Mammakarzinom. Universitätsklinikum tsklinikum Ulm. Abteilung Strahlentherapie

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1 Mammakarzinom Universitätsklinikum tsklinikum Ulm Abteilung Strahlentherapie

2 Einleitung Mammakarzinom häufigster maligner Tumor der Frau

3 Einleitung Frauen erkranken pro Jahr in Deutschland an Brustkrebs. Das theoretische Risiko, bis zum Alter von 74 Jahren an Brustkrebs zu erkranken, beträgt für jede Frau 8 % Frauen sind im Jahre 2002 in Deutschland an Brustkrebs verstorben. Bei Frauen im Alter zwischen 35 und 55 Jahren war das Mammakarzinom die häufigste Todesursache. 5-Jahres Überlebensrate: 76 %

4 Mammakarzinom: Risikofaktoren hormonelle Faktoren: frühe Menarche, späte Menopause, Kinderlosigkeit, geringe Kinderzahl, späte Erstgeburt Adipositas (Serumöstradiolkonzentration ) Ernährungsgewohnheiten? Exogene Noxen: Alkohol, Nikotin??? Hormonelle Antikonzeption kein Inzidenzanstieg! Hormonersatztherapie in der Menopause nach mehrjähriger Anwendung moderater Anstieg des RR!? ionisierende Strahlung hereditäres Mammakarzinom: ca. 5%

5 Mammakarzinom: anatomische Aspekte Häufigkeit der Tumoren in den Mammaregionen: oberer äußerer Quadrant: 38,5 % Zentralregion: 29 % oberer innerer Quadrant: 14,2 % unterer äußerer Quadrant: 8,8 % unterer innerer Quadrant: 5 % synchroner Befall beider Mammae: 1 2 % metachrones Auftreten kontralateral: 5 8 %! Latenzzeit bis zum Erreichen einer nachweisbaren Größe: mindestens 5 Jahre!

6 Kasuistik Patientin A.N. - Alter: 40 Jahre bei Dx 11/93: pt2bpn1(10/19)m0 ER+, PR+ 11/93 Ablatio mammae re. + Axilladissektion -4/94 Adjuvante Chemotherapie 5-6/94 RT Thopraxwand, antihormonelle Therapie

7 Röntgendiagnostik des Mammakarzinoms

8 Gynäkologische Primärtherapie des Mammakrzinoms

9 Bestrahlung ca. 1915

10 Mammakarzinom: Strahlentherapie adjuvante Strahlentherapie nach brusterhaltender Therapie (BET) Radiatio (RT) der Brustwand nach Ablatio mammae RT der regionären Lymphknoten (LK) Nebenwirkungen der adjuvanten RT palliative RT-Indikationen

11 Mammakarzinom: BET und RT Therapiestandard Ergebnisse der BET + RT vs. Radikaloperation gleichwertig Indikation zur adjuvanten RT: Therapie (sub-)mikroskopischer invasiver und nicht-invasiver Tumorreste und Metastasen in regionären LK Ziel: lokoregionäre Tumorkontrolle durch Primärtherapie

12 Strahlentherapie: DCIS Aus duktalen Carcinoma in situ (DCIS) entwickeln sich obligatorisch invasive Karzinome, davon bis zu 50 % innerhalb von zehn Jahren. Nach BET wegen eines DCIS kann die Nachbestrahlung der Brust die Rate an invasiven und nicht-invasiven Rezidiven senken. Eine Nachbestrahlung ist im Allgemeinen indiziert. Bei einer Tumorgröße < 2cm, low grade und 10 mm Sicherheitsabstand im Resektat (alle Kriterien sollten erfüllt sein) kann auf eine Bestrahlung verzichtet werden. Gesamtdosis 50 Gy, Dauer 5 Wochen

13 Mammakarzinom: BET und RT Bei invasivem Karzinom ist eine Nachbestrahlung der verbliebenen Brust nach brusterhaltender Operation indiziert. Verbesserung der lokalen Kontrolle Das Risiko eines intramammären Rezidivs wird auf etwa ein Viertel gesenkt: Rate an intramammären Rezidiven innerhalb von 8 10 Jahren: bei alleiniger Op + Systemtherapie: % nach zusätzlicher Bestrahlung: 5-10 %

14 Bestrahlungstechnik und Dosierung Zielvolumen: Mamma u. Thoraxwand + 2 cm Sicherheitssaum CT-Planung zur Optimierung der Dosisverteilung RT-Technik: Photonen 4-6 MV, Linearbeschleuniger opponierende tangentiale Keilfilterfelder Dosierung: Gesamtdosis (GD) 50 Gy Einzeldosis (ED) 2 Gy, 5x wöchentl. Elektronenboost Tumorbett, gleiche Fraktionierung R0: Boostdosis 10 Gy R1: Boostdosis 14 Gy RT-Beginn: nach abgeschlossener Wundheilung (4-8 Wo postop.)

