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2 Novellierung der Wirtschaftlichkeitsprüfung Status quo GKV-Versorgungsstärkungsgesetz Wie lautet der gesetzliche Rahmen? Gesundheitspolitischer Dialog des Fördervereins für ärztliche Fortbildung in Rheinland-Pfalz Rechtsanwalt, Wirtschaftsjurist (Univ. Bayreuth)

3 Im Zentrum unserer Gesundheitspolitik stehen die Patientinnen und Patienten und die Qualität ihrer medizinischen Versorgung. KOALITIONSVERTRAG ZWISCHEN CDU, CSU UND SPD vom

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5 Koalitionsvertrag Pflege Prävention E-Health Innovation Qualität Delegation Krankenhaus Versorgungssicherheit Innovative Versorgungsformen Vergütung Nutzenbewertung Antikorruption 5

6 GKV-Versorgungsstärkungsgesetz 6

7 Patienten Ärzte Krankenhäuser Apotheken 7

8 GKV-VSG: Niedergelassene Ärzte Förderung unterversorgter Gebiete: Aufkauf von Praxissitzen Förderung der allgemein-medizinischen Weiterbildung Wirtschaftlichkeitsprüfungen: Abschaffung Richtgrößenprüfung auf Bundesebene / Regionalisierung Delegation ärztlicher Leistungen Anpassungen bei Abrechnungsprüfungen Förderung von Praxisnetzen Beschäftigung von Vertretern wird ausgeweitet Gründung fachgleicher MVZ Leistungsüberprüfung von Vertragsärzten hinsichtlich ihres Versorgungsauftrags mit Sanktionsrecht Förderung neuer Versorgungsformen 8

9 GKV-VSG: Wirtschaftlichkeitsprüfung Richtgrößenprüfung bleibt mit ihren festen Grenzen 15 % Beratung und 25 % Regress bis 2017 bestehen : Richtgrößenprüfung nicht mehr zwingend Regelprüfmethode Regelungskompetenz geht (eingeschränkt) auf die regionalen Prüfebenen über. ärztliche Leistungen: Zufälligkeitsprüfung von mindestens 2 % aller Vertragsärzte bundesweit. 9

10 Hintergrund der Wirtschaftlichkeitsprüfung 10

11 Wirtschaftlichkeitsgebot 2 SGB V: Leistungen (1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ( 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. 11

12 Wirtschaftlichkeitsgebot 12 SGB V: Wirtschaftlichkeitsgebot (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. (2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag. (3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltenden Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat. 12

13 Wirtschaftlichkeitsgebot 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit (1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden. (2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken. 13

14 Wirtschaftlichkeitsgebot Bedeutet im Einzelnen: Ausreichend: Die Leistungen müssen dem Einzelfall angepasst sein, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Zweckmäßig: Entscheidend ist, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich ist. Notwendig: Die Leistung muss objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein. 14

15 Rechtliche Entwicklung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 1997 GKV-Neuordnungsgesetz: Einführung von Richtgrößen 2007 GKV-WSG: Max. 5% der Fachgruppe innerhalb von 2 Jahren 2011 AMNOG: Zusatznutzen als Praxisbesonderheit 2012 GKV-VStG: Beratung vor Regress 2015 GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) Wirtschaftlichkeitsprüfung wird regionalisiert KBV und GKV-Spitzenverband schließen Rahmenvereinbarung KV`en und Kassen beschließen Prüfvereinbarung, die zum in Kraft tritt Regelung zu Nachforderung wegen Unwirtschaftlichkeit Beratung vor Regress gilt nicht für Einzelfallprüfungen 15

16 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Praxis Mehr Last als effektives Steuerungsinstrument Regressrisiko trotz Abschwächung der finanziellen Sanktionen und seltenerer Festsetzung von Regressen als massive Bedrohung empfunden Hauptproblem: Wirtschaftlichkeitsprüfung basiert auf einer Vergleichbarkeit von Praxen in Bezug auf ihre Verordnungen. Diese Vergleichbarkeit besteht seit Einführung insbesondere der hausarztzentrierten Vollversorgungsverträge nicht mehr (Verordnungsdaten aus selektivvertraglichen Versorgungsstrukturen dürfen mit solchen des Kollektivvertrags nicht zusammengeführt werden). Koalitionsvertrag: Minderung der Regressgefahr Wir werden ( ) gesetzlich vorgeben, dass die heutigen Wirtschaftlichkeitsprüfungen ( ) durch regionale Vereinbarungen von Krankenkassen und kassenärztlicher Selbstverwaltung ersetzt werden. Unberechtigte Regressforderungen bei Retaxationen gegenüber Heilmittelerbringern wollen wir zudem unterbinden. 16

17 GKV-Versorgungsstärkungsgesetz Neu: Ab 2017 regionale Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner auf Landesebene : Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen wird ab dem 1. Januar 2017 anhand von Vereinbarungen geprüft, die von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen zu treffen sind. ( 106b Absatz 1 Satz 1 SGB V) Neu: Auf Bundesebene nur noch Rahmenvorgaben: Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren einheitliche Rahmenvorgaben für die Prüfungen nach Absatz 1. ( 106b Absatz 2 Satz 1 SGB V) 17

