2.4 Trigonum caroticum

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1 Hals.4 Trigonum caroticum Das Trigonum caroticum (I) wird durch den Unterrand des Venter posterior des M. digastricus (), den Oberrand des Venter superior des M. omohyoideus () und den Vorderrand des M. sternocleidomastoideus () begrenzt. Präpariert man das Platysma sowie die oberflächliche und mittlere Halsfaszie ab und zieht den M. sternocleidomastoideus mit einem Haken etwas nach dorsal, so blickt man auf die Gefäß-Nerven- Scheide des Halses im Trigonum caroticum. A. carotis communis In der Gefäß-Nerven-Scheide des Halses verläuft die A. carotis communis (4). Ihre Teilungsstelle in die A. carotis externa () und A. carotis interna (6) liegt im Trigonum caroticum. Während die A. carotis interna ohne weitere Astabgabe zur Schädelbasis verläuft, gibt die A. carotis externa bereits im Trigonum caroticum ihre ersten Äste ab: Die A. thyroidea superior (7) gibt zunächst die A. laryngea superior (8) ab, die zum Kehlkopf zieht.anschließend zieht die A. thyroidea superior nach ventral-medial zur Schilddrüse. Die A. lingualis () zieht als zweiter Ast der A. carotis externa nach kranial-ventral in Richtung Trigonum submandibulare (siehe Kap..) und Mundboden. Die nicht sichtbare A. pharyngea ascendens, der kleine R. sternocleidomastoideus und die A. facialis gehen ebenfalls noch im Trigonum caroticum von der A. carotis externa ab. V. jugularis interna Die V. jugularis interna (0) verläuft gemeinsam mit der A. carotis in der Gefäß-Nerven- Scheide und nimmt im Trigonum caroticum verschiedene Äste auf, unter anderem die V. facialis (). Nerven Der N. vagus (N. X, ) verläuft in der Gefäß- Nerven-Scheide zwischen der A. carotis und der V. jugularis interna. Er gibt in diesem Bereich den N. laryngeus superior zum Kehlkopf ab (nicht dargestellt) und verläuft dann weiter abwärts zur oberen Thoraxapertur. Im Trigonum caroticum findet sich auch die Ansa cervicalis profunda () aus dem Plexus cervicalis mit ihrer Radix inferior (a) und Radix superior (b). Die Radix superior verläuft zum Teil gemeinsam mit dem.hirnnerv,dem N. hypoglossus (4). Dieser biegt jedoch bereits im kranialen Teil des Trigonum caroticum um, verläuft unter dem M. stylohyoideus () und dem Venter posterior des M. digastricus () und gelangt so in das Trigonum submandibulare. Merke Im Trigonum caroticum verlaufen folgende wichtige Strukturen: A. carotis communis, deren Aufzweigung in die A. carotis interna und A. carotis externa sowie die ersten Abgänge der A. carotis externa. V. jugularis interna mit ihren Zuflüssen. N. vagus, N. hypoglossus und Ansa cervicalis profunda. Klinik Im Trigonum caroticum kann man den Arterienpuls der A. carotis communis (Karotispuls) tasten. An dieser Palpationsstelle lässt sich besonders ein schwacher Arterienpuls am sichersten beurteilen. In der Teilungsstelle der A. carotis communis liegt das Glomus caroticum, eine nervale Struktur, die über Chemorezeptoren den ph-wert sowie Sauerstoff- und Kohlendioxid-Gehalt des Blutes registriert. Im erweiterten Anfangsteil der A. carotis interna (Karotissinus) finden sich Druckrezeptoren in der Gefäßwand, die an der reflektorischen Blutdruckregulation beteiligt sind. Bei Patienten mit hypersensitivem Karotissinus genügen bereits geringe äußere Druckreize auf diesen Bereich (z.b. beim Rasieren, Kopfwenden oder Pulsfühlen), um einen reflektorischen Blutdruckabfall mit Schwindel oder Synkopen zu bewirken. 0

