Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Universitätsklinik für Strahlentherapie DVR: gültig ab: Version 01 Seite 1 von 13

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1 VIZEREKTOR FÜR KLINISCHE ANGELEGENHEITEN Univ. Prof. Dr. Christoph ZIELINSKI Therapiekonzept Knochenmetastasen Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Universitätsklinik für Strahlentherapie DVR: ÄRZTLICHER DIREKTOR Univ: Prof. Dr. Reinhard KREPLER gültig ab: Version 01 Seite 1 von 13 1 GELTUNGSBEREICH UND ZWECK AKH-MUW 2 MITGELTENDE DOKUMENTE SOP Teletherapie 3 VORBEREITUNG/VERBRAUCHSMATERIAL Aufklärungsbogen für Teletherapie Digitalkamera Lagerungshilfenl (Kopfpolster, Nackenhörnchen, Knierolle) CT Therapie-Simulator Computergestütztes CT basiertes 3D Therapieplanungssystem (OMP) Simulationsprotokoll Protokoll der 3D Bestrahlungsplanung (Teletherapie) Protokoll der Dosisberechnung (Teletherapie) Röntgentherapiegerät, Filter, Tubus Linearbeschleuniger Elektronical Portal Imaging Device (EPID) Bestrahlungsprotokoll (Teletherapie) 4 VERWENDETE ABKÜRZUNGEN/ BEGRIFFE VERANTWORTLICHKEIT BEV CT CTV DRR DVH EAPC Beam s Eye View Computertomografie Clinical Target Volume Digitale Radiografische Rekonstruktion Dosis Volume Histogramm European Assosciation for Palliativ Care Funktion Name Datum Unterschrift Erstellt Fachärztin Dr. R. Kalinska Geprüft QMkonform QB Prof.Kornek/ Fr.Kloser Geprüft Inhalt Klinikvorstand Prof. R. Pötter Freigegeben/Klinik Klinikvorstand Prof. R. Pötter Einsichtnahme Vizerektor Prof. Zielinski Einsichtnahme Ärztl. Direktor Prof. Krepler Einsichtnahme Rektor Prof. Schütz

2 gültig ab: Version 01 Seite 2 von 13 ED EPID FHA GHD GOD GTV Gy ICRU i.v. kev KM WS LK MLC MRT OMP Op PE PI PTV RT UICC ZS Einzeldosis Electronical Portal Imaging Device Focus-Haut-Abstand Gesamt-Herd-Dosis Gesamt-Oberflächen-Dosis Gross Tumor Volume Gray International Commisssion on Radiation Units and Measurements intravenös kiloelektronenvolt Kontrastmittel Wirbelsäule Lymphknoten Multi Leaf Collimator Magnetresonanztomografie Oncentra Master Plan Operation Probeexcision Portal Imaging Planning Target Volume Radiotherapie Union Internationale contre le cancer Zentralstrahl 5 VERANTWORTLICHKEIT Für den Inhalt verantwortliche Autorinnen: Dr. R. Kalinska, Prof. G. Hohenberg Für die Umsetzung der Leitlinie sind die Abteilungsleiter der klinischen Abteilungen verantwortlich.

