11. Nationales DRG-Forum plus

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1 Nationales DRG-Forum plus Aktueller Stand der Kalkulation PSY-Entgeltsystem Workshop Psych-Entgeltsystem II Sachstand Kalkulation, Katalog Berlin, 30. März 2012 Christian Jacobs, Abteilungsleiter Medizin, InEK GmbH 1

2 Agenda PEPP pauschaliertes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik Tag versus Fall Aufbau des Systems Fallzusammenführung Katalog Ausblick 2

3 Systematische Analysen Vorgehen tagesbasierte Tageskostenkalkulation + Alle an diesem Pflegetag (PT) gültigen Attribute: - Diagnosen - Prozeduren - Behandlungswtag - Fachabteilung - PT 1: P_A41A, 234,50 PT 2: P_A41A, 243,60 PT 3: P_A40A, 222,83 PT 4: P_A40A, 231,11 PT 5: P_A40A, 215,67 PT 6: P_A41A, 256,73 Teilen in Tage Zusammenfügen aller Informationen Klassenzuweisung 6 x P_A41A, mittl. Kosten 236,61 17 x P_A40A, mittl. Kosten 225,36 3

4 Zwischenfazit tagesbasierte Kalkulation Alle fallbezogenen Merkmale wie z.b. Diagnosen müssen jedem Behandlungstag zugeordnet werden Tagesgenaue Zuordnung der Leistungen zu den Kosten nötig Einstufung in Regel-/Intensivbehandlung und Behandlungswochen als mögliche Kostentrenner Hohe dokumentatorische Anforderungen an die Krankenhäuser Hohe Anforderungen an die Plausibilisierung der Daten Komplexe Situation bei Behandlungen am Wochenende 4

5 Systematische Analysen Vorgehen fallbasierte Tageskostenkalkulation Alle für diesen Fall gültigen Attribute: - Diagnosen - Prozeduren - Verweildauer - Fachabteilung - Fall-Klasse P_A04B Mittelschwere Depression, mit Entzugssyndrom bei Alkohol + P_A04B, 24 PT, mk/tag 220,63 Identifikation relevanter Informationen Klassenzuweisung Mittlere Tageskosten P_A04B, 24 PT zu je 220,63 = 5.295,12 5

6 Datengrundlage und Plausibilisierung Plausibilisierung Unterschiede Tages- vs. Fallebene Bei einem Kalkulationsfehler unterscheidet sich die Fehlerdimension und die Auswirkung eines Fehlers zwischen Tages- und Fallebene grundlegend. 6

7 Kosten je Tag in [ ] Kosten je Tag in [ ] Datengrundlage und Plausibilisierung Fallbeispiel: unerklärte Tage ohne Kosten* Tageskosten bei vollständiger Übermittlung der Kostendaten Stationskosten Therapiekosten Mittlere Tageskosten: 146, Tageskosten bei unvollständiger Übermittlung der Kostendaten Stationskosten Therapiekosten Mittlere Tageskosten: 112,99 *: keine Angabe zu Tagen ohne Berechnung/Behandlung 7

8 Datengrundlage und Plausibilisierung Fallbeispiel: unerklärte Tage ohne Kosten Unerklärte Tage ohne Kosten haben bei Fallbezug zu niedrige mittlere Tageskosten zur Folge Unerklärte Tage ohne Kosten können bei entsprechender Dimension auf Fallebene zum Ausschluss des gesamten Falles führen Auf Tagesebene ist die Veränderung nicht zu beurteilen, da das Verbleiben der fehlenden Kosten nicht zu klären ist Kaum vorhersehbarer Einfluss auf die Analysemenge 8

9 Kosten je Tag in [ ] Datengrundlage und Plausibilisierung Fallbeispiel: Radiologie 500 Tageskosten bei radiologischer Großgeräteleistung OPS- Kode CT OPS- Kode MRT Stationskosten Therapiekosten Radiologiekosten : Pflegetage können auf Tagesebene nicht verwendet werden 9

10 Datengrundlage und Plausibilisierung Leistungsdokumentation SOLL: Kosten einer Leistung am gleichen Tag wie externe Leistungsdokumentation (Tagesbezug) IST: In der Psychiatrie häufig Sammelrechnungen von externen Leistungserbringern ohne Einfluss auf Leistungsdatum Tagesbezug bei einfacher Diagnostik (Labor u.ä.) schwierig Auf Tagesebene müssen die Kosten von Leistungen zwingend demselben Tag zugeordnet werden Auf Fallebene ist die Identität des Tages nicht relevant 10

