... Titel, Name Vorname - nur Rufname lt. Geburtsurkunde Geburtsort (Gemeinde, Land)
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- Gerd Beltz
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1 Zulassungsausschuss für Ärzte (Posteingangsstempel) bei der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts PF Weimar A N T R A G auf Erteilung einer beschränkten Zulassung zur gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit nach 101 Abs. 3 Satz 1 SGB V (Jobsharing in Berufsausübungsgemeinschaft mit Leistungsbegrenzung) Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Genehmigung gemäß 95 Abs. 1 SGB V i. V. m. 18 Ärzte-ZV benötigt. Eine Verweigerung der Angaben kann zur Folge haben, dass die Genehmigung nicht erteilt wird. 1. Antragsteller Titel, Vorname - nur Rufname lt. Geburtsurkunde - Geburtsdatum Geburtsort (Gemeinde, Land) Wohnanschrift zum Zeitpunkt der Antragstellung (Straße, Nr., PLZ, Ort, Telefon) künftige Wohnanschrift zum Zeitpunkt der Niederlassung (Straße, Nr., PLZ, Ort, Telefon) 2. Ich beantrage die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit für einen vollen Versorgungsauftrag für einen hälftigen Versorgungsauftrag für den Vertragsarztsitz (Praxisanschrift) Facharztbezeichnung Schwerpunkt-/Zusatzbezeichnung Straße, Nummer. PLZ, Ort, Ortsteil, Telefon zum voraussichtl. Niederlassungsdatum mit dem/der bereits niedergelassenen Vertragsarzt/Vertragsärztin, Vorname 3. Zulassungsvoraussetzungen. Anschrift Deutsche Approbation ja... nein Ausstellungsbehörde, Ausstellungsdatum Arztregister bereits eingetragen Eintragung beantragt bei der... Bezeichnung der Kassenärztlichen Vereinigung
2 Seite 2 des A N T R A G E S auf Erteilung einer beschränkten Zulassung 4. Derzeitige Tätigkeit 4.1. Dienst-/Beschäftigungsverhältnis als:...bei: Zugelassener Vertragsarzt seit:... im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung: 4.3. zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigter Arzt seit:... im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung: 4.4. Die angegebene Tätigkeit wird beendet zum:... (Angabe über das frühestmögliche Ende des Beschäftigungsverhältnisses ) oder Die angegebene Tätigkeit wird fortgeführt mit... Wochenstunden. (Wurde hier eine Eintragung vorgenommen, bitte Seite 4 dieses Antrages zusätzlich ausfüllen) 4.5. Ohne Dienst-/Beschäftigungsverhältnis seit: Diesem Antrag liegen folgende Unterlagen bei: Auszug über die Eintragung in das Arztregister, sofern sie bei einer anderen Arztregisterstelle vorgenommen wurde, aus dem der Tag der Approbation, der Tag der Anerkennung einer Facharztbezeichnung sowie der Tag der Arztregistereintragung hervorgehen muss. tabellarischer Lebenslauf Bescheinigung über die bisherigen ärztlichen Tätigkeiten nach der Eintragung in das Arztregister in Form von Anstellungsverträgen oder Zeugnissen Berufsausübungsgemeinschaftsvertrag, der die Voraussetzungen der Genehmigungsfähigkeit gemäß 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV erfüllt 6. Amtliches Führungszeugnis - Belegart O - (darf zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als drei Monate sein und muss zur Verhandlung dem Zulassungsausschuss vorliegen) wurde beantragt am... bei... Bemerkungen des Antragstellers Mit der Antragstellung wird eine Gebühr gemäß 46 Abs. 1 b Ärzte-ZV in Höhe von 100,00 fällig. Wir weisen darauf hin, dass erst nach Entrichtung der Gebühr über Ihren Antrag verhandelt werden kann. Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit meiner Angaben Unterschrift
