als Facharzt für: Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Telefon/Fax:

Transkript

1 KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme als onkologisch verantwortlicher Arzt an der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten gemäß der Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der onkologischen Versorgung entsprechend Anlage 3 zum Gesamtvertrag KBV/Knappschaft (Onkologie-Vereinbarung) Antragsteller/-in: (Vertragsarzt, ermächtigter Arzt, MVZ und Name des MVZ-Vertretungsberechtigten oder anstellender Arzt) Leistungserbringer: (sofern abweichend vom Antragsteller: Titel/Name/Vorname des ausführenden Arztes) LANR: Ärztliche Tätigkeit als Facharzt für:.. ab (Datum): in einer Einzel- oder Gemeinschaftspraxis in einem MVZ im Rahmen einer Angestelltentätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung.. Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Telefon/Fax: Antrag bezieht sich auf Praxis/Betriebsstätte (BSNR) Anschrift: Telefon/Fax: BSNR: Nebenbetriebsstätte (NBSNR) Anschrift: Telefon/Fax: NBSNR: A-OnkV-Knappsch doc Seite 1/10

2 1 Gegenstand der Antragstellung Beantragt wird gemäß der Vereinbarung der Anlage 3 zum Gesamtvertrag KBV/Knappschaft zur Förderung einer qualifizierten ambulanten Behandlung krebskranker Patienten in der vertragsärztlichen Versorgung die Anerkennung als onkologisch verantwortlicher Arzt für folgende Leistungsinhalte: Onkologische Behandlung einer Hämoblastose gemäß 7 Abs. 2 Nr.1 der Onkologie- Vereinbarung Onkologische Behandlung solider Tumore gemäß 7 Abs. 2 Nr.1 der Onkologie-Vereinbarung Intrakavitäre (intravesikal, intrapleural, intradominal, intrathekal) zytostatische Tumortherapie gemäß 7 Abs. 2 Nr. 2 der Onkologie-Vereinbarung Intravasale (intravenös, intraarteriell) zytostatische Chemotherapie gemäß 7 Abs. 2 Nr. 3 der Onkologie-Vereinbarung Für die Durchführung der intravasalen zytostatischen Chemotherapie sind weitere fachliche Voraussetzungen zu erfüllen. Bitte Seite 2 und ff. des Antragformulares beachten! 2 Fachliche Voraussetzungen des Leistungserbringers gemäß 2 der Vereinbarung 2.1 Voraussetzungen für die Erbringung der Leistungsinhalte 86502, 86503, Berechtigung zum Führen einer Fachgebietsbezeichnung Nachweis einer mindestens zweijährigen praktischen Tätigkeit im Rahmen der Weiterbildung oder berufsbegleitend in der Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen, die sich insbesondere auf die Anwendung zytostatischer Substanzen, Zytokine und Hormonpräparate erstrecken muss, liegt vor (Anlage 1) Vorlage der anonymisierten Dokumentation von 200 Chemotherapiezyklen in einem Organgebiet (Anlage 2) Als Therapiezyklus gilt ein zusammenhängender Behandlungsabschnitt von mindestens dreiwöchiger Dauer 2.2 Voraussetzungen für die Durchführung der intravasalen zytostatischen Chemotherapie (86505) Die Voraussetzungen für die Leistungsinhalte (86502, 86503, 86504) gemäß 2.1 werden bereits erfüllt. Nachweis der besonderen onkologischen Qualifikation zur Behandlung von malignen hämatologischen Systemerkrankungen und aller solider Tumore als: Facharzt für Innere Medizin durch die Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Internistische Onkologie Internist ohne Schwerpunktbezeichnung oder Facharzt für Allgemeinmedizin durch die Vorlage von 200 Therapiezyklen bei Patienten mit maligner hämatologischer Systemerkrankung sowie 500 Therapiezyklen bei Patienten mit soliden Tumoren der Organgebiete: AT-Onk-V-Knappschaft Seite 2/10