3 gültig ab: Version 01 Seite 3 von 13 6 ARBEITSABLAUF/TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG Allgemeine Grundlagen Die palliative Radiotherapie stellt für Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden schon über viele Jahre hinweg eine wichtige Therapieoption dar. Ihr Ziel ist es gemäß der EAPC Definition gerade dieser Patientengruppe eine angemessene medizinische Versorgung unter dem Schwerpunkt der Verbesserung der Lebensqualität zu bieten. Da die häufigsten palliativ behandelten Erkrankungen Maligniome sind, ist das Ziel der Radiotherapie im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte Beschwerdelinderung, Erleichterung der Pflege und wo immer möglich auch Verbesserung der Lebensumstände für den Betroffenen. Hierbei soll ein für den Patienten individuelles Behandlungskonzept erarbeitet werden, welches in angemessener Form die psychosoziale Situation und die Lebenserwartung berücksichtigt, aber auch Ausmaß von Vortherapien, Behandlungsreserven und gesundheitsökonomische Aspekte in Betracht zieht Ziele der Radiotherapie Das Ziel der Strahlentherapie bei Knochenmetastasen besteht in der Verbesserung der Lebensqualität (Schmerzlinderung, Reduktion der neurologischen Ausfälle, bessere Beweglichkeit, Verbesserung der Mobilität). Eine Verlängerung der Überlebenszeit ist kein primäres Ziel dieser Behandlung. Eine spezielle Indikation stellt die Querschnittläsion dar. Hier geht es um die Vermeidung einer dauerhaften Mobilitätseinschränkung Diagnostik vor Durchführung der radioonkologischen Behandlung Erforderliche Untersuchungen: physikalische Untersuchungen neurologischer Status psychosozialer Status bildgebende Verfahren: o Nativröntgen o CT /MR der befallenen Region o allfällig Knochenscan o allfällig PET CT Laborparameter ggf. PE/Histologie ggf. OP-Bericht

4 gültig ab: Version 01 Seite 4 von Indikationen Lokale bzw. regionale Schmerzsymptomatik (mit/ohne Funktionseinschränkungen) mit pathogenetisch zuzuordnender metastatischer Knochenläsion; Drohende Fraktur tragender Skelettabschnitte sowie pathologische Fraktur, wenn ein operatives Vorgehen nicht möglich bzw. angezeigt ist wie bei schlechtem Allgemeinzustand und kurzer Lebenserwartung: Postoperative RT als Nachbehandlung nach primär operativem Vorgehen bzw. Stabilisierung metastatisch befallener Skelettabschnitte Therapieschemata Knochenmetastasen Das Therapieschema ist abhängig von der Indikation sowie der damit verbundenen Auswahl des Bestrahlungsgerätes bzw. der Strahlenqualität: Indikationen Bestrahlungsgerät Dosierung Solitäre Metastasen Relativ guter Allgemeinzustand längere Lebenserwartung Stabilitätsgefährdende Metastasen am tragenden Skelettanteil Myelon-komprimierende Metastasen Herdtiefe mehr als 5 cm Postoperative Bestrahlung bei Fixationen mit Metallanteilen Linearbeschleuniger ( Hochvolttherapie) Mulitlokuläre Metastasen Reduzierter Allgemeinzustand Kurze Lebenserwartung höhergradige Bewegungseinschränkung (RT nur im Bett möglich) drohende Fraktur In entsprechenden Fällen sind abweichende Dosierungs- und Fraktionierungsschemata angezeigt: z.b. starke Schmerzen und/oder schlechten Allgemeinzustand und kurze Lebenserwartung Röntgentherapieanlage (konventionelle Röntgentherapie) mit 180 kv bis 250 kv Einzeldosis: 2,5-3,0 Gy Gesamtherddosis:30,0 Gy In Abhängigkeit von der Histologie kann eine Gesamtherddosis bis 40 Gy notwendig sein Einzeldosis: 3,0 Gy Gesamtoberflächendosis: 30,0 Gy Höhere bis hohe Einzeldosen 5 x 4 Gy; GD: 20 Gy 2 x 6 Gy; GD: 12 Gy 1 x 8 Gy; GD: 8 Gy Achtung!!! Bei Dosierung über 3 Gy, spezielle Absprache mit dem zuständigen Oberarzt