3 Seite 3 des A N T R A G E S auf Erteilung einer beschränkten Zulassung Erklärung: Ich erkläre hiermit, dass ich nicht drogen- und alkoholabhängig bin oder innerhalb der letzten fünf Jahre war. Weiterhin erkläre ich, dass ich mich innerhalb der letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterzogen habe und das gesetzliche Hinderungsgründe der Ausübung des ärztlichen Berufes nicht entgegenstehen. Außerdem erkläre ich, dass kein strafrechtliches Ermittlungsverfahren im Zusammenhang mit der Ausübung meiner ärztlichen Tätigkeit sowie kein Verfahren über die auch vorläufige Entziehung, das Ruhen der Approbation gegen mich anhängig ist bzw. war Unterschrift des Antragstellers Ich erkläre, dass ich ab der Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich im Rahmen des Versorgungsauftrages, der auch die Teilnahme am ärztlichen Notdienst einschließt, zur Verfügung stehe. Ich erkläre hiermit mein Einverständnis, dass meine Praxisdaten im Internetauftritt der KV Thüringen (Arztsuche) veröffentlicht werden. О ja О nein Mir ist bekannt, dass ich genehmigungspflichtige Leistungen nach 135 SGB V (Röntgen, Sonografie, Psychosomatik etc.) nur erbringen kann, wenn die Voraussetzungen durch mich nachgewiesen wurden und eine entsprechende Genehmigung durch die KV Thüringen erteilt wurde. Eine Aufstellung aller genehmigungspflichtiger Leistungen finden Sie unter Beratungsservice A Z, Genehmigungspflichtige Leistungen. Nach 95 d SGB V besteht eine Fortbildungsverpflichtung, die alle 5 Jahre nachzuweisen ist Unterschrift des Antragstellers ) Zutreffendes bitte ankreuzen
4 Seite 4 des A N T R A G E S auf Erteilung einer beschränkten Zulassung Erklärung zum bestehenden Dienst-/Beschäftigungsverhältnis: gem. 20 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV Ich versichere, dass mein bestehendes Dienst-/Beschäftigungsverhältnis als... mit O dem Krankenhaus*)... O dem MVZ*)... O dem Vertragsarzt/der Berufsausübungsgemeinschaft*)... O der Einrichtung*)... den Umfang von... Wochenstunden nicht überschreiten wird. Der Vertrag zum o. g. Dienst-/Beschäftigungsverhältnis wird nach rechtskräftiger Zulassung durch den Zulassungsausschuss für Ärzte in der Form angepasst, dass die Vorgaben des Arbeitsrechtes, insbesondere des Arbeitszeitgesetzes, des ärztlichen Berufsrechtes und des Kassenarztrechtes eingehalten werden und damit der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nichts entgegensteht. Mir ist bekannt, dass ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegensteht, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Hinweis: Wenn die bei der Erteilung dieser Genehmigung zugrunde gelegten Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt waren oder nachträglich entfallen, kann die Zulassung entzogen werden; sie ist zu entziehen, wenn die Voraussetzungen, unter denen sie erteilt wurde, tatsächlich nicht vorlagen oder nachträglich weggefallen sind; im Übrigen kann die Genehmigung in durch Gesetz bestimmten Fällen entzogen werden Unterschrift des Arztes Die vorgenannten Angaben werden bestätigt sowie die Nebentätigkeitsgenehmigung für die darüber hinaus beantragte Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erteilt Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers *) Zutreffendes bitte ankreuzen
5 Seite 5 des A N T R A G E S auf Erteilung einer beschränkten Zulassung A N T R A G auf Genehmigung zur Durchführung einer Berufsausübungsgemeinschaft nach 101 Abs. 3 Satz 1 SGB V (Jobsharing in Berufsausübungsgemeinschaft mit Leistungsbegrenzung) 1. Antragsteller... Titel,,Vorname - Wohnanschrift zum Zeitpunkt der Antragstellung (Straße, Nr. PLZ; Ort, Telefon)... Titel,,Vorname - Wohnanschrift zum Zeitpunkt der Antragstellung (Straße, Nr. PLZ; Ort, Telefon)... Titel,,Vorname - Wohnanschrift zum Zeitpunkt der Antragstellung (Straße, Nr. PLZ; Ort, Telefon) 2. Die Antragsteller beantragen die Genehmigung zur Durchführung einer Berufsausübungsgemeinschaft für den Vertragsarztsitz... (Praxisanschrift) Straße, Nummer,... PLZ, Ort, Ortsteil, Telefon, Fax Hinweis: zum... Datum Das bisherige Leistungsspektrum kann nur insofern verändert werden, als der erstzugelassene Vertragsarzt nach Erteilung der Genehmigung zur gemeinsamen Berufsausübung aufgrund einer Zusatzbezeichnung oder einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Leistungserbringung berechtigt ist. Die festgesetzte Punktzahlobergrenze wird durch die Erweiterung des Leistungsspektrums