Affektverläufe in einer internetbasierten Schreibtherapie für ältere Kriegstraumatisierte
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- Lilli Gehrig
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1 Z Gerontol Geriat 2014 DOI /s Springer-Verlag 2014 M. Böttche 1, 2 H. Berth 3 C. Knaevelsrud 1, 2 P. Kuwert 4 1 Klinische Psychologie und Psychotherapie, Freie Universität Berlin 2 Behandlungszentrum für Folteropfer Berlin e. V. 3 Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden 4 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Greifswald, HELIOS Hanseklinikum Stralsund Affektverläufe in einer internetbasierten Schreibtherapie für ältere Kriegstraumatisierte Ein inhaltsanalytischer Ansatz Mittlerweile kann epidemiologisch als gesichert gelten, dass die ältere Bevölkerung in den beteiligten Ländern des Zweiten Weltkrieges unter einer erhöhten Prävalenz von posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) leidet [6, 19]. Eine repräsentative Studie in Deutschland ergab für die über 65-Jährigen eine Prävalenz klinisch relevanter posttraumatischer Symptomatik (unter Einschluss subsyndromaler PTBS) von 7% [25]. Den überwiegend im letzten Jahrzehnt erstellten zahlreichen epidemiologischen Publikationen steht bislang ein Mangel an evaluierten Therapieansätzen gegenüber [18]. Die Methode der Schreibtherapie, erstmalig etabliert durch die niederländische Arbeitsgruppe um Lange et al. [21], hat sich als wirksamer therapeutischer Ansatz zur Behandlung der PTBS erwiesen [33]. Die Schreibtherapie zur Behandlung von PTBS umfasst inhaltlich mehrere bereits als wirksam ausgewiesene therapeutische Komponenten aus der konventionellen Sprechzimmertherapie [15]. Hierbei stellen F die Konfrontation mit dem Trauma (Exposition) und F die kognitive Umstrukturierung Kernelemente in den bestehenden schreibtherapeutischen Ansätzen dar, die oftmals durch weitere Therapiekomponenten ergänzt werden (z. B. Lebensrückblick). Während der Exposition konfrontiert sich der Patient in sensu mit dem traumatischen Erlebnis. Ziel ist die Verminderung des Angst- und Bedrohungserlebens (Habituation). Dies geschieht durch die wiederholte detaillierte Auseinandersetzung mit dem Trauma in schriftlicher Form, d. h. das Trauma wird mit allen sensorischen Details und körperlichen sowie emotionalen Reaktionen niedergeschrieben. Das kognitive Umstrukturieren als weiteres Kernelement der Schreibtherapie bei PTBS hat das Ziel, traumaassoziierte dysfunktionale Gedanken und Gefühle zu identifizieren und dahingehend zu verändern, das Trauma und seine Folgen neu bewerten bzw. persistierende Gedanken durch funktionale ersetzen zu können [7]. Der schreibtherapeutische Ansatz wird in den aktuellen AWMF-Leitlinien als neue Methode wirksamer Therapieverfahren ausgewiesen [8] und stellt durch die Integration bereits wirksamer Therapiekomponenten [29] sowie durch die Möglichkeit der internetbasierten Kommunikation eine vielversprechende effektive therapeutische Intervention dar. Das bisherige Forschungsinteresse setzte den Fokus auf den globalen Wirksamkeitsnachweis der Schreibtherapie, der in einer ersten Metaanalyse aufgezeigt werden konnte [33]. Dieser Nachweis macht es nun möglich, den Fokus zu erweitern, indem einzelne Therapiekomponenten sowie deren schriftliche Umsetzung auf der Wortebene betrachtet werden. Ausgehend davon, dass sich Psychotherapie in erster Linie auf die verbale Kommunikation, d. h. auf Sprache, stützt, ist deren Betrachtung und Analyse wichtiger Bestandteil für die Abbildung des therapeutischen Prozesses. Eine Ebene der Analyse von Therapiekomponenten ist die formale und inhaltliche Betrachtung der Sitzungen, die in der Schreibtherapie in schriftlicher Form als Therapietexte vorliegen und somit im Vergleich zu Face-to-face-Ansätzen deutlich unkomplizierter im Hinblick auf narrative Eigenschaften analysiert werden können. So