5 gültig ab: Version 01 Seite 5 von Querschnittläsionen Die Therapie einer Querschnittläsion erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem zuweisenden Arzt dem Neurologen und Neurochirurgen bzw. Orthopäden. Ziel der Behandlung besteht in der Vermeidung einer dauerhaften Lähmung. Bei drohendem oder frischem Querschnitt soll in Abhängigkeit von Allgemeinzustand und Prognose, sowie unter Berücksichtigung des Zeitfaktors primär eine operative Therapie zur Dekompression erwogen werden, z.b. Laminektomie Tumorausräumung Stabilisierung. Diagnostik zur Durchführung der radioonkologischen Behandlung: physikalische Untersuchungen neurologischer Status MR evtl. CT Therapieschemata: Indikationen Bestrahlungsgerät Dosierung Ausschließliche Radiatio: schlechter Allemeinzustand, schlechte Prognose, multietagen Läsionen, etc. In diesem Falle soll optimalerweise nach Diagnose und Indikationsstellung eine Radiatio umgehend bis max. 24 Stunden nach Auftreten einer neurologischen Symptomatik durchgeführt werden Postoperative Radiatio: als Nachbehandlung ca. 10 Tage nach dem operativen Eingriff abhängig von der Verfügbarkeit: vorzugsweise Linearbeschleuniger ( Hochvolttherapie) oder Röntgentherapieanlage (konventionelle Röntgentherapie) 1. Nach operativem Vorgehen: Beginn der Radiatio: 7 bis 10 Tage postoperativ Einzeldosis: 2 bis 2,5 Gy Gesamtherddosis: Gy 2. Akute Querschnittsymptomatik: Notfallbestrahlung - keine OP angezeigt! Beginn der Radiatio: sofort nach Vorliegen aller relevanten Unterlagen Mit hoher Einzeldosis Dosisreduktion nach 2 3 Fraktionen Fortsetzen der RT mit 3 Gy bis Gy Planung der Strahlentherapie: Im Hinblick auf die Akutsituation wird primär mit einer Simulatordurchleuchtung incl. Feldkontrollaufnahme das Auslangen gefunden. Bei sehr schlechtem Allgemeinzustand ist es erforderlich, eine rein klinische Einstellung mit anschließender Feldkontrollaufnahmen am Gerät durchzuführen; dabei erfolgt die Bestrahlung ohne Einsatz eines Therapieplanungssystems.

6 gültig ab: Version 01 Seite 6 von Patientenaufklärung Inhalt der Aufklärung ist der Ablauf der Behandlung, die zu erwartende Wirkung, mögliche akute Nebenwirkungen der Strahlentherapie sowie eingeschränkt mögliche Spätfolgen der Behandlung siehe auch Therapieassoziierte Nebenwirkungen 6.2 PLANUNG DER STRAHLENTHERAPIE Zielvolumina und Risikoorgane Das Zielvolumen umfasst den befallenen Knochenabschnitt einschließlich einem entsprechendem Sicherheitssaum. Im Bereich der Wirbelsäule wird jeweils der nicht befallene darüber bzw. der darunter liegende Wirbel ins Bestrahlungsfeld eingeschlossen. Die computergestützte Strahlentherapieplanung erfolgt mittels Therapieplanungssystem Oncentra- Masterplan (OMP) basierend auf der Grundlage von CT-Schnittbildern. Die Zielvolumendefinition (Target Definition): GTV, CTV, PTV erfolgt durch den Arzt, die Konturierung der Außenkontur (Body-Kontur) und der Risikoorgane (z.b. Lunge bei Rippenmetastasen, Nieren bei Lendenwirbelsäulenmetastasen mit Weichteilkomponente) durch die RT. CT-gestützte Bestrahlungsplanung mit Festlegung des Isozentrums in der Mitte des PTV. Bei einer Re-irradiatio können auch das Myelon und der bereits vorbelastete Skelettanteil ein Risikogebiet darstellen Dosierung und Fraktionierung Die Dosierung erfolgt auf den ICRU Punkt (meist im Schnittpunkt der ZS). Isodosen nach ICRU 50: Zielvolumen umschließende, in allen Schichten für Photonenbestrahlung: ICRU: Minimum > 95% Maximum < 107% Die Fraktionierung und Dosierung erfolgt indikationsangepasst vgl. dazu Punkt Therapieschemata Patientenlagerung Abhängig von Tumorlokalisation erfolgt die Bestrahlung in Bauchlage, Rückenlage und bei Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand in Seitenlage (Bestrahlung im Bett an der Röntgentherapie). Als Stütze für den Kopf wird ein Kopfpolster oder ein Nackenhörnchen verwendet. Bei Bedarf wird zusätzlich eine Knierolle verwendet Computertomographie zur Bestrahlungsplanung Die Computertomographie wird in den meisten Fällen ohne Kontrastmittel durchgeführt. Indikationsabhängig (Weichteilkomponente, Lymphknotenabgrenzung) kann eine KM-Gabe i.v. oder oral erforderlich sein; diese wird vom Arzt individuell angeordnet.