3 - Gastro-Intestinaltrakt, Urogenitaltrakt, Respirationstrakt, weiblicher Genitaltrakt und Mamma, Skelett, Haut, endokrine Organe, ZNS, HNO-Trakt (Anlage 2) Nachweis der besonderen onkologischen Qualifikation zur Behandlung von soliden Tumoren in den Organgebieten Gastro-Intestinaltrakt, Uro-Genitaltrakt, Respirationstrakt, Mamma, Skelett, Haut, endokrine Organe als: Facharzt mit onkologischem Tätigkeitsfeld durch die Berechtigung zum Führen der Fachgebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung Vorlage der anonymisierten Dokumentation von 200 Therapiezyklen des Organgebietes:.. Die vorgenannten Voraussetzungen für eines der genannten Organgebiete werden erfüllt; für jedes weitere beantragte Organgebiet liegt die anonymisierte Dokumentation von 100 Therapiezyklen vor weitere/s beantragte/s Organgebiet/e :.. 3 Weitere Voraussetzungen der Teilnahme an der Vereinbarung 3.1 Organisatorische Maßnahmen gemäß 4 Abs. 1 der Vereinbarung Die ständige Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten, insbesondere dem Hausarzt, dem Tumorzentrum, den Krankenhäusern und stationären Einrichtungen ist gegeben. Es erfolgt eine ständige Zusammenarbeit mit folgenden namentlich benannten Institutionen: Tumorzentren:... onkologische Fachabteilungen folgender Krankenhäuser: Eine ständige Rufbereitschaft zur Beratung und ggf. zur Übernahme der Behandlung der Patienten sowie zur konsiliarischen Beratung weiterer, für den Patienten zuständiger Ärzte, ist organisiert. Spezielle Behandlungsplätze mit Vorhaltung von Infusomaten zur Verabreichung von zeit- oder volumengesteuerten Infusionen ist gegeben. Die Transportmöglichkeit in die Praxisräume, auch für bettlägerige Patienten, ist gegeben. Die Dokumentation der Krebserkrankung und ihres Verlaufs, insbesondere der histologischen Befunde, der Operationsberichte, der Strahlentherapieprotokolle und der systemischen medikamentösen Therapie, ggf. in Zusammenarbeit mit einer Leitstelle und die Meldung an das Tumorzentrum, wird durchgeführt. Ein Arbeitsplatz für die Vorbereitung von applikationsfertigen Lösungen ist vorhanden. AT-Onk-V-Knappschaft Seite 3/10

4 Die Zubereitung der Zytostatika-Lösung erfolgt in der Praxis. Die fertige Zytostatika-Lösung wird aus nachfolgend genannter Apotheke bezogen:... Es werden entsprechende Fertig-Arzneiprodukte verwendet. Die Abfallentsorgung erfolgt fachgerecht nach den Richtlinien der jeweils zuständigen Behörde. 3.2 Organisatorische Maßnahmen gemäß 4 Abs. 2 der Vereinbarung Für die Durchführung der intravasalen zytostatischen Chemotherapie sind zusätzlich spezielle Behandlungsplätze eingerichtet. Für die Durchführung der intravasalen zytostatischen Chemotherapie wird in der Praxis: qualifiziertes Personal (staatlich geprüftes Pflegepersonal mit onkologischer Erfahrung) Name:. Qualifikation*): Im Ausnahmefall qualifizierte Arzthelferinnen mit dreijähriger onkologischer Qualifikation von 120 Stunden. Mir ist bekannt, dass diese Qualifikation auch unmittelbar nach der Einstellung aufgenommen und berufsbegleitend absolviert werden kann und dass sie in einer onkologischen Schwerpunktpraxis, sofern der verantwortliche Arzt zur Onkologievereinbarung zugelassen ist, oder in einer onkologischen Fachabteilung erworben werden kann. Name:. Qualifikation*): *) Zur Prüfung durch die Onkologie-Kommission sind detaillierte Angaben zur Qualifikation des Personals erforderlich. Bitte ggf. als gesonderte Anlage beifügen. Es ist bekannt, dass das Personal nach erfolgter Qualifikation jährlich an mindestens zwei onkologischen Fortbildungsveranstaltungen teilnehmen muss, die von der Sächsischen Landesärztekammer anerkannt sind. Entsprechende Nachweise führe ich regelmäßig gegenüber der KV Sachsen. 4 Onkologische Kooperationsgemeinschaft, onkologischer Arbeitskreis bzw. Qualitätszirkel gemäß 5 der Vereinbarung Es ist eine onkologische Kooperationsgemeinschaft gebildet, in der die nachfolgend aufgeführten Fachrichtungen vertreten sind (vorzugsweise aus dem Kreis der niedergelassenen Vertragsärzte): Folgende Kolleginnen bzw. Kollegen sind Mitglied der onkologischen Kooperationsgemeinschaft: Fachgebiet niedergel. Arzt:... Pathologie: Krankenhausarzt:... Fachgebiet niedergel. Arzt:... AT-Onk-V-Knappschaft Seite 4/10