nicht verändert. Genehmigungspflichtige Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung können nur dann mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen abgerechnet werden, wenn dem Arzt die entsprechende Genehmigung erteilt worden ist. Die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft versichern, dass alle Ärzte an der Geschäftsführung und dem Gewinn beteiligt sind sowie die Richtigkeit der Angaben Mit der Antragstellung wird eine Gebühr gemäß 46 Abs. 1 c Ärzte-ZV in Höhe von 120,00 fällig. Wir weisen darauf hin, dass erst nach Entrichtung der Gebühr über Ihren Antrag verhandelt werden kann
A N T R A G auf Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gemäß 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie
Zulassungsausschuss für Ärzte bei der (Posteingangsstempel) Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts PF 2019 99401 Weimar A N T R A G auf Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen
Beantragt wird die Anstellung im Rahmen des Sonderbedarfs aufgrund eines:
Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen PF 2019 99401 Weimar Posteingangsstempel Antrag zur Beschäftigung eines angestellten Arztes im Rahmen des Sonderbedarfs zur
Antrag auf Zulassung als Facharzt für
Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Pappelallee 5, 14469 Potsdam Tel.: 0331/2309-970 Posteingangsstempel Tag des Eingangs des Antrages Antrag auf Zulassung als
Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Angelika Buschhüter 0211 5970-8508 0211 5970-9986 Zulassungsausschuss Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211
Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Margherita Heimbach 0221 7763-6515 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Susanne Ratgeber 0221 7763-6533 0221 7763-6500 Sedanstr.
Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Daniela Pesch 0211 5970-8507 0211 5970-9986
Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Konrad 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna
Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Clara Dollnick 0221 7763-6535 0221 7763-6500 Frau Johanna
Fachgebiet: ggf. einschließlich Schwerpunktbezeichnung/en und sonstiger Bezeichnungen nach ärztlichem Weiterbildungsrecht
An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Münster
Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Natalia Puschkarow 0211 5970-8531 0211 5970-9986
Antrag auf Zulassung oder Teilzulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung
Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Zulassung oder Teilzulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung
Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Labuhn 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna
Anschrift des MVZ/ Einrichtung: Name:... Straße:... PLZ, Ort:... Telefon:...
Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Pappelallee 5, 14469 Potsdam Tel.: 0331/ 2309-970 Posteingangsstempel Antrag auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in
Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin gemäß 101 Abs. 1 Nr.
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Konrad 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna
Diesem Antrag sind vom anzustellenden Arzt / von der anzustellenden Ärztin folgende Unterlagen beizufügen:
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Zulassungsausschuss Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 40474 Düsseldorf Frau Taina Staud 0211 5970-8511
Merkblatt zum Antrag auf Sonderbedarfszulassung
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Zulassungsausschuss Frau Rebecca Cardoso 0211 5970-8570 0211 5970-9533 40474 Düsseldorf Frau Taina Staud 0211 5970-8511 0211
Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Psychotherapeuten / einer angestellten Psychotherapeutin im Sonderbedarf
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763 6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763 6500 Sedanstr.