7 gültig ab: Version 01 Seite 7 von Simulation Nach Lagerung des Patienten wie beim Planungs-CT werden unter Durchleuchtungskontrolle die vorgegebenen Daten des Rechnerplanes am Patienten eingestellt. Isozentrum und die Bestrahlungsfelder werden am Körper des Patienten eingezeichnet. Anschließend erfolgt die Anfertigung von Röntgenkontrollaufnahmen aller Bestrahlungsfelder, auf welchen dann allfällig die individuellen Blöcke bzw. Multi Leaf Kollimatoren (MLCs) anhand der Beam Eye View (BEVs) übertragen werden. Außerdem werden Fotos der markierten Felder und der Patienten-Lagerung gemacht, welche dann in das Bestrahlungsparameterprotokollierungs- und Verifikationssystem VISIR eingespielt werden. Zur Dokumentation wird ein Simulationsprotokoll geführt, welches die Einzeldosis und Gesamtdosis, bestätigt durch die Unterschrift des Arztes, aufweist.. Nach Anlegen der Patientendaten im VISIR und Eingabe der Bestrahlungsparameter inkl. Importieren des Bestrahlungsplanes, anfertigen eines VISIR-Ausdruckes, wird dieser zusammen mit dem Rechnerplan an die Physik zur Handrechnung und Kontrolle weitergeleitet Planevaluation Dokumentation Nach Durchsicht und Freigabe des Bestrahlungsplans durch den Arzt erfolgt der Ausdruck des Planungsprotokolls. Dieses beinhaltet die Ausdrucke von 3 CT-Schnitten (Zentralstrahlebene + oberste + unterste Schicht des Plans, bzw. falls der Normierungspunkt nicht auf der ZS-Ebene liegt, wird auch die Schicht mit dem Normierungspunkt gedruckt) digitalen radiographischen Rekonstruktionen (DRRs), Dosisvolumshistogramme (DVH) und Beam s-eye-views (BEVs). Weiterleitung sämtlicher Unterlagen und Ausdrucke in die Simulation und Senden der DRRs an das elektronische Portal Image Device (EPID) erfolgt nach Signatur des Arztes (in der Zentralstrahlebene und Vermerk am Planungsprotokoll) und der für den Plan verantwortlichen RT (Planungsprotokoll). 6.3 DURCHFÜHRUNG DER STRAHLENTHERAPIE Bestrahlung Vorbereitung zur Bestrahlung Gespräch mit Patient über Bestrahlungsablauf und Hautpflege Kontrolle ob unterschriebene Einverständniserklärung (Weissauerbögen, etc.) vorhanden Linearbeschleuniger: Bestrahlungsprotokoll zur Dokumentation der Bestrahlungsdaten und in der Folge der täglichen Bestrahlung laut VISIR-Ausdruck und Ocentra-Plan anlegen (Fraktionierung, fortlaufende Feldnummern, Feldgröße, Fokus-Haut-Abstand (FHA), verwendete Photonenenergie inkl. Dosisleistung des Gerätes, Anzahl der Monitor-Units mit und ohne Keil, Verwendung von MLC oder individuellen Blöcken, Gantrywinkel, Kollimatordrehung, Einzeldosis und addierte Gesamtdosis in Gy, Angabe der Plan-Nummer, Vermerk von Kontrollaufnahmen und der Patientenlagerung)