18 Keine Wirtschaftlichkeitsprüfung bei: Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf nach 32 Abs. 1a SGB V Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach 130a Abs. 8 SGB V beigetreten ist 130b Abs. 2 SGB V und 130c Abs. 4 SGB V bleiben unberührt 18

19 Neuregelungen im Einzelnen: Rahmenvorgaben auf Bundesebene: Mindeststandards für die ab 2017 durchzuführenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen; Gewährleistung einheitlicher Vorgehensweise. Am 1. Dezember 2015 in Kraft getreten, jetzt i.d.f. v Allgemeiner Teil: Gilt für sämtliche verordneten Leistungen Besonderer Teil: Drei ergänzenden Anlagen für die Prüfung verordneter Arzneimittel verordneter Heilmittel darüber hinausgehende ärztlich verordnete Leistungen Besondere Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln (Ablösung der Praxisbesonderheiten) 19

20 Neuregelungen im Einzelnen: Rahmenvorgaben auf Bundesebene: Einzelne Regelungsbereiche: Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln einschließlich Sprechstundenbedarf Heilmitteln, Hilfsmitteln Leistungen der medizinischen Rehabilitation Krankentransporten Krankenhausbehandlung Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen häuslicher Krankenpflege Soziotherapie Spezialisierter Ambulanter Palliativversorgung 20

21 Neuregelungen im Einzelnen: Rahmenvorgaben auf Bundesebene: Vorgaben für die regionalen Vereinbarungen zu statistischen Prüfungsmethoden Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen Voraussetzungen für die Festsetzung von Maßnahmen bei festgestellter Auffälligkeit Vorrang der individuellen Beratung bei statistischen Prüfungen vor der Festsetzung weiterer Maßnahmen bei erstmaliger Auffälligkeit 21

22 Beratung vor Regress? Maßnahmen erst, wenn individuelle Beratung erfolgt ist Maßnahme: insbesondere Festsetzung einer Nachforderung oder Kürzung nach erfolgter Beratung Gilt nicht für erstmalig zugelassene Vertragsärztinnen und Vertragsärzte in den ersten beiden Prüfzeiträumen nach der Zulassung; Allerdings haben sich die Vertragspartner auf regionaler Ebene auf geeignete Steuerungsinstrumente zu verständigen Individuelle Beratung bei erstmaliger Auffälligkeit (vgl. 106b Abs. 2 SGB V ivm. 5 RahmenV) Gilt für jeden Verordnungsbereich gesondert 22

23 Beratung vor Regress? Erstmalige Auffälligkeit bei statistischen Prüfungen: - Wenn weder eine individuelle Beratung erfolgt ist oder als erfolgt gilt - Und keine Nachforderung erfolgt ist - Erstmalig auch, wenn Beratung / Nachforderung länger als 5 Jahre nach formeller Bestandskraft der zuletzt festgesetzten Maßnahme zurückliegen Regionale Regelungen müssen Inhalt und Durchführung regeln Auch schriftlich möglich; Schriftliche Beratung gilt mit Zustellung der Dokumente als erfolgt Anerkennung von Praxisbesonderheiten in begründeten Fällen im Rahmen der Beratung möglich Frühestens mit Eintritt der Vollziehbarkeit des Prüfbescheides, spätestens 6 Monate nach Vollziehbarkeit 23

24 Neuregelungen im Einzelnen: Regionale Vereinbarungen: Festlegung von Nachforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise auf Grundlage der Vereinbarungen Die Vertragspartner auf Landesebene sind bei der Ausgestaltung der Prüfungen grundsätzlich frei Vereinbarungen enthalten Regelungen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen in allen Bereichen ärztlich verordneter Leistungen: Verordnungen im Rahmen von ambulanten oder belegärztlichen am Krankenhaus erbrachten Leistungen Leistungen im Rahmen des Entlassmanagements ambulant-spezialfachärztliche Versorgung durch Hochschulambulanzen.. 24

25 Regionale Vereinbarungen Wirkstoffvereinbarung in Bayern: Mehr Steuerung als Prüfung Ziel: Einhalten der Quoten an Generika und Leitsubstanzen: Facharztgruppenspezifische Zielquoten für 30 Wirkstoffgruppen Verhältnis der DDD entscheidend Erreicht die Ärzteschaft insgesamt die Ziele, gibt es für keine Praxis eine Wirkstoffprüfung. Trendmeldungen, in denen ihre Ist-Quoten mit den Zielquoten abgeglichen werden. 25

26 Übergangsregelung Nur Leistungen, die nach dem 01. Januar 2017 verordnet werden. Wird bis dahin keine Vereinbarung getroffen: Fortgeltung der bisherigen Regelungen 26

27 Fazit 27

28 Rechtsanwalt; Partner Wirtschaftsjurist (Univ. Bayreuth) Ehlers, Ehlers & Partner Rechtsanwaltsgesellschaft mbb Widenmayerstr München Tel.: Fax:

29 Bestellen Sie unsere vierteljährlich erscheinenden, aktuellen EEP-Nachrichten aus dem Medizinrecht beim Referenten oder unter Widenmayerstr. 29 D München Germany Telefon: +49(0) Telefax: +49(0) Meinekestr. 13 D Berlin Germany Telefon: +49(0) Telefax: +49(0) Mörsenbroicher Weg 200 D-4047 Düsseldorf Germany Telefon: +49(0)