ermöglicht die Methodik der quantitativen Inhaltsanalyse Aussagen über verwendete Wortgruppen (z. B. angstbesetzte Wörter) sowie deren quantitative Veränderungen über verschiedene Texte hinweg zu erhalten. Das Erfassen und Analysieren der Sprache bzw. der Wortwahl (v. a. emotionaler Wörter) durch die Inhaltsanalyse gestattet die Darstellung des therapeutischen Prozesses auf Wortebene. Diese Darstellung ist sowohl im wissenschaftlichen als auch im praktisch-therapeutischen Kontext interessant, da die Häufigkeit der Verwendung bestimmter Wörter (z. B. negative Emotionswörter) Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie
2 die Operationalisierung therapeutischer Komponenten ermöglichen kann. Die Blütezeit inhaltsanalytischer, psychotherapeutischer und psychosomatischer Forschung waren die 1980er Jahre [1]. Trotz stetiger Weiterentwicklung der Computertechnik und der Digitalisierung entsprechender Verfahren, wie das Regressive Imagery Dictionary [10] oder das Gottschalk-Gleser-Verfahren [3], sind Inhaltsanalysen heute eher selten eingesetzte Techniken. Vor dem Hintergrund von zunehmend digital vorliegendem Textmaterial, etwa den Transkripten aus Therapien, ist zu erwarten, dass diese Primärdaten zukünftig wieder stärker im Fokus inhaltsanalytischer Forschung stehen werden. Neuere Arbeiten zeigen ein entsprechendes Potenzial [2, 34]. Die vorliegende Arbeit zeigt auf, dass sich Unterschiede in therapeutischen Komponenten auf der Wortebene widerspiegeln. Die Autoren gehen dabei von der Hypothese aus, dass Texte, in denen explizit das Trauma beschrieben wird (Traumakonfrontation), eine höhere affektive Dichte hinsichtlich negativer Emotionswörter aufweisen, d. h., negative Emotionswörter werden häufiger verwendet. Ebenso gehen die Autoren davon aus, dass in Texten zum Perspektivwechsel (kognitives Umstrukturieren) sowohl eine Häufung negativer als auch positiver Emotionswörter auftritt. Methoden Behandlung Die integrative Testimonial-Therapie(ITT) [16, 17] ist eine internetgestützte kognitivbehaviorale Schreibtherapie zur Behandlung von PTBS bei ehemaligen Kriegskindern des Zweiten Weltkrieges, die im hohen Alter an den Folgen der Kriegstraumatisierung in Kindheit bzw. Jugend leiden. Die ITT kombiniert wirksame Komponenten der PTBS-Behandlung (Traumakonfrontation, kognitive Umstrukturierung) mit dem gerontopsychotherapeutischen Ansatz der Biographiearbeit. Dabei ist das Konzept strukturell angelehnt an das Internettherapiekonzept von Interapy [20]. Darüber hinaus werden Ansätze der Lebensrückblickverfahren [24] 2 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2014 und der narrativen Expositionstherapie [30] integriert. Die Behandlung, welche sich über einen Zeitraum von 6 Wochen erstreckt und im Rahmen derer Patienten insgesamt 11 Texte schreiben, setzt sich aus folgenden drei Therapiekomponenten zusammen. Biographische Rekonstruktion. Die ressourcen-orientierte biographische Rekonstruktion der Lebensgeschichte bildet mit 7 Texten die Grundlage der Behandlung, in der die Lebensgeschichte chronologisch von der Geburt bis zum Hier und Jetzt niedergeschrieben wird. Somit soll die Möglichkeit eröffnet werden, das Trauma in die Biographie einzuordnen, um den emotionalen Fokus auf das Trauma zu reduzieren sowie vergangene und derzeitige Ressourcen mit dem Ergebnis eines kohärenten Lebensrückblickes herauszuarbeiten. Konfrontation mit dem Trauma. Bevor die Lebensphase in der das Trauma erlebt wurde, niedergeschrieben wird, liegt der Fokus in 2 Texten spezifisch auf dem traumatischen Ereignis. Dabei sollen mit dem Ziel der Habituation detailliert alle sensorischen, kognitiven und emotionalen Reaktionen in der damaligen Situation beschrieben werden. Kognitive Umstrukturierung. In den abschließenden 2 Texten verfassen die Patienten als das damalige Kind zum Zeitpunkt der Traumatisierung einen unterstützenden