8 gültig ab: Version 01 Seite 8 von 13 Röntgentherapie: Bestrahlungsprotokoll zur Dokumentation der Bestrahlungsdaten und in der Folge der täglichen Bestrahlung laut VISIR-Ausdruck anlegen (Fraktionierung, fortlaufende Feldnummern, Feldgröße, Fokus-Haut-Abstand (FHA), Anzahl der Monitor-Units, verwendeter Filter/Tubus, Einzeldosis und addierte Gesamtdosis in Gy, Angabe der Plan- Nummer, Vermerk von Kontrollaufnahmen und der Patientenlagerung) Lagerungstechnik Die Patientenlagerung erfolgt unter Berücksichtigung der Schmerzsituation am Bestrahlungsgerät immer ident mit der durchgeführten Planungs- oder Simulationspostition inkl. sämtlicher verwendeter Lagerungsbehelfe (Kopfposter, Knierolle etc.) Einstellung und Bestrahlung Linearbeschleuniger: Isozentrische Einstellung der Bestrahlungsfelder mittels der 3 Raumlaser anhand der von der Simulation eingezeichneten Isozentrums-Markierungen am Patientenkörper. Bei Ersteinstellung vor Beginn der Bestrahlung EPID- oder PI-Dokumentation der Bestrahlungsfelder und Vergleich mit den Simulationsbildern wenn die Einstellung korrekt ist Start der Bestrahlung. Röntgentherapie: Klinische Lokalisierung und Einzeichnung des Bestrahlungsfeldes durch den Arzt oder Einstellung der Bestrahlungsfelder mittels Zentralstrahl anhand der von der Simulation eingezeichneten Markierungen am Patientenkörper. Danach Anlegen der Bestrahlungsdaten im VISIR, Berechnen der Kicks, VISIR-Ausdruck, Fotodokumentation Verifikation und Dokumentation Allgemein: Anfertigung von Polaroidaufnahmen der Bestrahlungsfelder, welche im Rahmen der Ersteinstellung auf der Haut des Patienten eingezeichnet werden, und Verwahrung dieser in der Krankengeschichte Tägliche Dokumentation der erfolgten Bestrahlung am Bestrahlungsprotokoll mit Datum und Signatur der durchführenden RT Linearbeschleuniger: Anfertigung von Verifikationsaufnahmen (EPID/PI) bei Ersteinstellung und bei Feldumstellungen und Verwahrung dieser mit Datumsangabe in Filmsäcken Verwahrung der Einverständniserklärung, des VISIR-Ausdrucks, Simulationsblattes inkl. Dosisangabe und Arztunterschrift, des Planungsprotokolls, des Rechnerblattes, des ausgedruckten DRRs, BEVs, DVHs und CT-Schnitte in der Krankengeschichte unter Bestrahlungsdaten Röntgentherapie: Anfertigen von Röntgenkontrollaufnahmen nach ärztlicher Anordnung und Verwahrung in Filmsäcken. Verwahrung der Einverständniserklärung, VISIR-Ausdruck, und des angefertigten Fotos in der Krankengeschichte unter Bestrahlungsdaten.