5 Strahlentherapie: Krankenhausarzt:... Fachgebiete niedergel. Arzt:... Chirurgie oder Gynäkologie Krankenhausarzt:... Fachgebiet niedergel. Arzt:... Innere Medizin: Krankenhausarzt:... Fachgebiet niedergel. Arzt:... Allgemeinmedizin: ggf. weitere niedergel. Arzt:.... Fachgebiete: Fachgebiet:... Krankenhausarzt:... Fachgebiet:... Die Mitglieder der onkologischen Kooperationsgemeinschaft haben eine Vereinbarung zu treffen, aus der die Mitglieder der Gemeinschaft hervorgehen. Diese Vereinbarung ist gemäß 5 der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung vorzulegen. Sie sollte die Form gemäß Muster Anlage 3 - haben. Eine Kopie der o. g. schriftlichen Vereinbarung der onkologischen Kooperationsgemeinschaft liegt dem Antrag bei. Durch die onkologische Kooperationsgemeinschaft werden folgende Aufgaben erfüllt: Erstellung, Überprüfung und Anpassung wissenschaftlich gesicherter Diagnose- und Therapiepläne regelmäßige patientenorientierte Fallbesprechungen onkologische Konsile Information des mitbehandelnden Arztes 5 Fortbildung gemäß 5 Abs. 4 der Vereinbarung Zusammenarbeit mit folgendem interdisziplinären onkologischen Arbeitskreis oder Qualitätszirkel (z. B. beim Tumorzentrum):... Im o. g. Arbeitskreis / Qualitätszirkel wird regelmäßig - mindestens sechsmal jährlich - mitgearbeitet. Die entsprechenden Fortbildungsnachweise werden jährlich der Onkologie-Kommission vorgelegt. Sofern für den Praxissitz eine Leitstelle eingerichtet ist, wird sich zur Zusammenarbeit mit dieser Leitstelle verpflichtet. 6 Erklärungen des/der Antragstellers(in) Über alle behandelten Patienten wird gemäß 8 der Vereinbarung eine vollständige Verlaufsdokumentation (Tumorstatus mit Histologie, Strahlen- und Chemotherapie, inklusive Dosen) geführt. Der Unterzeichner verpflichtet sich, diese Daten für alle weiter- oder mitbehandelnden Ärzte auch außerhalb der Sprechstun- AT-Onk-V-Knappschaft Seite 5/10