Antrag auf Sonderbedarfszulassung oder Sonderbedarfsteilzulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung
Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Sonderbedarfszulassung oder Sonderbedarfsteilzulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen
Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin an einem Medizinischen Versorgungszentrum
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Labuhn 0221 7763-6534 0221 7763-6500 Frau Johanna
Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis gem. 24 Abs. 3 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt)
Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis gem. 24 Abs. 3 Ärzte-ZV (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer KV-übergreifenden Zweigpraxis
Antrag auf Zulassung als Vertragsarzt gemäß 95 SGB V
Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Name des
Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin an einem Medizinischen Versorgungszentrum
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca Cardoso 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Arlinda Kamili 0211 5970-8597 0211 5970 9986 40474
Antrag auf Sonderbedarfszulassung nach 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund Antrag auf Sonderbedarfszulassung nach 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie
Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Rebecca In der Smitten 0211 5970-8570 0211 5970-9533 Zulassungsausschuss Frau Natalia Puschkarow 0211 5970-8531 0211 5970-9986
Antrag auf Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung bzw. Teilzulassung nach 95 Abs. 9b SGB V
Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung bzw. Teilzulassung nach
Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Arztes / einer angestellten Ärztin
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Konrad 0221 7763-6534 0221 7763-6500 Frau Johanna
Antrag. für den Bezirk Nordrhein. auf Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung. voraussichtliches Niederlassungsdatum:
ZULASSUNGSAUSSCHUSS - ZAHNÄRZTE für den Bezirk Nordrhein Antrag Praxisneugründung auf Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung Praxisübernahme von ZA Praxisgemeinschaft mit ZA Berufsausübungsgemeinschaft
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes nach 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Münster
Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines angestellten Psychotherapeuten / einer angestellten Psychotherapeutin
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763-6500 Sedanstr.
Antrag auf Umwandlung eines Anstellungsverhältnisses in eine Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Münster Robert-Schimrigk-Straße 4-6 44141 Dortmund Antrag auf Beschäftigung
Antrag auf Sonderbedarfsanstellung nach 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie
An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Münster
Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine Zulassung gem. 95 Abs. 9b SGB V
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Daniela Pesch 0211 5970-8507 0211 5970-9986 Zulassungsausschuss Frau Natalia Puschkarow 0211 5970-8531 0211 5970-9986
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes gemäß 95
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gem. 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Verfahren) (Für Ihre Unterlagen bestimmt)
Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gem. 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Verfahren) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit sind gem. 18 der
Neuantrag Erweiterungsantrag
Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gem. 116 SGB V i.v.m. 31 a bzw. gem. 31 Abs. 1 Ärzte-ZV bzw. gem. 31 Abs. 2 Ärzte-ZV i.v.m. 5 Abs. 1 BMV-Ä Hinweise: Bitte beachten
Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine Zulassung gem. 95 Abs. 9b SGB V
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Susanne Jahn 0221 7763-6516 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Justine Labuhn 0221 7763-6543 0221 7763-6500 Frau Johanna
Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz und Antrag auf Genehmigung zur Anstellung im Medizinischen Versorgungszentrum
Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz und Antrag auf Genehmigung zur Anstellung im Medizinischen
Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit gem. 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Verfahren) (Für Ihre Unterlagen bestimmt)
Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit gem. 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Verfahren) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit
Antrag auf Umwandlung eines Anstellungsverhältnisses in eine Zulassung zur Vertragspraxis
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Vorname - nur Rufname lt. Geburtsurkunde. Anschrift. (Str., Nr.) (PLZ, Ort, Tel.-Nr.) Ermächtigungssprechstunde. (Str., Nr.) (PLZ, Ort, Tel.-Nr.
Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Pappelallee 5, 14469 Potsdam Tel.: 0331/2309-970 Posteingangsstempel Tag des Eingangs des Antrages Antrag auf Ermächtigung
5. Nachweis über die Entrichtung der Antragsgebühr (ggf. Überweisungsbeleg) (s. Seite 1)
Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit gem. 36 bzw. 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie (Sonderbedarfszulassung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen
Antrag auf Umwandlung einer eingeschränkten Zulassung in eine Vollzulassung
Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V im Nachbesetzungsverfahren nach 103 Abs.
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Antrag auf Anstellung eines Arztes bei einem Vertragsarzt / in einem MVZ
Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.
