Gesundheitsversorgung von Asylsuchenden

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1 Gesundheitsversorgung von Asylsuchenden Kontinuität jenseits der Maßnahmen der Erstuntersuchung nach 62 AsylVfG Stefan Nöst Dr. Kayvan Bozorgmehr Universitätsklinikum Heidelberg Abt. Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Armut und Gesundheit, Berlin

2 Hintergrund Gesundheitszustand, Bedarfe, Inanspruchnahme Einreise einer hohen Zahl von geflüchteten Menschen mit Versorgungsbedarf! Über Versorgungsbedarf, Gesundheitszustand und Inanspruchnahme gesundheitlicher Versorgung ist wenig bekannt: Spezifische Versorgungsbedarfe Infektionserkrankungen Risiko erhöht, v.a. impfpräventable Erkrankungen + Schmierinfektionen durch Sammelunterbringung Kuehne A & Gilsdorf A. Ausbrüche von Infektionskrankheiten in Gemeinschaftsunterkünften für Asylsuchende in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt (Published online: 12 April 2016) Posttraumatischen Belastungsstörungen und Depressionen Primärmedizinische Versorgungsbedarfe Nichtrepräsentative Fallstudien zu Bedarfen und Inanspruchnahme: Behandlungen sind im Wesentlichen primärmedizinscher Art

3 Hintergrund Hoher Versorgungsbedarf ABER: ungünstiges Versorgungsmuster (1) wenig Primärversorgung (Inanspruchnahme Hausarzt) (2) ungedeckte Bedarfe (Verzicht auf Arztbesuch) (3) viel tertiäre Versorgung (Hospitalisierung) Schneider C, Joos S, Bozorgmehr K: Disparities in health and access to health care between asylum seekers and residents in Germany: a population based cross sectional feasibility study. BMJ Open, v.5(11); 2015 Analyse der Re Aktion und Leistungsfähigkeit des Versorgungssystems Fokus: Qualität gesundheitliche Versorgung 3

4 Überblick Säulen der medizinischen Versorgung Versorgungsprobleme Qualität und Kontinuität 4

5 Säulen der medizinischen Versorgung 5

6 Säulen der medizinischen Versorgung Erstaufnahmeeinrichtung Behelfseinrichtung Gemeinschaftsunterkunft Dezentrale Unterbringung Gesundheits untersuchung 62 AsylG Vorscreening Individualmedizinische Behandlung Individualmedizinische Behandlung Bevölkerungsmedizin (z.b. Prävention, Impfprogramme, IfSG) SONDERVERSORGUNG REGELVERSORGUNG Sicherstellungsauftrag und Kostenträger Unterste Aufnahmebehörde Landesaufnahmebehörden Sozialbehörde Gesetzliche Grundlage Medizinische Versorgung: 4,6 AsylbLG 2 AsylbLG (SGB XII) Vereinfachte, eigene Darstellung. 15 Monate 6

7 Gesetzliche Grundlage Medizinische Versorgung: 4, 6 AsylbLG Eingeschränkte Leistungen Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände Behandlung, wenn zur Sicherung der Gesundheit unerlässlich( 6 AsylbLG) Zahnersatz eingeschränkt: unaufschiebbar Uneingeschränkte Leistungen Schutzimpfungen und Vorsorgeuntersuchungen Versorgung Schwangere/Wöchnerinnen, inkl. Hebammenhilfe Die Gesundheitsversorgung von Asylsuchenden ist gesetz(t)! 7

8 Zugangsbarrieren Formale Zugangsbarrieren Leistungseinschränkung ( de jure ) Informelle/kontextuelle Zugangsbarrieren Sprachbarrieren Gesundheitssystemkompetenz (Systeminformation) Kulturelle Herausforderungen (Somatisierungstendenzen) Fehlende Verfügbarkeit eines (niedrigschwelligen) Versorgungsangebotes zur individuellen Behandlung, v.a. spezifische Bedarfe Ist die Qualität der Versorgung gesetz(t)? 8