6 denzeiten unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen im notwendigen Umfang zur Verfügung zu stellen. Der Inhalt der Dokumentation entspricht mindestens dem als Anlage 4 beigefügten Muster. Die Dokumentationen verbleiben in der Hand des Arztes und werden nur auf Anforderung ausgehändigt! Es wird versichert, dass der onkologisch verantwortlicher Arzt die ambulante vertragsärztliche Behandlung ganz oder teilweise selbst durchführt und zusätzlich die Gesamtbehandlung entsprechend einem einheitlichen Therapieplan unabhängig von notwendigen Überweisungen leitet und mit den durch Überweisung zugezogenen Ärzten zu koordiniert. Der Unterzeichner verpflichtet sich, die Anforderungen gemäß 9 der Vereinbarung zu erfüllen. Es ist bekannt, dass bei Nichterfüllung der Forderungen die Genehmigung zur Teilnahme an dieser Vereinbarung entzogen werden kann. Der Unterzeichner ist darüber informiert, dass gemäß 2 Abs. 6 der Vereinbarung die Erteilung der Anerkennung als onkologisch verantwortlicher Arzt von der erfolgreichen Teilnahme an einem fachonkologischen Kolloquium vor der Onkologie-Kommission der KVS abhängig gemacht werden kann. Über eingetretene Veränderungen wird die KVS informieren.... Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) (siehe Seite 1 oben) Stempel Antragsteller(in)... Ort, Datum Unterschrift Leistungserbringer(in) (sofern abweichend vom Antragsteller) AT-Onk-V-Knappschaft Seite 6/10

7 Anlage 1 zum Antrag auf Anerkennung als onkologisch verantwortlicher Arzt gemäß der Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der onkologischen Versorgung entsprechend Anlage 3 zum Gesamtvertrag KBV/Knappschaft (Onkologie-Vereinbarung) gültig ab Nachweis der fachlichen Befähigung durch eine mindestens zweijährige praktische Tätigkeit gemäß 2 Abs. 4 der Vereinbarung Frau/Herr... FA für.... war in der Zeit von... bis... in der Klinik... Abteilung... im Rahmen der Weiterbildung/berufsbegleitend auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen tätig. Die o. g. Tätigkeit bezog sich dabei insbesondere auf die Anwendung zytostatischer Substanzen, Zytokine und Hormonpräparate. Der Erwerb von Kenntnissen und praktischen Erfahrungen auf folgenden Gebieten wird hiermit dokumentiert bzw. durch gesondert beigefügte Zeugnisse und/oder Bescheinigungen nachgewiesen: Diagnostik neoplastischen Erkrankungen einschließlich der Diagnostik von Begleit- und Folgeerkrankungen Pharmakologie, Toxikologie und Pharmakodynamik der medikamentösen Krebstherapie Therapie neoplastischer Erkrankungen einschließlich Langzeitbehandlung unter Anwendung wissenschaftlich anerkannter Therapieverfahren Therapie von Begleit- und Folgeerkrankungen insbesondere die Behandlung von Infektionen, thromboembolischen Komplikationen und die Schmerztherapie Therapie mit Blutbestandteilen psychosoziale Krankenbetreuung Einschränkungen, Besonderheiten, besondere Kenntnisse:... In der o. g. Klinik war eine onkologische Abteilung vorhanden: ja ja, andere Abteilung im Hause nein. Ort, Datum. Stempel und Unterschrift der Klinikleitung AT-Onk-V-Knappschaft Seite 7/10

8 Anlage 2 zum Antrag auf Anerkennung als onkologisch verantwortlicher Arzt gemäß der Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der onkologischen Versorgung entsprechend Anlage 3 zum Gesamtvertrag KBV/Knappschaft (Onkologie-Vereinbarung) gültig ab Vorlage von Therapiezyklen als Nachweis der fachlichen Qualifikation für die Anwendung der intravasalen zytostatischen Chemotherapie gemäß 2 Abs. 5 der Vereinbarung Hiermit wird bescheinigt, dass Frau/Herr... FA für... in der Zeit von... bis... in der Klinik... Abteilung... onkologisch tätig war und sich diese Tätigkeit auf die Anwendung der intravasalen zytostatischen Chemotherapie mit... Therapiezyklen*) bei Patienten mit maligner hämatologischer Systemerkrankung mit... Therapiezyklen*) bei Patienten mit soliden Tumoren der Organgebiete:... bezog, die in der Abteilung/Station mit jährlich mindestens 400 Therapiezyklen... Bezeichnung der Einrichtung von o. g. Arzt selbstständig durchgeführt wurden. Position des Unterzeichnenden:... Für Rückfragen durch die KV Sachsen stehe ich zur Verfügung Ort, Datum Stempel und Unterschrift der Klinikleitung *) bitte Anzahl der Therapiezyklen vermerken Als Therapiezyklus gilt ein zusammenhängender Behandlungsabschnitt von mindestens dreiwöchiger Dauer. Die Dokumentation der Therapiezyklen muss die Beurteilung des Behandlungserfolges und Aussagen zu den Nebenwirkungen enthalten, sowie Angaben zu den supportiven Behandlungsverfahren einschließen. AT-Onk-V-Knappschaft Seite 8/10