15 Planungs - CT

16 Zielvolumendefinition Zielvolumen Lunge als Risikoorgan

17 Bestrahlungsplanung

18 Bestrahlung

19 Kontrolle der Bestrahlung

20 Postop.. RT der Thoraxwand Strahlentherapie nach Mastektomie Indikation abhängig von Risikofaktoren: T3 und T4, R1 und R2, Befall von 4 axillären LK und Infiltration der Pektoralisfaszie / -muskulatur Technik: Zielvolumen: ventrolaterale Thoraxwand, Narbe komplett erfassen! CT-Planung, Photonen 4-6 MV, Linearbeschleuniger, tangential opp. Keilfilterfelder ED 1,8-2,0 Gy, 5mal wöchentlich GD 50 / 50,4 Gy Elektronenboost (Tumorbett): 14 Gy (R1)

21 Zielvolumendefinition

22 RT-Indikation supra-/infraclav infraclav.. LK RT der Lymphabflussgebiete: supraklavikuläre LK bei - medialem Tumorsitz u. pos. axillären LK - LK-Befall der Axilla-Spitze - ausgedehntem Befall der Axilla ( 4 LK positiv) axilläre LK bei - ausgedehntem LK-Befall (> 50% der entnommenen LK) - ausgedehnter Fettgewebskarzinose / ausged. perinodalen Befall - supraklavikuläre LK werden mitbestrahlt! GD 50 Gy

23 Mammakarzinom: Akutreaktionen Strahlentherapie gut verträglich Müdigkeit / Abgeschlagenheit Erythem, trockene ( / feuchte) Epitheliolysen) (Schluckbeschwerden)

24 Mammakarzinom: Strahlenspätfolgen tfolgen Großteil der Pat. völlig beschwerdefrei, ohne Spätfolgen kosmetische Ergebnisse: befriedigend bis sehr gut abhängig von Operationstechnik Technik, Dosierung der RT nach Chemotherapie: Ödem, Pigmentierung, Fibrose schwere Spätfolgen < 1 %: sympt. Pneumonitis, Lungenfibrose Osteoradionekrose der Rippen Lymphödem, Plexusschädigung nach RT Axilla

25 Spätfolgen der RT

26 Kasuistik 6/2001: 6/2001: Schmerzen LWS Dx. von Knochenmetastasen

27 Röntgendiagnostik von Knochenmetastasen

28 Nuklearmedizinische Diagnostik von Knochenmetastasen

29 Bestrahlung von Knochenmetastasen Indikationen zur Strahlentherapie Schmerzen Frakturgefahr Querschnittssyndrom (post operationem)

30 Bestrahlung von Knochenmetastasen Ergebnisse der Strahlentherapie Schmerzentwicklung Deutliche Schmerzlinderung: 60%-90% Schmerzfreiheit: 40%-60% Dauer: Wirkungseintritt: 2/3 der verbleibenden Lebensspanne 70% innerhalb Tagen, 90% innerhalb von 3 Monaten

31 Bestrahlung von Knochenmetastasen Ergebnisse der Strahlentherapie Resklerosierung Destruktion Os sacrum li Resklerosierung nach RT

32 Bestrahlung von Knochenmetastasen Ergebnisse der Strahlentherapie Resklerosierung bei % der behandelten Patienten (Powers 1997, Body 1992, Eble 1995) Eintritt des Effektes erst nach 2-3 Monaten (verzögerte kartilaginäre Ossifikation durch die Bestrahlung)

33 RT nach operativer Stabilisierung Keine radikale Chirurgie (Tumor) Verschleppung von Tumorzellen Vermeidung einer Lockerung (Re-OP) Post-OP RT senkt Risiko um 70%

34 Bestrahlung von Knochenmetastasen Pathologische Fraktur linker Humerus Pall. RT nach Osteosynthese

35 Pat. A.N.: 3/2006: stärkste Schmerzen Becken links RT ED 3 Gy, GD 30 Gy schmerzfrei ab 12 Gy

36 Kasuistik 12/2005: Entwicklung von Lebermetastasen

37 Kasuistik 1/2006: Sehschärfe nimmt ab, Flimmern vor den Augen Dx. Aderhautmetastasen

38 Aderhautmetastasen (AHM) Bei 70% aller AHM ist Mammakarzinom Primärtumor Visusverlust, Netzhautablösung, Photophobie, Schmerzen RT: Indikation auch ohne Symptomatik hintere Augenabschnitte, Aderhaut mit 20 x 2 Gy laterale Gegenfelder bei bilateralem Befall unilaterales Stehfeld bei unilateralem Befall RT hocheffektiv: > 50 % Visusverbesserung, 90 % Visusstabilisierung Spätnebenwirkungen selten

39 Aderhautmetastasierung Aderhaut RT hintere Augenabschnitte,

40

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