9 Studie zur Versorgungssituation von Asylsuchenden (2015) (Gefördert durch die BZgA) Bundesweite Befragung der Gesundheitsämter zur Versorgungssituation entlang des Kontinuums Erstaufnahme-Folgeunterbringung Mixed-Method Studiendesign Entwicklungsphase Erhebungsphase Auswertungsphase Experten-Interviews (N=8) Fragebogenentwicklung Leitfadenentwicklung Pretest Schriftliche Befragung Fragebogen; N=123/389 (31,6%) Qualitative Befragung Telefoninterviews; N=29 Deskriptiv Inhaltsanalyse Framework-Analyse Berichterstellung Bozorgmehr K, Noest S, Thaiss HM, Razum O: Die Versorgungssituation von Asylsuchenden: eine bundesweite Mixedmethods Befragung von Gesundheitsämtern. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz (2016, Published Online: 12.April 2016). 9

10 Versorgungsprobleme 10

11 Ärztliche Maßnahmen/Screening Gesundheitsuntersuchung ( 62 AsylVfG) Unterschiedliche Landesregelungen zu 62 AsylVfG vielerorts im Fluss Hohe Heterogenität zwischen aber auch innerhalb Bundesländern Primärpräventive medizinische Maßnahmen (Impfungen) in Erstaufnahmeeinrichtungen nicht flächendeckend Divergente Einschätzung des Nutzens/der Konsequenz von Screening Maßnahmen An einigen Stellen gut gelöst: Lokale Standards 11

12 Ärztliche Maßnahmen/Screening Gesundheitsuntersuchung ( 62 AsylVfG) Wir sind [bei Screening-Maßnahmen] auf einer ganz anderen Ebene [als bei individual-medizinischen]: Es ist ein Unterschied ob ich eine Individualversorgung durch einen Arzt habe, der sich nur um diesen Patienten im Sinne des vertrauensvollen Arzt Patienten Verhältnisses beschäftigt, oder ob sie den öffentlichen Gesundheitsdienst mit seiner Funktion haben und der Fragestellung Geht es hier darum Menschen zu schützen, und zwar nicht den individuellen, sondern die Umgebung? und all das ist im Moment nicht sauber geregelt. diffuse Grenzen zwischen Individualmedizin und Bevölkerungsmedizin 12

13 Kommunikation Bedarf: Sprachmittlung Kommunikationsprobleme aufgrund Sprachbarriere sehr häufig Große Heterogenität bei der Sprachmittlung ( bunte Palette ) Am häufigsten: Laien Dolmetscher (inkl. Kinder, Sicherheitspersonal) Selten: Professionelle Dolmetscher Größter Bedarf an Sprachmittlung bei komplexen, individual medizinischen Sachverhalten psychotherapeutische Versorgung Informationen zum Gesundheitssystem (Systemkompetenz) Regelversorgung 13

14 Kommunikation Bedarf: Sprachmittlung Also da kommen oft sehr viel Fehlinformationen an: Angenommen es ist ein medizinischer Notfall in einer der Einrichtungen, der zuständige Betreuer von der Einrichtung ruft in der Notaufnahme des Krankenhauses an. Es geht über englisch, arabisch, hin und her. Und dann haben wir schon oft den Fall, dass es dann zu einer Panik kommt: die erste Diagnose ist Ebola die zweite ist TBC die dritte ist noch schrecklicher und am Ende ist es nur Verstopfung. Das ist eben sehr alltäglich, das ist unser Problem. 14

15 Informationsweitergabe Notwendigkeit von Unterstützungsmaßnahmen für Fachkräfte in der Flüchtlingsversorgung N= Gesundheitsämter 15

16 Informationsweitergabe sektorenübergreifend Größte Herausforderung: intersektorale Informationsweitergabe im hyper fragmentierten System Kaum standardisierte Kommunikationspfade (Ausnahme IfSG) Viele lokale Aktivitäten: Wunsch und ad hoc Suche nach Standards, Lösungen, Ansätzen Digitale Informationsmedien werden kaum henutzt Spannungsfelder: (Nicht ) Datenschutzkonforme Weitergabe Lösung: Patientenmappe zum Verbleib bei Flüchtlingen 16