9 Anlage 3 zum Antrag auf Anerkennung als onkologisch verantwortlicher Arzt gemäß der Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der onkologischen Versorgung entsprechend Anlage 3 zum Gesamtvertrag KBV/Knappschaft (Onkologie-Vereinbarung) gültig ab Vereinbarung der Mitglieder der onkologischen Kooperationsgemeinschaft Zur umfassenden Planung und Therapie von tumorkranken Patienten bilden die unterzeichnenden Ärzte eine onkologische Kooperationsgemeinschaft. Die onkologische Kooperationsgemeinschaft erfüllt folgende Aufgaben: Erstellung, Überprüfung und Anpassung der Diagnose- und Therapiepläne Regelmäßige patientenorientierte Fallbesprechungen Onkologische Konsiliardienste Information an den mitbehandelnden Arzt... Ort und Datum onkologisch Chirurg oder Gynäkologe verantwortlicher Arzt Pathologe Internist Allgemeinmediziner Strahlentherapeut... ggf. weitere Fachgebiete AT-Onk-V-Knappschaft Seite 9/10

10 Anlage 4 zum Antrag auf Anerkennung als onkologisch verantwortlicher Arzt gemäß der Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der onkologischen Versorgung entsprechend Anlage 3 zum Gesamtvertrag KBV/Knappschaft (Onkologie-Vereinbarung) gültig ab Muster für den Inhalt der Dokumentation gemäß 8 Abs. 2 Der onkologisch verantwortliche Arzt führt eine vollständige Verlaufsdokumentation über alle von ihm behandelten Patienten zum Tumorstatus mit Histologie, Strahlen- und Chemotherapie einschließlich der Dosen durch. Diese Daten sind allen weiter- oder mitbehandelnden Ärzten unter Berücksichtigung datenschutzrechtlicher Bestimmungen im notwendigen Umfang zur Verfügung zu stellen. 1. Dokumentation (Berichte) - nach Abschluss der onkologischen Untersuchung und Beratung - nach Abschluss der Tumortherapie - einmal pro Behandlungsfall (Quartal) 2. Inhalt und Gliederung der Dokumentation 2.1 Tumordiagnose mit Stadium (gem. ICD-Schlüssel) (ptnm oder spezieller Klassifikation z. B. ann arbor etc.) 2.2 Primärtherapie (Operation, Strahlentherapie mit Feldern und Dosis) Systemische Chemotherapie (Hormone, Zytostatika), ggf. Gesamtdosis 2.3 Verlauf, Erfolgsbeurteilung (Remissionen), Komplikationen 2.4 Folgetherapie 2.5 Histologie (Pathologie-Nr., Herkunft, Datum, ggf. Rezeptorstatus) 2.6 Nebendiagnosen 2.7 Anamnese (spezielle onkologische Familien- und Eigenanamnese) 2.8 Untersuchungsbefunde mit allgemein klinischem wie speziellem onkologischen Status (inkl. Labor diagnostik, bildgebende Verfahren) 2.9 Epikritische Begutachtung unter Berücksichtigung der aktuell erhobenen Befunde 2.10 Therapievorschlag 2.11 Nachsorgevorschlag 3. Nachfolgebericht (Zwischenbericht) mit Zwischenanamnese, aktuellem Status, epikritischer Begut achtung einschließlich Therapie- und Nachsorgevorschlag 4. Abschlussbericht (nach dem Tode des Patienten mit Zeitpunkt, Ursache und relevanten Hinweisen) AT-Onk-V-Knappschaft Seite 10/10