11 Kalkulation Tag versus Fall Charakteristika Tag Einzelne Kalkulationsfehler haben schwer abschätzbaren Effekt auf die Analysemenge Mögliche Basis für weitere Aggregationsebenen Große Nähe zur Einzelleistungskalkulation bzw. -abrechnung Behandlungsart der TE-Kodes als Kostentrenner zur Zeit robust Interne und externe EDV-Tools benötigen mehr Anpassungen Fall Robuster gegen anfängliche Kalkulationsschwächen Vereinfachung der Kalkulationssystematik möglich Kongruenz von Kosten und externer Leistungsdokumentation auf Fallebene ausreichend Diagnosen und VWD als Kostentrenner robust Interne und externe EDV-Tools benötigen geringere Anpassungen 11

12 Tag versus Fall Bedeutsame Gemeinsamkeiten Unabhängig davon, ob auf der Basis von Tagen oder Fällen gruppiert und kalkuliert wird werden auch Tageskosten betrachtet wird auf der Basis von Tagen abgerechnet zeigt sich ein degressiver Kostenverlauf mit steigender Verweildauer ist ein Fehlanreiz zur Wiederaufnahme zu vermeiden Regelungen zur Fallzusammenführung sind nicht Folge der Entscheidung zur fallbezogenen Eingruppierung! 12

13 Entscheidung für die fallbasierte Kalkulation Begründung und Konsequenzen Robuster und geeigneter als tagesbasierte Kalkulation Diagnosen grundsätzlich fallbezogen Vereinfachung der Leistungsabbildung durch Reduktion der ansonsten sehr hohen dokumentatorischen Anforderungen Verringerung der Anforderungen an die Umsetzung der Kalkulationssystematik für die Krankenhäuser Vermeidung eines Einzelleistungsvergütungssystems Abbildung von Verweildauerabhängigkeiten mit Hilfe einer Degressionsfunktion 13

14 Systematische Analysen auf Fallebene Vorgehensweise Gruppierung auf Basis von: - Diagnosen (ICD-10-GM 2011) - Prozeduren (OPS 2011) - Fachabteilung (FAB-Schlüssel) - Alter - Aufnahmegrund (Teil- / Vollstationär) - Verweildauer (Pflegetage) - 14

15 Systematische Analysen auf Fallebene Aufbau der Gruppen Teilstationär KJP (Fachabteilungsschlüssel) Psychosomatik (TE-Kode 9-63* oder Fachabteilungsschlüssel) Gerontopsychiatrie (Alter > 65 Jahre oder Diagnose Demenz) Sucht (Hauptdiagnose F1* ohne Nikotin) Allgemeinpsychiatrie (psychiatrische Hauptdiagnose) 15

16 Systematische Analysen auf Fallebene Aufbau* Teilstationär KJP Störungen, die in Kindheit und Jugend beginnen Substanzinduzierte Störungen Delir, Demenz und andere kognitive Störungen Psychosomatik Gerontopsychiatrie * Insgesamt 80 mögliche Klassen Sucht Allgemeinpsychiatrie 16

17 Systematische Analysen auf Fallebene Verweildaueranalyse Große Streuung der Verweildauer innerhalb einer Basisklasse Verteilung der Fälle anhand Klassenspezifischer Verweildauersplits Berechnung von Mittelwerten für Quantile - Anzahl der Quantile vorab nicht festgelegt - z.b. Auswahl des 1. und 3. Quartils als Verweildauersplit - Split zunächst nur bei Basisklassen mit hinreichend großer Fallzahl 17

18 Systematische Analysen auf Fallebene Aufbau* Teilstationär KJP Störungen, die in Kindheit und Jugend beginnen Substanzinduzierte Störungen Delir, Demenz und andere kognitive Störungen Psychosomatik Gerontopsychiatrie Sucht Allgemeinpsychiatrie VWD < 1. Quartil VWD > 1. Quartil und < 3. Quartil VWD > 3. Quartil * theoretisch! 240 mögliche Klassen 18

19 Abrechnungsregeln Hintergrund Verweildauer ist ein stabiles kostentrennendes Merkmal Relativgewichte / Tag sinken mit höherer VWD Abrechnungsregeln erforderlich, um Fehlanreize zur Wiederaufnahme zu vermeiden In der Psychiatrie/Psychosomatik sind auch mehrfache Wiederaufnahmen im Jahr kein Qualitätsmerkmal, sondern vielmehr Ausdruck der Grunderkrankung (z.b. F33.* Rezidivierende Depressive Störung) bzw. des Behandlungssettings (z.b. DBT bei Patienten mit Borderline- Störung) 19