17 Problemfelder Ärztliche Maßnahme (Heterogenität) Kommunikation & Sprachmittlung Informationsweitergabe & Dokumentation Brüche in der Kontinuität der Versorgung 17

18 Verbesserungsmaßnahmen Gesundheitsversorgung von Asylsuchenden Starke primärmedizinische Ausrichtung des Systems Frühe Anbindung an Regelversorgung Versorgungsmodelle für Spezifische Bedarfe: Aufsuchende Strategien und sozialräumliche Planung von Versorgungsmaßnahmen Sicherung von Kontinuität und Effektivität Maßnahmen zur Qualitätssicherung Qualitätskonzept (Qualitätsdimensionen) Assessment (Indikatoren) Monitoring Entscheidung & Verbesserung 18

19 Qualität und Kontinuität 19

20 Notwendigkeit einer Qualitätssicherung ist internationaler Konsens Appropriate Measures should be taken to promote continuity and quality of care for migrants, and equal quality standards of care defined, delivered and monitored. WHO, Regional Office for Europe (2015): Stepping up action on refugee and migrant health. Towrds a WHO European framework for collaborative action. Outcome document of the High level Meeting on Refugee an Migrant Health November Rome, Italy Qualität ist aber nicht gesetz(t)! 20

21 Canada`s health indidcators framework Arah, O. A., & Westert, G. P. (2005). Correlates of health and healthcare performance: applying the Canadian health indicators framework at the provincial-territorial level. BMC health services research, 5(1), 1. Adapted from: Canadian Insttitute for Health Information. Health Indicators Ontario 21

22 Qualitätsdimensionen Gesundheitliche Versorgung von Asylsuchenden Effektivität (Strukturen, Prozesse, Ergebnis) Kompetenz Rechtzeitigkeit Nachfrage Versorgungsbedarf Inanspruchnahme Ergebnis Zugang (Kontext) Zugang (Formal) Versorgungsprozess Kontinuität 22

23 Beispiel Schwangerschaft Kontinuität In den Erstaufnahmeeinrichtungen sind annähernd alle Schwangeren betreut... in dem Augenblick wo sie raus sind aus den Erstaufnahmeeinrichtungen, im Bereich der Gemeinschaftsunterkünfte, und damit im System der Regelversorgung mit allen Schwangeren konkurrieren, [dann] wird die Versorgung deutlich schlechter. 23

24 Vorsorge Beispiel: Schwangerschaft Qualitätsindikatoren Aufsuchendes Versorgungsangebot durch Hebamme in der Erstaufnahmeeinrichtung (Rechtzeitigkeit) Vorhandensein professionelle Sprachmittlung (Zugang Struktur) Inanspruchnahme professioneller Sprachmittlung erste Vorsorgeuntersuchung (Zugang Prozess) Patientenerfahrungen: Information, Aufklärung, unmet medical needs Entbindung Entbindung in einer Geburtsklinik (Anteil innerhalb der Subgruppe) APGAR Score Kind (Anteil Subgruppe zu allen Kindern) Verweildauer (Anteil Subgruppe zu allen Entbindungen auf Ebene der Einrichtung, Region, Bund) Kontinuität: Vorhandensein und Vollständigkeit Mutterpass (Ergebnis und Prozess) 24

25 Ausblick Hyperfragmentierung (sektorenübergreifende Versorgung hoch 2 ) Crossing the quality chasm (1) Weiterentwicklung eines Konzepts zur Qualität Medizinscher Versorgung von Asylsuchenden idealerweise in enger Abstimmung mit einem Konzept zur Qualitätsentwicklung und -sicherung der Gesundheitsförderung und Prävention. Fokus: Erstaufnahme und Übergang in die Regelversorgung Daten für Taten (1) Datenbasis zur Qualitätssicherung medizinischer Versorgung bei Asylsuchenden Razum O, Bunte A, Gilsdorf A, Ziese T; Bozorgmehr K: Gesundheitsversorgung von Geflüchteten: Zu gesicherten Daten kommen. Deutsches Ärzteblatt 113 (4),

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