Brief an sich selbst. Diese Neubewertung soll den persistierenden dysfunktionalen Kognitionen als Folge negativer Überzeugungen des Traumas Rechnung tragen und infrage stellen. Jede der 11 Sitzungen, die jeweils vorher terminlich vereinbart werden, dauert 45 Minuten. Dabei erhalten die Patienten auf ihre Texte innerhalb von 24 Stunden eine Rückmeldung vom Therapeuten sowie Instruktionen für die folgende Schreibsitzung. Die Rückmeldungen basieren auf dem ITT-Behandlungsmanual, welches individuell angepasst wird. Dabei sind wichtige Bestandteile der Rückmeldung: F die Anerkennung der expliziten Entscheidung, sich mit diesem belastenden Thema therapeutisch auseinanderzusetzen, F die Anerkennung des persönlichen Leids, F das bewusste Aufzeigen positiver Lebenserfahrungen. Der schriftliche Kontakt mit dem Therapeuten findet ausschließlich internetbasiert statt, wobei der Patient die Therapie vollständig von zu Hause realisiert. Ein telefonischer oder Face-to-face-Kontakt ist nicht vorgesehen. Ausnahmen, in denen ein telefonischer Kontakt während der Therapie hergestellt wird, sind besondere Vorkommnisse, z. B. der Patient meldet sich nicht mehr, hat große Schwierigkeiten beim Verständnis der Schreibaufgaben oder befindet sich in einer Krise. Über diese Möglichkeit wird der Patient bereits zum Anfang der Therapie informiert. In der Praxis nehmen Patienten diese Kontaktmöglichkeit sehr selten in Anspruch. Ziel der ITT ist die Einordnung der traumatischen Erinnerungen aus der Kindheit und Jugend in das autobiographische Gedächtnis, sodass eine Modifizierung der problematischen Interpretationen und Bewertungen dieser Erfahrungen bzw. ihrer Konsequenzen möglich ist. Stichprobe Die Patienten für die ITT wurden über unterschiedliche Kanäle rekrutiert (z. B. Flyer in Arztpraxen, Beiträge im Radio und im Fernsehen sowie in Printmedien, in Internetportalen und durch die eigene Website). Ausgewertet werden die Daten von n=51 Teilnehmern mit vollständig durchlaufener ITT, die in einem Zeitraum von Juni 2008 bis Juni 2010 erhoben wurden. Von den Teilnehmenden waren 32 (62,7%) weiblich. Die Teilnehmer waren zwischen 65 und 85 Jahren alt (MW =71,2 Jahre, SD =4,86). Von den Teilnehmern waren F 34 (66,7%) verheiratet, F 10 (19,6%) geschieden, F 4 (7,8%) verwitwet und F 3 (5,9%) ledig. Hinsichtlich des Bildungsniveaus hatten von den Teilnehmern
3 Zusammenfassung Abstract F 21 (42,0%) Abitur, F 10 (20,0%) einen Hauptschulabschluss, F 9 (18,0%) einen Realschulabschluss und F 10 (20,0%) keinen bzw. einen anderen Schulabschluss. Die Symptomschwere der PTBS weist auf eine Belastung im moderaten bis schweren Bereich hin (MW =21,72; SD =8,18; Score für moderat/schwere PTBS: 21 35). Diese wurde anhand der Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) [9] vor Beginn der Therapie mithilfe eines internetbasierten Assessments erhoben. Die PDS ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen bestehend aus 17 Items (Range: 0 51), deren Inhalt den DSM-IV-Kriterien für die PTBS entspricht. Als belastendstes Erlebnis gaben von den Teilnehmern F 17 (n=17, 33,3%) die Flucht, F 13 (25,5%) das Miterleben von Bombardierungen, F 10 (19,6%) die Nähe zu bewaffneten Kampfhandlungen, F 9 (17,7%) das Miterleben von Kriegsgräueln und F 2 (3,9%) die erlebte Vergewaltigung an. Inhaltsanalytische Auswertung Die Texte der Patienten aus den 11 Therapiesitzungen wurden, soweit erforderlich, rechtschreibkorrigiert und mit dem Computerprogramm CoAn für Windows [31] unter Verwendung des Affektiven Diktionärs Ulm (ADU) inhaltsanalytisch ausgewertet. Das Affektive Diktionär Ulm [12, 13, 14] basiert auf der Emotionstheorie von Dahl [5]. Es wurde an Transkripten von Psychotherapiesitzungen der Ulmer Textbank [27] entwickelt. Die in den Transkripten enthaltenen affektiv besetzten Worte wurden identifiziert und im ADU zusammengefasst. Es handelt sich somit um ein