Antrag auf Genehmigung eines angestellten Arztes gemäß 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V i. V. m. 32 b Ärzte-ZV
Zulassungsausschuß für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Abrechnungsstempel Antrag auf Genehmigung eines angestellten Arztes gemäß 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V i. V. m. 32 b Ärzte-ZV Hiermit
Antrag auf Job-sharing Zulassung
Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Antrag auf Job-sharing Zulassung Hinweise: Bitte beachten Sie, dass der Zulassungsausschuss
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes gemäß 95 SGBV im Ausschreibungsverfahren
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes gemäß 95
Merkblatt zum Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine Zulassung gem. 95 Abs. 9b SGB V
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763-6500 Sedanstr.
Merkblatt für einen Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763-6500 Sedanstr.
Antrag auf Job-sharing Zulassung
Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Antrag auf Job-sharing Zulassung Hinweise: Bitte beachten Sie, dass der Zulassungsausschuss keine rückwirkenden
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Arztes
An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Münster
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 SGB V im Ausschreibungsverfahren
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Antrag auf Anstellung eines Psychotherapeuten bei einem Vertragspsychotherapeuten / in einem MVZ
Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.
Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung im Rahmen des Job-Sharings
Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen/-psychotherapeutischen Versorgung im Rahmen des Job-Sharings
Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz und Antrag auf Genehmigung zur Anstellung in eigener Praxis. Bewerbung auf ausgeschriebenen Sitz
Bewerbung um einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz und Antrag auf Genehmigung zur Anstellung in eigener Praxis Gebühren: Antragsgebühr über 120,00 siehe Folgeseite! Personalien Antragsteller/-in: Titel,
Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gem. 36 bzw. 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie (Sonderbedarfszulassung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt)
Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit gem. 36 bzw. 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie (Sonderbedarfszulassung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit sind
Antrag auf Genehmigung einer(s) angestellten Ärztin/Arztes gem. 32 b Ärzte-ZV (mit Leistungsbeschränkung)
Antrag auf Genehmigung einer(s) angestellten Ärztin/Arztes gem. 32 b Ärzte-ZV (mit Leistungsbeschränkung) Hinweise: Bitte beachten Sie, dass der Zulassungsausschuss keine rückwirkenden Anstellungsgenehmigungen
Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg
Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten im Sonderbedarf nach 36 und / oder 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses Sachsen-Anhalt
Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses Sachsen-Anhalt bei der - 1 - KASSENÄRZTLICHEN VEREINIGUNG SACHSEN-ANHALT KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Doctor-Eisenbart-Ring 2 0391 627-6538, -8538, -7537
Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen
Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Antrag auf Genehmigung eines angestellten Psychologischen Psychotherapeuten/ Kinder- und
Anstellung eines Arztes/Psychotherapeuten gem. 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V in Vbdg. mit 32b Ärzte-ZV (Genehmigung mit Leistungsbeschränkung)
Anstellung eines Arztes/Psychotherapeuten gem. 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V in Vbdg. mit 32b Ärzte-ZV (Genehmigung mit Leistungsbeschränkung) (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung zur Anstellung
Antrag auf Genehmigung eines angestellten Psychologischen Psychotherapeuten/ Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/ Ärztlichen Psychotherapeuten
Seite 1 zum Antrag auf Genehmigung eines angestellten Psychotherapeuten Antrag auf Genehmigung eines angestellten Psychologischen Psychotherapeuten/ Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/ Ärztlichen
Antrag auf Ermächtigung zur ambulanten psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung
Achtung: Die Seiten 1-6 des Antrages aufgrund der elektronischen Erfassung bitte nur komplett einrei- chen!! Andernfalls ist eine Bearbeitung nicht möglich. An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses
An die Fax: 0231 /
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Ermächtigung zur vertragsärztlichen Tätigkeit (Für Ihre Unterlagen bestimmt)
Ermächtigung zur vertragsärztlichen Tätigkeit (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Ermächtigung zur vertragsärztlichen Tätigkeit sind gem. 18 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV)
Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt)
- 1 - Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums sind gem. 95 Abs. 1,2 SGB V nachstehende Unterlagen
An die Fax: 0231 /
An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Münster Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund
Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen
Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Umwandlung einer Angestelltenstelle in eine Zulassung Hinweise: Der Antrag auf Umwandlung kann nur
Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen
Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Antrag auf Genehmigung eines angestellten Psychologischen Psychotherapeuten/ Kinder- und
Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs.