2 Hals I b 0 6 a 4

3 7 Obere Extremität 7. Schultergelenk Aufbau Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk mit einer besonders großen Beweglichkeit. Die Cavitas glenoidalis () der Scapula () bildet die knöcherne Gelenkpfanne, die durch einen faserknorpeligen Ring, das Labrum glenoidale (), vergrößert wird. Nur ca. ein Drittel des Humeruskopfes (Caput humeri, 4) wird vom Labrum glenoidale umfasst. Das Dach des Schultergelenks bilden das Acromion () und das zwischen ihm und dem Proc. coracoideus (6) verlaufende Lig. coracoacromiale (7). Diese Strukturen dienen dem Humerus als Widerlager beim Vierfüßergang. Sie behindern jedoch auch die Beweglichkeit des Humerus und müssen daher z.b. bei der Elevation des Arms durch Mitbewegung der Scapula aus dem Weg gedreht werden. Da sich der Humeruskopf gegen das Acromion und das Lig. coracoacromiale bewegt, liegt an dieser Druck- und Reibestelle ein Schleimbeutel, die Bursa subacromialis (8). Die Gelenkkapsel () des Schultergelenks ist schlaff und könnte den Humeruskopf zweimal aufnehmen. Bei angelegtem Arm entsteht so eine Falte, der Recessus axillaris (0). Als einziger Verstärkungszug der Kapsel dient das Lig. coracohumerale (), das vom Proc. coracoideus zum Tuberculum majus des Humerus zieht. Die kleine Gelenkpfanne, die schlaffe Gelenkkapsel und die insgesamt nur spärlich ausgeprägte Sicherung durch Bänder erfordern eine muskuläre Führung des Schultergelenks durch die Rotatorenmanschette (siehe Kap. 7.). Durch die Gelenkkapsel des Schultergelenks zieht die Sehne des langen Bizepskopfes (M. biceps brachii, Caput longum, Tendo, ) und inseriert z.t. über das Labrum glenoidale () am Tuberculum supraglenoidale.außerhalb der Schultergelenkkapsel setzt das Caput longum des M. triceps brachii () am Tuberculum infraglenoidale an. Merke Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk, in dem Humeruskopf und Cavitas glenoidalis der Scapula miteinander artikulieren. Es wird durch die Muskeln der Rotatorenmanschette gesichert. Klinik Der Bau des Schultergelenks und dessen muskuläre Sicherung ermöglichen dem Arm als Greiforgan eine große Bewegungsfreiheit. Allerdings ist dadurch das Risiko einer Schultergelenkluxation erhöht. Die Luxation kann durch ein Trauma oder habituell bei Bewegungen im Schultergelenk hervorgerufen werden. Habituelle Luxationen sind oft Folge von Verletzungen des Labrum glenoidale. Die häufigste Luxation des Schultergelenks ist die Luxatio subcoracoidea, bei der der Humeruskopf unter dem Proc. coracoideus zu liegen kommt. Lange Ruhigstellung des Schultergelenks führt zu einer Schrumpfung der Gelenkkapsel und anschließend zu einer eingeschränkten Beweglichkeit. 0

4 Obere Extremität

5 Gehirn und Rückenmark. Wirbelkanal, Rückenmark und Spinalnerven Die Wirbelsäule umgibt den Wirbelkanal (Canalis vertebralis, ). Der Wirbelkanal beinhaltet das Rückenmark (A und ), aus dem die Spinalnerven hervorgehen. Wirbelkanal Das Rückenmark (A und ) liegt im Wirbelkanal (Canalis vertebralis, ), der durch die Aufeinanderfolge der Wirbel (B 6) gebildet wird. Die obere Abbildung zeigt exemplarisch einen Wirbel mit dem Corpus vertebrae (B), dem Arcus vertebrae (B) sowie seinen Fortsätzen, den Processus transversi (B), spinosus (B4) und articulares superior (B) und inferior (B6). Die Ligg. longitudinale anterius () und posterius () verlaufen vor bzw. hinter dem Wirbelkörper. Zwischen den Wirbelkörpern liegen die faserknorpeligen Disci intervertebrales (Bandscheiben, 4). Rückenmark Die untere Abbildung eines Rückenmarksegments zeigt die oberflächlich gelegene, aus Bahnen bestehende weiße Substanz (A) des Rückenmarks, die sich in einen Vorderseitenstrang (A.) und einen Hinterstrang (A.) gliedert. Die graue Substanz (A) des Rückenmarks liegt in einer schmetterlingsförmigen Formation in der Tiefe. In ihr lassen sich ein plumpes Cornu anterius (Vorderhorn, A.) und ein schmaleres Cornu posterius (Hinterhorn, A.) unterscheiden. Im Bereich des Vorderseitenstrangs verlassen Nervenfasern als Radix anterior () das Rückenmark, während im Bereich des Hinterhorns Nervenfasern als Radix posterior (6) in das Rückenmark eintreten. Diese Fasern repräsentieren somatosensible Afferenzen, deren Nervenzellkörper im Ganglion spinale (Spinalganglion, 7) liegen. Spinalnerven Die Radices anterior und posterior eines jeden Rückenmarksegments vereinigen sich zum N. spinalis (Spinalnerv, 8). So entstehen insgesamt Spinalnervenpaare (8 Nn. cervicales, Nn. thoracici, Nn. lumbales, Nn. sacrales, N. coccygeus). Im Bereich der Foramina intervertebralia () teilen diese sich in fünf Äste: R. anterior (0), R. posterior (), R. meningeus recurrens (), Rr. communicantes albus () und griseus (4). Die Rr. communicantes verbinden die Spinalnerven mit dem ventral auf den Wirbelkörpern gelegenen Truncus sympathicus (Grenzstrang, ). Gefäßversorgung des Rückenmarks Das Rückenmark wird aus der A. spinalis anterior (6) und den beiden Aa. spinales posteriores (7) versorgt. Sie gehen von der A. vertebralis im Schädelinneren ab und verlaufen dann nach kaudal in der Fissura mediana anterior bzw. auf den Sulcus posterolateralis. Das kaudale Rückenmark (insbesondere in der nervenzellreichen und verdickten Intumescentia lumbosacralis) erhält aus den A. lumbales oder direkt aus der Aorta abdominalis über radikuläre Arterien einen zusätzlichen signifikanten Zufluss. Die größte dieser radikulären Arterien ist die A. radicularis magna (Adamkiewicz-Arterie, 8). Merke Äste des Spinalnerven R. anterior (0), R. posterior (), R. meningeus recurrens (), Rr. communicantes albus () und griseus (4). Klinik Bei degenerativen Veränderungen der Disci intervertebrales kann deren gallertiger Nucleus pulposus prolabieren und den Spinalnerv oder dessen Wurzeln im Bereich des Foramen intervertebrale komprimieren (Bandscheibenprolaps). Es resultieren neben Schmerzen segmentale Ausfälle der Sensibilität und Motorik. 88

6 Gehirn und Rückenmark A. A. A. A B B B B B4 4 B6 B 0 8