Kategoriensystem für computergestützte Inhaltsanalysen mit Einträgen (etwa 1900 Grundformen plus grammatikalische Ableitungen), das sog. Gefühlswörter enthält. Das ADU beschränkt sich auf Adjektive und Substantive, da Verben zu sehr kontextabhängig sind [14]. Das Z Gerontol Geriat 2014 [jvn]:[afp] [alp] Springer-Verlag 2014 DOI /s M. Böttche H. Berth C. Knaevelsrud P. Kuwert Affektverläufe in einer internetbasierten Schreibtherapie für ältere Kriegstraumatisierte. Ein inhaltsanalytischer Ansatz Zusammenfassung Hintergrund. Der Wirksamkeitsnachweis des therapeutischen Ansatzes der Schreibtherapie zur Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) erweitert den Fokus und ermöglicht die Betrachtung einzelner Therapiekomponenten sowie die schriftliche Umsetzung dieser auf der Wortebene. Bisherige Inhaltsanalysen zeigten, dass diese Primärdatenauswertungen wertvolle neue Erkenntnisse ergaben, die Einblicke in das Therapiegeschehen über das Niveau von Fragebogendaten hinaus ermöglichen. Methoden. Es wurden Therapietexte von 51 Patienten unter Verwendung des Affektiven Diktionärs Ulm (ADU) inhaltsanalytisch ausgewertet. Ziel dieser Arbeit ist es, Unterschiede in therapeutischen Komponenten auf der Wortebene aufzuzeigen. Ergebnisse. Es konnten Unterschiede in der Häufigkeit der Verwendung von Affekten zwischen den Therapiekomponenten festgestellt werden. In Texten zur Traumaexposition wurde eine signifikant erhöhte Verwendung belastender Wortkategorien (Furcht, Depression und Ängstlichkeit) im Vergleich zu Texten der biographischen Rekonstruktion ausgemacht. Innerhalb der Texte zur kognitiven Umstrukturierung findet sich im Vergleich zur biographischen Rekonstruktion und zur Traumaexposition die höchste affektive Dichte bezogen auf negative (Depression, Ängstlichkeit und Furcht) sowie positive (Liebe, Zufriedenheit, Freude) Affekte. Patientenmerkmale (Geschlecht, Bildung, Alter, Partnerschaft) hatten keinen Einfluss auf die Ausprägung der affektiven Dichte. Schlussfolgerungen. Die quantitative Inhaltsanalyse scheint ein vielversprechender Ansatz zu sein, Komponenten der Schreibtherapie auf der affektiven Vokabularebene aufzeigen und unterscheiden zu können. Der vorgestellte Ansatz zeigt eine mögliche Erweiterung aktueller Praxis- und Forschungsanliegen auf. Schlüsselwörter Psychotherapie Trauma Posttraumatische Belastungsstörung Affektive Dichte Affektives Diktionär Ulm Courses of affects in an internet-based writing therapy for elderly war trauma survivors. A content analytic approach Abstract Background. The proven efficacy of the therapeutic approach of writing therapy for the treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD) allows a broadening focus and an examination of therapeutic components as well as the written realisation of these on the word level. Prior content analyses showed that these primary data analyses provided valuable new findings allowing insights into the therapeutic process in addition to questionnaires. Methods. Therapeutic texts from 51 patients were analysed using content analysis (Affective Dictionary Ulm). The aim of this work is to show differences in therapeutic components on a textual basis. Results. There were differences in the frequency of use of emotions in the therapeutic components. In texts of trauma exposure, a significant increase of use of stressful word categories (fear, depression, and anxiousness) has been identified compared to biographical reconstruction texts. In texts of cognitive restructuring, the highest affective density is found in comparison to biographic reconstruction but also compared to trauma exposure, based on negative (depression, anxiousness, and fear) and positive (love, satisfaction, pleasure) affects equally. Patient characteristics (gender, education, age, partnership) had no influence on the expression of the affective density. Conclusion. Quantitative content analysis seems to be a promising approach in identifying and distinguishing components of writing therapy on the affective vocabulary level. The presented approach represents a possible extension of current practice and research. Keywords Psychotherapy Trauma Distress disorders, post-traumatic Affective value Affective Dictionary Ulm Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie
4 Tab. 1 Vergleich der Affektausprägung in den 3 Therapiephasen (Varianzanalyse mit Messwiederholung n=47) Werte für die affektive Dichte (Gesamtwert des ADU) für die Texte zum Trauma (2+3) sowie zum kognitiven Umstrukturieren (10+11) wurden für jeden Patienten addiert und durch die Zahl 2 dividiert, sodass sich jeweils ein Affektivitäts-Score für diese beiden Therapiephasen ergab. Für die Mehrzahl der ADU-Skalen sowie für die Gesamtwerte für Objekt- und Selbstemotionen bzw. die affektive Dichte zeigt sich ein ähnliches Verlaufsmuster (. Tab. 1). Die Emotionalität ist in den Schreibsitzungen zum kognitiven Umstrukturieren am höchsten ausgeprägt und zeigt sich in einer signifikant höhe- A)Traumakonfrontation (2+3) MW (SD) B) Biographische Rekonstruktion (1, 4 9) MW (SD) C) Kognitive Umstrukturierung (10+11) MW (SD) F-Wert p-wert Eta 2 Vergleich Haupteffekte-Bonferroni Df (Hypothese/Fehler) = (2/45) AC =0,000 2,08 (2,30) 2,23 (0,98) 3,08 (2,05) 5,428 0,024 0,106 AB =1,000 AC =0,073 BC =0,072 1,23 (1,38) 1,30 (0,84) 2,05 (2,12) 5,330 0,026 0,104 AB =1,000 AC =0,077 BC =0,052 AC =0,000 Zorn 1,47 (1,72) 1,13 (0,69) 1,55 (1,71) 0,048 0,827 0,001 AB =0,520 AC =1,000 BC =2,89 Furcht 3,78 (3,17) 2,50 (1,35) 3,86 (3,40) 0,030 0,864 0,001 AB =0,007 A > B Depression 7,30 (4,09) 5,47 (2,61) 7,47 (4,05) 0,062 0,805 0,001 AB =0,015 A > B 6,27 (3,44) 3,33 (1,71) 5,75 (4,72) 0,405 0,528 0,009 AB =0,000 A > B AC =1,000 BC =0,026 AC =1,000 BC =0,002 AC =1,000 BC =0,001 0,27 (0,52) 0,12 (0,22) 0,21 (0,57) 0,234 0,631 0,005 AB =0,246 AC =1,000 BC =1,000 Stolz 0,46 (0,67) 1,32 (0,99) 1,77 (1,39) 38,881 0,000 0,458 AB =0,000 A < B AC =0,000 BC =0,142 Scham 0,61 (0,78) 0,72 (0,72) 1,27 (1,52) 8,229 0,006 0,152 AB =1,000 AC =0,019 BC =0,096 Schuld 0,23 (0,72) 0,28 (0,34) 0,55 (0,99) 3,873 0,055 0,078 AB =1,000 AC =0,165 BC =0,169 Liebe 2,37 (2,40) 3,19 (1,69) 7,86 (5,79) 56,678 0,000 0,552 AB =0,015 A < B Begeisterung Zufriedenheit Freude 2,32 (1,66) 3,91 (1,99) 5,80 (3,41) 45,013 0,000 0,495 AB =0,000 A < B Ängstlichkeit Erleichterung Gesamt: affektive Dichte Selbstemotion Objektemotion 28,39 (10,71) 25,49 (8,99) 41,21 (13,98) 18,69 (7,60) 16,44 (6,39) 24,85 (10,25) 43,468 0,000 0,486 AB =0,137 AC =0,000 17,116 0,000 0,271 AB =0,207 AC =0,000 9,70 (5,30) 9,05 (3,45) 16,35 (7,78) 29,085 0,000 0,387 AB =0,896 AC =0,000 ADU gliedert sich in 12 Kategorien (Liebe, Begeisterung, Zufriedenheit, Freude, Zorn, Furcht, Depression, Ängstlichkeit, Erleichterung, Stolz, Scham und Schuld). Die Werte der einzelnen Kategorien können zu Scores für Objekt- bzw. Selbstemotionen und zu einem Gesamtwert für die affektive Dichte (Summe aller Kategorien) zusammengefasst werden. Mit dem ADU entstanden einige Untersuchungen im Rahmen der Psychotherapieforschung [4, 11, 22, 23, 26]. Es gibt jedoch nur wenige Studien zu Validität oder Reliabilität dieser Methode [28]. Das ADU untersucht jeden Text auf das Vorkommen der definierten Worte und summiert die Anzahl der Treffer pro Kategorie. Diese Summe wird durch die jeweilige Textlänge dividiert, um eine Vergleichbarkeit zu gewährleisten. Die Werte werden zur besseren Handbarkeit mit 1000 multipliziert. Höhere Werte stehen für höhere Emotionalität, wobei hier keine Cut-Offs vorliegen. Die Auswertung und Interpretation der Werte sind durch statistische Vergleiche zu realisieren. In der vorliegenden Arbeit bilden die Texte 2 und 3 jeweils die Texte zur Traumakonfrontation, die Texte 10 und 11 die Texte zur kognitiven Umstrukturierung. Alle weiteren Texte bilden die biographische Rekonstruktion. Ergebnisse Formale Analyse Die Texte der Therapiesitzungen umfassen insgesamt Worte (> Zeichen). Dies entspricht mehr als 900 DIN A4-Seiten. Die einzelnen Texte wiesen eine Länge zwischen 72 und 4298 Worten auf (MW =864,27, SD =609,59). Darstellung der Therapiekomponenten 4 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2014
