Alkohol schädigt Organe, aber vor allem das Gehirn

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2 Quelle: bmp Diese Zahl von erfasst indes nur das, was gemeinhin als der Kern der Alkoholschäden betrachtet wird. Zur Diagnose (siehe auch Kasten rechts) zählen Wachstumsstörungen, die Kinder sind bei Geburt entweder zu klein oder untergewichtig. Dann weisen sie charakteristivon Dr. Martina Lenzen-Schulte Alkohol-Spektrum-Erkrankungen (Fetal Alcohol Spectrum Disorders, D) zählen zu den häufigsten angeborenen Störungen in der Pädiatrie. Die Schäden, die der Alkoholkonsum der Schwangeren beim Ungeborenen hervorruft, sind von Dauer, eine Therapie gibt es nicht. Gleichwohl wird die Problematik noch häufig unterschätzt. Eine Lancet-Arbeit prägte bereits im Jahr 1973 den bis heute gebräuchlichen Begriff fetales Alkoholsyndrom [1]. Diese erste, von der wissenschaftlichen Welt weithin wahrgenommene Publikation über schädliche Effekte von Alkoholkonsum der Mutter für das Ungeborene wurde zwar berühmt. Allerdings gelang es in all den Jahren kaum, die Fachöffentlichkeit angemessen zu sensibilisieren. Erst in jüngster Zeit erhält das Thema mehr Aufmerksamkeit, nicht zuletzt, seit klar wird, wie enorm hoch die ökonomische Bürde ist, die die Versorgung der Betroffenen mit sich bringt. Soeben hat die Zeitschrift Neuropsychology Review ein ganzes Heft mit neun Review-Artikeln den D gewidmet [2]. Immerhin stellen die Schäden, die der Alkohol im Gehirn des Ungeborenen verursacht, in vielen Ländern quantitativ die Hauptursache für geistige Behinderung dar, deutlich vor dem Down-Syndrom oder anderen Erkrankungen. Lange Zeit gab es nur grobe Annahmen über die Häufigkeit, auch in Deutschland. Zum Teil kursieren überhöhte Zahlen von Betroffenen, wohl in dem Bemühen, die Öffentlichkeit wachzurütteln. Seit Kurzem gibt es jedoch eine erste verlässliche Abschätzung aus der Forschungsgruppe, die mit dem Universitätsklinikum in Münster, der einzigen deutschen - Spezialambulanz, assoziiert ist. Ausgehend von dem Vorkommen von unter Kindern aus Pflegefamilien muss deutschlandweit mit rund 2800 geschädigten Kindern im Jahr gerechnet werden [3]. Wir setzten dabei voraus, dass rund 80 Prozent dieser Kinder nicht bei ihren leiblichen Eltern leben, sondern in Betreuung bei Pflegefamilien oder in Heimen untergebracht sind, erläutert Dr. Reinhold Feldmann, der als Psychologe die Spezialambulanz leitet, die seit Neuestem am Kindergesundheitszentrum Haus Walstedde in Münster angesiedelt ist. Alkohol schädigt Organe, aber vor allem das Gehirn

3 Definitionen D Unter dem Begriff der Fetal Alcohol Spectrum Disorders fasst man verschiedene Störungen zusammen, die sich darin unterscheiden, wie stark die Kinder im Wachstum gestört sind, Fehlbildungen (Dysmorphien) aufweisen und Funktionen des zentralen Nervensystems betroffen sind. Man unterscheidet im Einzelnen: 1. : fetales Alkoholsyndrom mit Wachstumsstörungen, Fehlbildungen und zentralnervösen Auffälligkeiten; Diagnose mit oder ohne nachgewiesenem Alkoholkonsum der Mutter 2. FAE: von fetalen Alkoholeffekten spricht man, wenn nur zwei Bereiche (Wachstum, Fehlbildungen bzw. ZNS) betroffen sind 3. ARBD: Dysmorphiezeichen und Fehlbildungen im Skelett oder Organfehlbildungen (Herz, Augen, Ohren, Nieren) kennzeichnen die Alcohol Related Birth Defects oder alkoholbedingte Geburtsschäden 4. ARND: zentralnervöse Dysfunktionen ohne körperliche Zeichen (Fehlbildungen, Wachstumsstörungen); die Diagnose gilt nur, wenn die mütterliche Alkoholexposition