20 Abrechnungsregeln Aktueller Stand Wiederaufnahmen innerhalb 21 Tagen nach Entlassung werden unabhängig von der Hauptdiagnose zu einem Fall zusammengeführt (max. Kettenlänge 120 Tage A 1 A n ) Gesamtverweildauer: Summe der Einzelverweildauern Zusammenlegung nur innerhalb der gleichen Behandlungsform (z.b. vollstationär nur mit vollstationär, ein evtl. dazwischen liegender teilstationärer Aufenthalt spielt keine Rolle) Besondere Regelungen für Jahresüberlieger ( Stichtag 15.1.) Derzeit Analysen zur Festlegung der Hauptdiagnose 20

21 Fallzusammenführung Beispiel Fall 1: Aufnahme: Entl.: VWD: 13 HD: F33.0 FAB: 2900 AP Fall 2: Aufnahme: Entl.: VWD: 55 HD: F33.1 FAB: 3100 Psychosom. Zusammengelegter Fall: Aufnahme: Entl.: VWD: 69 (Tage ohne Berechnung: 5) HD: F33.0 (?) ND: F33.1 FAB: 2900 ( ), 0000 ( ), 3100 ( ) Betrachtungszeitraum 21

22 Fallzusammenführung Hauptdiagnose: Beispielkonstellationen Hauptdiagnose des zusammengeführten Falles: im DRG-System typischerweise = HD des ersten Falles Fall 1 Fall 2 Dies erscheint nicht für jede Konstellation in der Psychiatrie geeignet: Affektive Störung Sucht Sucht Affektive Störung Sucht Affektive Störung Affektive Störung 22

23 Entwurf eines PEPP-Entgeltkatalogs Beispielhafter Auszug PSY- Entgeltkatalog Teil a) Bewertungsrelationen Klasse 1 2 [ ] PA03Z PA04Z [ ] PA16A PA16B [ ] Bezeichnung Psychiatrie; Schizophrenie und andere psychotische Störungen Psychiatrie; Affektive Störungen Psychiatrie; Delir, Demenz mit schweren somatischen Nebendiagnosen Psychiatrie; Delir, Demenz ohne schwere somatische Nebendiagnosen Bewertungsrelation 3 VWD < 7 1, < VWD < 17 1, < VWD < 29 0, < VWD < 47 0,9204 VWD > 46 0,8981 VWD < 12 1, < VWD < 49 0,9462 VWD > 48 0,8854 VWD > 0 1,8652 VWD > 0 1,

24 Relativgewicht Verteilung der tagesbezogenen Relativgewichte Beispiel 1,55 1,45 Mittlere Kosten in den Klassen Durchschnittliches Relativgewicht 1,35 1,25 1,15 1,05 0,95 0, Verweildauer PA03Z: Psychiatrie; Schizophrenie und andere psychotische Störungen 24

25 Fazit und Ausblick Katalog für 2013 Degressive Vergütung Ohne Erlössprünge Summe der Tages-RG entspricht in jeder Klasse der Summe der mittleren Tageskosten RG für VWD-Abschnitt unabhängig von der (zu diesem Zeitpunkt noch nicht bekannten) Länge des Aufenthalts 25

26 Fazit und Ausblick Katalog für 2013 Katalog für 2013 voraussichtlich noch nicht vollständig differenzierend, dafür Handhabbar und transparent Bei fallbasierter Tageskostenkalkulation sind Diagnosen und Verweildauern robuste Kostentrenner Wiederaufnahmeregelung / Fallzusammenlegung notwendig Fallzusammenführung muss somit auch bereits in der Kalkulation abgebildet werden 26

27 Fazit und Ausblick Weiteres Vorgehen Prüfung der Abbildung von hochaufwändigen Leistungen Überprüfung der Betreuungsintensitäts-Modelle Kontinuierliche Zusammenarbeit mit Fachgesellschaften Frühzeitige Kommunikation auch mit den an der technischen Umsetzung Beteiligten 27

28 Zeitplan Grouperentwicklung Erstellung (vorl.) SPEC-Handbuch Erzeugung SPECs InEK Softwareentwicklung Te st Im pl. Kalkulation SPEC bvitg Softwareentwicklung Workshop Fertigstellung Auslieferung KH (Optionshäuser) Implementation (Installation, Schulungen etc.) Echtbetrieb

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 29