5 9 8 Affektverläufe (MW) Liebe Depression Ängstlichkeit Abb. 1 9 Affektverläufe (MW) in der integrativen Testimonal-Therapie (Texte 1-11) ren Verwendung von affektiv besetzten Worten im Vergleich zu Texten der biographischen Rekonstruktion. Dies betrifft sowohl negativ konnotierte Emotionen wie Depression, Ängstlichkeit und Furcht, als auch positive Emotionen wie Liebe und Freude (. Tab. 1). Die Texte zur Traumakonfrontation zeigen, dass im Vergleich zu Texten der biographischen Rekonstruktion signifikant häufiger Affekte aus den Kategorien Furcht, Depression und Ängstlichkeit verwendet werden. Positiv konnotierte Emotionswörter (Liebe und Freude) fanden in der Traumakonfrontation im Vergleich zur biographischen Rekonstruktion hingegen signifikant weniger Verwendung (. Tab. 1). Der Vergleich der affektiven Dichte zwischen Traumakonfrontation und kognitiver Umstrukturierung zeigt, dass sich beide nur hinsichtlich positiver Emotionen (Liebe, Freude) signifikant unterscheiden, jedoch kein signifikanter Unterschied hinsichtlich negativer Emotionen auszuweisen ist (. Tab. 1). Exemplarisch sind die Mittelwerte für die Skalen Depression, Ängstlichkeit und Liebe, die sich am deutlichsten zwischen den drei Therapiekomponenten unterscheiden, in. Abb. 1 dargestellt. Es zeigt sich ein signifikanter Unterschied in den dargestellten Affekten zwischen den Traumatexten bzw. der kognitiven Umstrukturierung und der biographischen Rekonstruktion (. Tab. 1). Vergleich Patientenmerkmale hinsichtlich der affektiven Dichte Innerhalb der Therapiekomponenten zeigte sich in Bezug auf die affektive Dichte (. Tab. 2, Varianzanalyse) kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Geschlecht, Bildung, Alter oder Partnerschaft, d. h. die Patientenmerkmale haben keinen Einfluss auf die Ausprägung der affektiven Dichte in den beiden Therapiephasen. In der Gesamtgruppe erweist sich die affektive Dichte in den Texten zum kognitiven Umstrukturieren als signifikant ausgeprägter, verglichen mit den Texten zum Trauma (t [df=100] = 5,076, p<0,001). Dies zeigt sich auch innerhalb der Patientenmerkmale. Die affektive Dichte war bei allen Merkmalen signifikant höher in den Texten zum kognitiven Umstrukturieren (. Tab. 2, t-test: affektive Dichte Trauma vs. kognitiv Umstrukturieren in den Subgruppen). Diskussion Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse, dass die schreibtherapeutischen Techniken durch die quantitativ inhaltsanalytische Erfassung von Affektkategorien abgebildet werden können. In den Texten zur Traumaexposition kann eine signifikant erhöhte Verwendung belastender Wortkategorien ausgemacht werden. Das bedeutet, in den Texten zur Traumaexposition wurden im Vergleich zu Texten der biographischen Rekonstruktion signifikant vermehrt Wörter aus den Kategorien Furcht, Depression und Ängstlichkeit verwendet. Dies lässt den Rückschluss zu, dass die narrative Traumakonfrontation und damit assoziierte Reaktionen stattgefunden haben. In den Texten zur kognitiven Umstrukturierung findet sich im Vergleich zur biographischen Rekonstruktion, aber auch im Vergleich zur Traumaexposition die höchste affektive Dichte (gesamt). Hier zeigt sich, dass es eine vermehrte Verwendung sowohl negativer (Depression, Ängstlichkeit und Furcht) als auch positiver (Liebe, Zufriedenheit, Freude) Affekte im Vergleich zur biographischen Rekonstruktion gab. Die Texte zur kognitiven Umstrukturierung und zur Traumaexposition unterscheiden sich hingegen nicht signifikant hinsichtlich der Verwendung negativer Affekte. Dies widerspricht teilweise der Hypothese der Autoren, dass Traumakonfrontation eine höhere Dichte an negativen Affekten aufweist. Jedoch ist das Ziel der kognitiven Umstrukturierung innerhalb Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie
6 Tab. 2 Einflussfaktoren auf die Ausprägung der affektiven Dichte in Texten zur Exposition und kognitiven Umstrukturierung (Mittelwerte, Varianzanalyse, t-test) Affektive Dichte Trauma MW (SD) Männer (n=19) Frauen (n=32) 28,52 (12,08) 29,23 (10,01) Affektive Dichte Kognitive Umstrukturierung p-wert MW (SD) F(1)-Wert p-wert t-wert F(1)- Wert einer Traumatherapie, die Neubewertung des Traumas und seiner Folgen zu erreichen und eine funktionale Zukunftsperspektive zu ermöglichen. Dies beinhaltet die Verwendung emotionaler Wörter in positiver und negativer Ausprägung, da die bestehenden belastenden trauma-assoziierten Gedanken und Gefühle durch eine veränderte Sichtweise mit positiven Affekten belegt werden sollen. Daher ist die vermehrte Verwendung negativer Affekte in dieser Phase der psychotraumatologischen Behandlung notwendig und klinisch geboten. Interessanterweise zeigte sich, dass es hinsichtlich Geschlecht, Bildung, Alter und Partnerschaftsstatus keine signifikanten Unterschiede in der Verwendung affektiven Vokabulars bei der Traumakonfrontation sowie der kognitiven 41,18 (13,43) 0,008 0,93 0,015 0,90 37,34 (8,80) 2,57 a, p=0,014 43,47 (15,22) 4,39 b, p<0,001 Bildung 0,991 0,34 0,067 0,80 Gesamt 28,97 (10,71) Geschlecht Abitur (n=21) Kein Abitur (n=30) Alter (Jahre) Bis 70 (n=28) Ab 71 (n=23) Partnerschaft Ja (n=29) Nein (n=22) 31,08 (11,72) 27,49 (9,88) 30,85 (10,80) 26,68 (10,37) 28,53 (11,44) 29,55 (9,90) 44,76 (16,77) 4,39 c, p<0,001 35,68 (10,07) 3,18 d, p=0,002 0,635 i 0,80 0,708 i 0,74 41,20 (13,57) 3,16 e, p=0,003 41,17 (13,57) 4,07 f, p<0,001 0,303 0,59 0,087 0,77 38,34 (10,50) 3,40 g, p=0,001 44,93 (16,02) 3,83 h, p<0,001 Die Varianzanalyse zeigt Unterschiede zwischen den jeweiligen Einflussfaktoren (z. B. zwischen Männern und Frauen) innerhalb der Therapiekomponente auf; t-test bezieht sich auf Mittelwertunterschiede zwischen Therapiekomponenten (z. B. Vergleich Männer, Trauma vs. kognitive Umstrukturierung) a df=36 b df=62 c df=40 d df=58 e df=54 f df=44 g df=56 h df=42 i df=17 Umstrukturierung gab. Das weist darauf hin, dass die Patienten unabhängig von diesen Merkmalen ihr Erleben, ihre Gedanken und Gefühle verschriftlichen und die Therapiekomponenten auf der affektiven Wortebene gleichermaßen bearbeiten. Dies ist durchaus auch kontraintuitiv zu gängigen Geschlechterstereotypen, da ältere Männer offensichtlich die gleiche affektive Dichte wie ältere Frauen in ihren Texten verwendeten. Ein möglicher Grund für den Befund, d. h. für die Übereinstimmung in der Nutzung affektiven Vokabulars, kann zum einen die Kohorte sein: Sie umfasst hier Menschen über 65 Jahre, die vom Umgang mit schriftlicher Kommunikation durch den brieflichen Schriftverkehr stark geprägt sind. Zum anderen könnte das Schreiben als Bestandteil der Therapie zu einer Selektion bei den Patienten geführt haben, indem sich ein Klientel angesprochen fühlte, die v. a. die schriftliche Auseinandersetzung suchte. Sollte die Präferenz des schriftlichen Kommunikationsmediums ein Selektionskriterium sein, so ist im Umkehrschluss jedoch festzuhalten, dass dies anscheinend nicht von den genannten Merkmalen abhängig ist. Als allgemeines Ergebnis kann konstatiert werden, dass das ADU sich als gute Methode zur standardisierten Auswertung großer Mengen Textmaterials in ökonomischer Weise erwiesen hat. Als Einschränkungen der hier vorliegenden Arbeit sind zum einen die kleine Stichprobengröße von n=51 zu nennen, die eine repräsentative Aussage sowie vertiefte statistische Analysen nicht zulässt, jedoch einen ersten Trend aufzeigt. Daran