belegt ist (Alcohol Related Neurodevelopment Disorder) sche Fehlbildungen an Kopf und Gesicht auf, sogenannte kraniofaziale Dysmorphien. Hierzu zählen vor allem die verkürzte Lidspalte, ein verstrichenes Philtrum und eine schmale Oberlippe, die im Missverhältnis zur Fülle der Unterlippe steht. Dazu werden inzwischen jedoch immer mehr strukturelle Defekte gerechnet, deren Stellenwert für die Diagnose allerdings noch nicht feststeht. Das sind beispielsweise eine Mikrozephalie, spezielle Deformitäten der Ohrmuschel oder eine sogenannte Hockey-Stick-Handfurche [4]. Es kommen jedoch nicht nur Fehlbildungen im Gesicht vor, sondern auch Organfehlbildungen wie etwa Herzfehler, weil der Alkohol bereits früh in die Organogenese eingreift. Das weitere Leben der Kinder wird indes am allermeisten durch die vielfältigen Schäden bestimmt, die der Alkohol schließlich am Gehirn hinterlässt [5]. Eine ganze Reihe neurokognitiver Funktionen können hier betroffen sein, Intelligenz- und Gedächtnisleistungen, motorische Fähigkeiten, aber auch das ganze Spektrum emotionaler und sozialer Interaktionsfähigkeit. In der Säuglingszeit wird sehr häufig über ausgeprägte Schlaf- und Essstörungen berichtet, die Kinder sind zudem motorisch unruhig. Je nachdem, welche der drei Kategorien Wachstum, Dysmorphien und zentralnervöse Funktionen in welcher Kombination betroffen sind, ergeben sich unterschiedliche Krankheitsdefinitionen, die unter dem Oberbegriff der fetalen Alkohol-Spektrum-Störungen zusammengefasst werden. Hier ist ausgehend von den Häufigkeitsangaben zum mit noch etwa ebenso vielen, in unterschiedlicher Form betroffenen Kindern zu rechnen. Mithin schätzt man, dass insgesamt etwa 5000 Kinder jährlich in Deutschland geboren werden, die durch Alkohol bereits im Mutterleib geschädigt wurden. Das bedeutet auch, dass Kinderärzte durchaus nicht selten mit solchen Kindern und ihren Schwierigkeiten konfrontiert werden. Allerdings ist es nicht einfach, die oft im Vordergrund stehenden Verhaltensauffälligkeiten klar zuzuordnen, vor allem, wenn äußerliche Hinweise fehlen, räumt Feldmann ein. Derzeit ist eine deutsche S3-Leitlinie in Arbeit, von deren demnächst anstehender Publikation sich die Experten erhoffen, dass künftig öfter an diese Diagnose gedacht wird und die Kinder einer speziellen Diagnostik zugeführt werden. ADHS als häufigste Begleiterkrankung Wenn etwa Lernschwierigkeiten, Unaufmerksamkeit und Defizite im Sozialverhalten, später vielleicht noch Delinquenz beobachtet werden, 11 Abbildung 1: Alkoholgeschädigte Kinder weisen charakteristische kraniofaziale Dysmorphiezeichen an Kopf und Gesicht auf Quelle: modifiziert nach Dr. Feldmann/ Erika Heil, art for biomed

4 12 Abbildung 2: Langzeituntersuchungen zeigen, dass die Prognose für -Betroffene ungünstig ist, die wenigsten erreichen eine selbstständige Lebensführung oder lernen einen Beruf Quelle: [8] so fällen in der Regel auch Fachleute eher die Diagnose ADHS. Tatsächlich zählt das Hyperaktivitätssyndrom zu den häufigsten Komorbiditäten beim D [6]. Wir gehen davon aus, dass rund 40 bis 60 Prozent aller D-Kinder auch eine ADHS-Symptomatik aufweisen, aber ADHS ist dann nicht ihr einziges Problem, sondern Bestandteil des D, sagt Prof. Hans-Ludwig Spohr. Er leitete Betroffene früher die Kinderklinik an den DRK-Kliniken Westend und die dort angesiedelte Beratungsstelle für alkoholgeschädigte Kinder. Inzwischen ist diese Beratungsstelle die neben der Ambulanz in Münster die derzeit einzige spezialisierte Anlaufstelle