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte. Name und Abteilung des Belegkrankenhauses
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung von am Krankenhaus angestellten Ärzten als Sicherstellungsassistenten wegen
Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten wegen belegärztlicher Tätigkeit nach 32 Abs.
Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Vertreters nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Vertreters nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV 1. Allgemeine Angaben Antragsteller
Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen)
- 1 - Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen) Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte und Zulassungsausschuss/Psychotherapie
Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Ärzte - Hamburg -
Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Ärzte - Hamburg - Humboldtstraße 56 (040) 22 80 2-342 oder 22 80 2-320 22083 Hamburg (040) 22 80 2-420 U N T E R L A G E N zur Antragsstellung auf Z U L A
Antrag auf Eintragung in das Arztregister
Abteilung Sicherstellung Fax 06131 326-152 Antrag auf Eintragung in das Arztregister ANGABEN ZUR PERSON Titel / akademischer Grad Familienname Vorname(n) Geburtstag Geburtsort Geschlecht männlich weiblich
Antrag auf Genehmigung der Anstellung gem. 95 Abs. 9b bzw. 103 Abs. 4b SGB V
Absender: (KV-Stempel des Vertragsarztes / -psychotherapeuten) An den Zulassungsausschuss für Ärzte (und Psychotherapeuten) Zulassungsbezirk Berlin Masurenallee 6 A 14057 Berlin Antrag auf Genehmigung
Verzicht auf die Zulassung zugunsten meiner Anstellung in einem MVZ
Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser, Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Verzicht auf die Zulassung zugunsten meiner Anstellung in einem MVZ Hiermit erkläre ich den Verzicht
Antrag auf Ermächtigung zur ambulanten psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung
Achtung: Die Seiten 1-6 des Antrages aufgrund der elektronischen Erfassung bitte nur komplett einreichen!! Andernfalls ist eine Bearbeitung nicht möglich. An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses
Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes/des MVZ- Standortes bzw. Verlegung einer genehmigten Anstellung
Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes/des MVZ- Standortes bzw. Verlegung einer genehmigten
Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Margherita Heimbach 0221 7763-6515 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Susanne Ratgeber 0221 7763-6533 0221 7763-6500 Sedanstr.
Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg
Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen
Zulassungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Antrag auf Genehmigung eines angestellten Psychologischen Psychotherapeuten/ Kinder- und
An die Fax: 0231 /
An die Fax: 0231 / 9432-3927 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I Arnsberg II Detmold Münster Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund
Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg
Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit (Für Ihre Unterlagen bestimmt)
Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit sind gem. 18 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte
Ihre Niederlassung als Mediziner. Formale Voraussetzungen. Checkliste
Ihre Niederlassung als Mediziner Formale Voraussetzungen Checkliste Geschäftsführung: Persönlich haftende Dipl. Betriebswirt Campus-Finance Verwaltungs UG VR Bank Kitzingen Das Niederlassungsverfahren
(mit Leistungsbegrenzung, im Rahmen eines Sonderbedarfs, einer Praxisübernahme, nach Verzicht zur Anstellung oder zur Nachbesetzung)
Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag einer Einzelpraxis/BAG oder MVZ auf Genehmigung zur Beschäftigung eines angestellten Arztes/Psychotherapeuten
Antrag. auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nach 32 Abs. 2 Ärzte-ZV 1. Allgemeine Angaben
Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung am Krankenhaus als
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Erklärung. Ausgelagerte Praxisräume
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Erklärung Ausgelagerte Praxisräume Sollen im ausgelagerten Praxisraum ausschließlich ambulante Operationen durchgeführt
Verzicht auf die Zulassung zugunsten meiner Anstellung in einer Praxis
Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen Geschäftsstelle, Schwachhauser, Heerstraße 26/28, 28209 Bremen Verzicht auf die Zulassung zugunsten meiner Anstellung in einer Praxis Hiermit erkläre ich den Verzicht