9 gültig ab: Version 01 Seite 9 von Klinische Verlaufskontrolle während der Strahlentherapie Unter laufender Strahlentherapie werden in wöchentlichen Abständen klinische Kontrollen durchgeführt und der klinische Verlauf anhand der Symptomatik dokumentiert Abschluss der Bestrahlung Mit Beendigung der Strahlentherapie erfolgte eine abschließende klinische Kontrolle mit Erhebung von Allgemeinzustand, Hautreaktion, Mobilitätsausmaß und Schmerzsituation. Die erste klinische Kontrolle wird üblicherweise cirka 4 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie vereinbart. Im Falle stärkerer Nebenwirkungen werden engmaschige Kontrolltermine vereinbart. 6.4 SUPPORTIVE THERAPIEMAßNAMHEN Bei Patienten mit Knochenmetastasen spielt auch die medikamentöse Schmerztherapie eine sehr große Rolle, allfällig auch die Verabreichung entsprechender anderer Medikationen wie auch allfällig eine Blutbildkontrolle. Bei Querschnittssymptomatik ist die Dosierung der Kortisoneinstellung mit individueller Anpassung wichtig. Je nach Therapiedauer und Dosierung ist ein langsames Ausschleichen von Fortecortin notwendig EVALUATION DES THERAPIEERFOLGES Therapieassoziierte Nebenwirkungen Unter laufender Bestrahlung kann es je nach Lokalisation zum Auftreten von Müdigkeit Hautrötung Hyperpigmentierung Epitheliolysen Blutbildveränderungen Übelkeit Durchfall kommen. Spätreaktionen sind in Hinblick auf die Lebenserwartung von untergeordneter Bedeutung; möglich sind Teleangiectasien Fibrosen Chronische Myelopathie (bei den verwendeten Strahlendosen extrem unwahrscheinlich)

10 gültig ab: Version 01 Seite 10 von NACHSORGE UND KONTROLLE Üblicherweise erfolgt die erste klinische Kontrolle cirka 4 Wochen nach Abschluss der Radiatio statt. Im Falle eines schlechten Allgemeinzustandes wird auf eine Kontrolluntersuchung verzichtet. Kontrollen bei Querschnittspatienten werden in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten festgelegt. Die erste radiologische Kontrolle erfolgt cirka nach 3 Monaten.

11 gültig ab: Version 01 Seite 11 von 13 7 LITERATUR ADAMIETZ, I. A. Palliative Radiotherapie in BAMBERG, MOLLS, SACK: Radioonkologie; W. Zuckschwerdt Verlag München Wien New York, Band 2 CHOW, Edward: International consensus an palliative radiotherapy endpoints for future clinical trails in bone metastases; Radiotherapy and Oncology 64 (2002) GAZE, Mark: Pain relief and quality of life following radiotherapy for bone metastases: a randomised trail of two fractionation schedules; Radiotherapy and Oncology 45 (1997) HARTSELL, William: Randomized Trail of Short- Versus Long- Course Radiotherapy for Palliation of Painful Bone Metastases; Journal of the National Cancer Institute, Vol. 97, No. 11, June 1, 2005 LOBLAW, Andrew: Pain flare in patients with bone metastases after palliative radiotheraphy a nested randomized control trail; Support Care Cancer (2007) NIELSON, Ole Steen: Randomized trail of single dose versus fractionated palliative radiotherapy of bone metastases; Radiotherapy and Oncology 47 (1998) RADES, Dirk: The first score predicting overall survival in patients with metastatic spinal cord compression; Cancer RADES, Dirk: Radiotherapy of metastatic spinal cord compression in very elderly patients; Int J Radiat Oncol Biol Phys RADES, Dirk: Escalation of radiation dose beyond 30 Gy in 10 fractions for metastatic spinal cord compressionint J Radiat Onc0ol Biol Phys RADES, Dirk: Short-course radiotherapy is not optimal for spinal cord compression due to myeloma; Int J Radiat Oncol Biol Phys SAI-YIU WU, Jackson: Meta-analysis of dose-fractionation radiotherapy trails for the palliation of painful bone metastases; Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55 No. 3, 2003

12 gültig ab: Version 01 Seite 12 von 13 8 ERLÄUTERUNGEN 9 ÄNDERUNGEN Datum Version Änderung Erstellung, erste Freigabe

13 gültig ab: Version 01 Seite 13 von EVALUIERUNG/KENNZAHLEN Nr. Messgröße Zielwert Messmethode Messfrequenz 1 Verantwortung