für Betroffene darstellt als Zentrum für Menschen mit alkoholbedingten Schäden in den Räumen der Charité angesiedelt und wird von der Stiftung für das behinderte Kind finanziert. Die richtige Zuordnung der ADHS-Symptomatik spielt etwa eine Rolle für Therapieentscheidungen: D- Kinder profitieren bei gleichzeitig vorliegender ADHS-Symptomatik mitunter erstaunlich gut von einem durchaus sehr frühen Einsatz von Stimulanzien wie Methylphenidat schon vor der Schulzeit. Das sollte man im Hinterkopf behalten, auch wenn man als Arzt sonst sehr zurückhaltend sein mag bei der Verwendung dieser Medikation, beschreibt Spohr seine Beobachtungen. Das ist indes auch bedeutsam für prognostische Bewertungen, denn die Schäden, die der Alkohol gesetzt hat, sind irreversibel. Das ist wichtig im Hinblick auf die Beratung vor allem der Pflegeeltern. Sie merken, dass ihre Schützlinge vielerlei Schwierigkeiten haben, wissen aber meist nichts über die Alkoholabhängigkeit der Mutter. Wenn sie nach oft langen Odysseen im Gesundheitssystem die richtige Diagnose erhalten, sollte man vor allem darauf hinwirken, dass die D-Kinder nicht durch zu viele Fördermaßnahmen überfordert werden. Viel wichtiger ist es, langfristig deren Leben zu organisieren und beispielsweise eine betreute Wohnsituation und einen geschützten Arbeitsplatz zu finden, betont Feldmann. können nicht selbständig als Erwachsene leben 80% sind später in ihrem Leben arbeitslos weisen Schulabbrüche auf und kamen schon mit dem Gesetz in Konflikt haben zusätzlich ein ADHS Ein Handicap für das ganze Leben wurden Opfer von Missbrauch und Übervorteilung haben einen Beruf erlernt 14% 60% 40 60% (50%) 70% 75% Prozent Mütterlicher Alkoholkonsum wirkt ein Leben lang nach Das ist umso entscheidender, als die meisten von ihnen später nicht auf sich allein gestellt ihr Leben meistern können, wie die wenigen Langzeitstudien zu dieser Fragestellung zeigen. So benötigten 80 Prozent jenseits des 21. Lebensjahres Unterstützung bei der Lebensführung, bis zu 70 Prozent von ihnen waren arbeitslos. Bei rund zwei Dritteln war es zu Schulabbrüchen oder -unterbrechungen und zu Konflikten mit dem Gesetz gekommen [7]. Spohr selbst konnte das Schicksal einer Gruppe von 37 Betroffenen, bei denen er als Kind die Diagnose gestellt hatte, über 20 Jahre hinweg verfolgen [8]. Obwohl die Kinder aus dieser Gruppe langjährige schulische und berufliche Förderung erfuhren, hatten nur 13,7 Prozent einen Beruf erlernt und verdienten als junge Erwachsene ihren eigenen Lebensunterhalt. Spohr betont außerdem, dass hinsichtlich dieser langfristigen Ergebnisse kein Unterschied zwischen dem Vollbild eines und den anderen, mitunter als minder schwer angesehenen Spektrum- Störungen bestand. Das ist umso wichtiger, als bisher immer noch unklar ist, woran man die Schwere der Störungen tatsächlich festmachen kann. Einige Befunde weisen zwar darauf hin, dass ausgeprägte Dysmorphiezeichen mit dem Schweregrad der neurokognitiven Beeinträchtigung einhergehen [9]. Das ist indes kein Automatismus, denn, so Spohr: Auch äußerlich völlig unauffällige Kinder können geistig hochgradig beeinträchtigt sein. Ein sehr charakteristischer Nachteil für die soziale Entwicklung liegt in der Anfälligkeit der Kin-