anschließend ist der hohe Bildungsstand der Gruppe anzumerken, der einen Einfluss auf die schriftliche Bearbeitung haben könnte. Jedoch konnten keine Unterschiede in einer ersten Analyse zum Einfluss von Bildung auf die textliche Umsetzung bzw. affektive Dichte gefunden werden. Weiterhin ist anzumerken, dass es sich bei der Stichprobe um eine sehr homogene Gruppe handelt (Menschen über 65 Jahre mit Kindheitstraumatisierung), sodass eine Generalisierung der Ergebnisse nicht möglich und eine zukünftige Replizierung des Therapieansatzes an unterschiedlichen Stichproben geboten ist. Ebenso sollte der Vergleich zu vergleichbaren Face-to-face- Therapien hergestellt werden, um aufzeigen zu können, ob die Art der Kommunikation (schriftlich vs. mündlich; internetbasiert vs. face-to-face) einen Einfluss auf die affektive Dichte hat. Das Kommunikationsmedium des Internets stellt in der Alterskohorte jedoch mittlerweile keine stärkere Limitation mehr dar. Eine aktuelle Studie in Deutschland zeigt, dass 8,9 Mio. (42,9%) Menschen über 60 Jahre aktiv das Internet nutzen [32]. Ebenso ist anzumerken, dass das ADU kein traumaspezifisches Wörterbuch ist. Jedoch zeigt sich in den Ergebnissen, dass hoch emotional belastende sowie positive Affekte abgebildet werden können. Eine Überprüfung bzw. Erweiterung des ADU ist hier zu prüfen. Des Weiteren ist kritisch anzumerken, dass anhand der Inhaltsanaly- 6 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2014
7 se keine Aussagen zum Therapieerfolg gemacht werden können. Eine Verknüpfung von Inhaltsanalyse und quantitativer Datenanalyse ist daher für die weitere Forschung unumgänglich. Zusammenfassend scheint die quantitative Inhaltsanalyse ein vielversprechender Ansatz zu sein, Komponenten der Schreibtherapie auf der affektiven Vokabularebene aufzeigen und unterscheiden zu können. In der Praxis ist die Bebzw. Verarbeitung emotionaler Inhalte für den Therapieverlauf bedeutsam. Das hier vorgestellte Verfahren ermöglicht eine Darstellung psychotherapeutischer Prozesse, v. a. der sprachlichen Auseinandersetzung und Verarbeitung auf Affektebene. Angesichts der bis dato fehlenden formalen und inhaltlichen Betrachtung von Therapiekomponenten im schriftlichen Kontext, stellt der vorgestellte Ansatz eine mögliche Erweiterung aktueller Praxisund Forschungsanliegen dar. Fazit für die Praxis F Die quantitative Inhaltsanalyse scheint ein vielversprechender Ansatz zu sein, Komponenten der Schreibtherapie auf der affektiven Vokabularebene aufzeigen und unterscheiden zu können. F Sowohl die affektiven Besonderheiten der Traumaexposition als auch der kognitiven Umstrukturierung, d. h. Verwendung belastender und positiver Affekte, konnten auf der Wortebene aufgezeigt werden. F Es gab keine Unterschiede in der Nutzung des affektiven Vokabulars hinsichtlich Geschlecht, Bildung, Alter und Partnerschaftsstatus. Korrespondenzadresse M. Böttche Klinische Psychologie und Psychotherapie, Freie Universität Berlin Habelschwerdter Allee 45, Berlin m.boettche@bzfo.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Böttche, H. Berth, C. Knaevelsrud und P. Kuwert geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor. Die Therapiestudie wurde von der Ethikkommission der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald genehmigt. Von allen Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor. Literatur 1. Berth H (2004) Das Dresdner Angstwörterbuch (DAW). Entwicklung, Validierung und Erprobung einer Computerversion der Gottschalk-Gleser- Angstskalen. VAS, Frankfurt am Main 2. Berth H (2012) Affekte im Wahn. Eine sprachinhaltsanalytische Untersuchung. In: Stompe T (Hrsg) Wahnanalysen. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, S Berth H, Balck F, Brähler E (2005) Sprachinhaltsanalyse in der kulturvergleichenden psychosomatischen Forschung. 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