5 der, leicht zum Opfer zu werden. Eine Erhebung aus Münster zeigt, dass drei von vier jungen Erwachsenen mit bereits Opfer von Missbrauch geworden waren [10]. Dabei ist es nicht nur sexueller Missbrauch, von dem hier die Rede ist, erläutert Feldmann, die Betroffenen sind selten in der Lage, die Motivation von anderen Menschen richtig und vor allem kritisch einzuschätzen, selbst wenn etwa ihre sonstigen Intelligenzleistungen im Normbereich liegen. Diese spezifische Arglosigkeit macht sie zur Zielscheibe von falschen Freunden und Partnern, die sie in vielerlei Hinsicht ausnutzen, sei es, dass sie ihnen Geld abluchsen, oder sie zu kriminellen Taten überreden. Pathologie der Alkoholwirkung ist noch kaum verstanden Obwohl Alkohol eine sehr gut untersuchte Substanz ist, kennt man die Pathomechanismen, die das Ungeborene schädigen, nicht genau. Er passiert ohne Weiteres die Plazenta und die Blut-Hirn-Schranke. Er wirkt als Mitosegift, wirkt teratogen auf die Organentwicklung und ist neurotoxisch [5]. Jüngste Beobachtungen zeigen, dass er die wichtigen Wachstumsfaktoren IGF-I und -II sowie das die Nahrungsaufnahme regulierende Hormon Leptin beeinflusst [11]. Vor allem sorgt er im Gehirn dafür, dass dramatisch viele Neuronen absterben, erläutert Feldmann. Während gesunde Kinder eine Apoptoserate von rund 1,5 Prozent aufweisen, liegt sie bei jenen, die vom betroffen sind, bei 30 Prozent. Daher verwundert es nicht, dass auch die immer häufiger vorgenommenen Untersuchungen mittels bildgebender Verfahren strukturelle und funktionelle Veränderungen im Gehirn nachweisen können [9]. Das sind gleichwohl alles nur Einzelbefunde, Puzzleteile, die derzeit noch kein schlüssiges Bild ergeben. Deshalb sind alle Bemühungen, möglichst früh mittels Therapien einzugreifen, ebenso wenig zielgerichtet. So wurde im Tierversuch untersucht, ob bestimmte Substanzen die Alkoholeffekte bei abhängigen Schwangeren ausgleichen könnten. Getestet wurden Serotonin-Agonisten, neuroprotektive Peptide, Antioxidanzien und die Gabe von Cholin, jedoch ohne überzeugende Ergebnisse. Frühe Interventionsversuche beim Säugling umfassen spezifisches Verhaltenstraining, aber auch Substanzen, die die Kognition günstig beeinflussen sollen und als sogenannte Neuroenhancer zur Steigerung von Gehirnleistungen bekannt sind [12]. All dies sind vereinzelte Studien, die derzeit für die tägliche Praxis keinerlei Rolle spielen. Klar ist nur, dass ungünstige Umgebungsfaktoren die Situation verschlimmern. Wenn die Eltern zum Beispiel rauchen und die Wohnverhältnisse beengt sind, ist das Outcome umso schlechter. Weil dies häufig in sozioökonomisch schlecht gestellten Familien vorkommt, in denen es oft auch zur Gewalt gegenüber den Kindern kommt, hat das zur Folge, dass D- Kinder überwiegend in Pflegefamilien kommen, erklärt Feldmann. Obwohl auch Schwangere aus der Mittelschicht Alkohol konsumieren, sieht man diese Kinder nicht in der Ambulanz, da hier zum einen bessere Ausgangsbedingungen herrschen, zum anderen aber auch mehr Kompensationsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Alkoholverzicht muss das Ziel sein Angesichts dieses Mangels an Therapiemöglichkeiten kommt der Vermeidung entscheidende Bedeutung zu. Derzeit gilt unumstritten die Nulloption Schwangere sollten keinen Alkohol trinken. Denn es gibt keine Mindestgrenze, für die wissenschaftlich eine Unbedenklichkeit klar nachgewiesen wäre. Zwar kann man davon ausgehen, dass es eine Dosis-Wirkungs-Beziehung gibt, wonach sehr viel Alkoholkonsum auch sehr viel schädlicher ist. Allerdings ist das keine sichere Korrelation, es werden auch schwerwiegende Schäden bei vergleichsweise geringem Konsum beobachtet [13]. Die Realität bestätigt die absolute Karenzempfehlung jedoch nicht. Frauen trinken allgemein immer mehr in den 1960er Jahren lag das Verhältnis zu alkoholkranken Männern noch bei 1:20, im Jahr 2000 betrug es schon 1:2 [14]. Die Angaben, wie viele Schwangere wie stark trinken, schwanken erheblich, was nicht zuletzt auf die nicht immer richtigen, sich selbst einschätzenden Antworten zurückzuführen ist. Die KiGGS-Studie ermittelte, dass rund 14 Prozent der Schwangeren angeben, gelegentlich zu trinken, während der Anteil derer, die regelmäßigen Konsum zugaben, unter einem Prozent lag [15]. Eine Studie der Charité ermittelte, dass 58 Prozent der befragten Frauen gelegentlich Alkohol konsumieren. Laut der Deutschen Hauptstelle für Suchtgefahren trinken indes 20 bis 30 Prozent der 18- bis 32-jährigen Frauen mindestens einmal in der Woche Alkohol und Angaben aus Frauenarztpraxen besagen, dass 12,5 Prozent der Patientinnen ein echtes Alkoholproblem haben [16]. Hier können wir Ärzte nicht genug aufklären, um die Schwangeren zu warnen, sagt 13 Weitere Informationen Zentrum für Menschen mit angeborenen Alkoholschäden D; Tel.: +49(0)30/ , Ambulanz für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene mit fetalem Alkoholsyndrom (D) und für Kinder opiat- und opioidabhängiger Mütter; Gesundheitszentrum Haus Walstedde, Tel.: +49(0)2387/9194 0, KINDER/world Deutschland in weltweit 17 Ländern klären Betroffene, Eltern, Ärzte und Therapeuten über und verwandte Störungen auf www. faskinder.de Website über : die informativste deutschsprachige Website für Laien und Fachleute; mit aktuellen Berichten aus der Forschung und von Kongressen: www. fetales-alkoholsyndrom. de

6 14 Fortsetzung Literatur 15. Bergmann RL et al.: Perinatale Einflussfaktoren auf die spätere Gesundheit. Ergebnisse des Kinder- und Jugendges u n d h e i t s s u r v e y s (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2007; 50: Siedentopf J-P et al.: Alkohol konsumierende Schwangere in der Schwangerenberatung: Prospektive, anonymisierte Reihenuntersuchung zur Abschätzung der Prävalenz. Deutsches Ärzteblatt. 2004; 101 (39): A Finckh W: Alkoholsyndrom: Geringer Konsum ungefährlich. Deutsches Ärzteblatt PP ; Kvigne VL et al.: Characteristics of children whose siblings have fetal alcohol syndrome or incomplete fetal alcohol syndrome. Pediatrics. 2009; 123(3): e Persönl. Mitteilung: Vorläufiges Ergebnis einer noch nicht vollständig abgeschlossenen Studie der - Ambulanz Münster der Arzt und Psychologe PD Dr. Niels Bergemann, Leiter der Schön Klinik in Bad Arolsen und Experte für Effekte von Medikamenten in der Schwangerschaft. Aber leider werden die Alkoholgefahren auch von ärztlichen Kollegen immer noch unterschätzt, während die Risiken, die Medikamente oder auch illegale Drogen in der Schwangerschaft bedeuten, im Vergleich dazu überproportional hoch bewertet werden. Sogar Leserbriefe von Ärzten in Fachzeitschriften geben dem Ausdruck [17]. Während jedoch die für manche Medikamente mögliche teratogene Wirkung meist auf das erste Trimenon beschränkt ist, wirkt der Alkohol eine ganze Schwangerschaft lang deletär, denn das Gehirn reift am längsten und ist entsprechend am längsten anfällig. Wir favorisieren daher auch für abhängige Patientinnen eher einen milden, stationär kontrollierten Entzug, bei einer bloßen Reduktion der Alkoholmenge kann man es nicht belassen, bekräftigt er die Nulloption auch in diesem Fall. Zu bedenken ist zudem, dass die für das Ungeborene besonders gefährlichen Trinkexzesse, etwa das Binge-Drinking, in den letzten Jahren auch bei Frauen im gebärfähigen Alter deutlich zugenommen haben. Das sehen wir unter anderem an den Aufnahmezahlen in einschlägigen Notambulanzen, warnt Bergemann weiter. Aufklärung spart Geld Erstaunlicherweise kam bisher von den einschlägigen Institutionen der Politik wenig Unterstützung für die Aufklärung. Man fürchte wohl eine allzu negative Konnotation Schwangerschaft solle gerade auch im Hinblick auf die Gebärfreudigkeit positiv besetzt bleiben. Den enormen staatlichen Anstrengungen anderer europäischer Länder, die Aufklärung von Schwangeren voranzutreiben, stehen hierzulande nur wenige Initiativen gegenüber. Immerhin erreichen wir mit unseren Flyern bereits 60 Prozent der gynäkologischen Praxen, sagt Feldmann. Er hebt hervor, wie hilfreich schon ein einfacher Hinweis eines Arztes sein kann: Die meisten Frauen wollen für ihre Kinder etwas Gutes tun. Sie schätzen es sehr, wenn vom Arzt eine klare Aussage zum Alkoholverzicht in der Schwangerschaft kommt. Auch Kinderärzte können hier segensreich wirken, wenn sie einschlägige Verdachtsmomente bei einem Kind entdecken. Es wurde gezeigt, dass nachfolgende Kinder seltener ein entwickeln, wenn beim älteren Geschwisterkind die Diagnose gestellt wurde und damit die Mutter sensibilisiert ist [18]. Nicht zuletzt würden diese Bemühungen sich für das Gesundheitssystem auch finanziell lohnen, ein Argument, das gerade heutzutage zu Buche schlagen sollte. Eine ebenfalls aus Münster stammende Hochrechnung besagt, dass sich hierzulande die Kosten von spezifischer Unterbringung, Betreuung und Förderung für ein -Kind auf rund eine Million Euro belaufen, bis die Kinder erwachsen sind [19]. Andere Länder machen uns vor, dass solche Bedenken obsolet sein sollten: Einschlägige Warnhinweise für Schwangere gibt es in den Vereinigten Staaten bereits seit mehr als 20 Jahren, sie sind inzwischen selbst im Weinland Frankreich kein Tabu mehr. Literatur 1. Jones KL et al.: Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet. 1973; 11: Riley EP (guest editor): Fetal alcohol spectrum disorders. Neuropsychology Review. 2011; 21(2) 3. Münsteraner Prävalenzstudie Publikation in Vorbereitung 4. Jones KL et al.: Fetal alcohol spectrum disorders: Extending the range of structural defects. American Journal of Medical Genetics (A). 2010; 152A(11): Jones KL: The effects of Alcohol on Fetal Development. Birth Defects Research (Part C). 2011; 93: Mattson S et al.: Fetal alcohol spectrum disorders: neuropsychological and behavioural features. Neuropsychology Review. 2011; 21(2): Streissguth AP et al.: Fetal alcohol syndrome in adolescents and adults. JAMA. 1991; 265: Spohr HL et al.: Fetale Alkohol-Spektrum-Störungen: Persistierende Störungen im Erwachsenenalter. Deutsches Ärzteblatt. 2008; 105(41): Riley EP: Fetal Alcohol Spectrum Disorders. An Overview. Neuropsychology Review. 2011; 21(2): Freunscht I et al.: Young Adults with Fetal Alcohol Syndrome (): social, emotional and occupational development. Klinische Pädiatrie. 2011; online DOI: /s Aros S et al.: Effects of prenatal ethanol exposure on postnatal growth and the insulin-like growth factor axis. Hormonal Research in Paediatrics 2011; 75(3): Piyadasa W et al.: From research to practice: an integrative framework for the development of interventions for children with fetal alcohol spectrum disorders. Neuropsychology Review 2011; 21(2) : O Leary CM et al.: Prenatal alcohol exposure and risk of birth defects. Pediatrics. 2010; 126(4): e Alkohol in der Schwangerschaft: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS):