Zwischen Empirie, Mythos und Evidenz

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1 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Direktor: Prof. Dr. N. Roewer Geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie Zwischen Empirie, Mythos und Evidenz Univ.-Prof. Dr. Peter Kranke, MBA Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Würzburg Oberdürrbacher Str Würzburg kranke_p@klinik.uni-wuerzburg.de

2 PDA Goldstandard der geburtshilflichen Analgesie Lies, damn lies and obstetric anaesthesia: searching for evidence in obstetric anaesthesia practice Warwick Ngan Kee, The Chinese University of Hong Kong, Shatin, Hong Kong ANZCA annual scientific meetings, Auckland Konsile Anästhesie Stand Plenary Session, Saturday 07 May 2005

3 Müssen wir nach dem Vortrag alles anders machen? Reynolds F Int J Obstet Anesth 2011;20:38-50

4 Müssen wir nun alles anders machen? fever, length of labour, need for oxytocin or type of delivery, are taken as surrogates for neonatal outcome. It is essential to appreciate that labour pain itself has adverse consequences for the baby. For systemic analgesia, pethidine has been most extensively studied. In the newborn it exacerbates acidosis, depresses Apgar scores, respiration, neurobehavioural ral score, muscle tone and suckling. Widespread ignorance of the benefit to the newborn of neuraxial labour analgesia needs to be combated. Reynolds F Int J Obstet Anesth 2011;20:38-50

5 Wann gibt es genug Evidenz etwas zu tun oder zu lassen? Phillips L et al. Anesth Analg 2009;109:

6 Wann gibt es genug Evidenz etwas zu tun oder zu lassen? The reported effect of rfviia in many, but not all, obstetric cases was positive. Randomized, controlled trials are required to confirm its safety and efficacy (?) Randomized, controlled trials are required to assess the possibility that use at an earlier stage in treatment of severe postpartum hemorrhage may avoid the need to resort to postpartum p hysterectomy. y Phillips L et al. Anesth Analg 2009;109:

7 Evidenzbasierte Medizin und Geburtshilfe (?) Wehencocktail Rezept: Mischen Sie zwei Esslöffel Rizinusöl mit 300 Millilitern Aprikosensaft und füllen Sie die Mischung mit 200 Millilitern Mineralwasser auf. Hinzu kommen ein bis zwei Tropfen Eisenkraut als ätherisches Öl. Zuweilen wird die Zugabe von etwas Sekt oder Cognac empfohlen. encocktail-rezept-was-ist-das.html

8 Evidenzbasierte Medizin und Geburtshilfe (ß) ail_rezepte_und_zubereitung.html

9 Schwangerschaft ist keine Krankheit, aber for most women, fertility regulation by contraception, sterilization, or legal abortion is substantially safer than childbirth (Grimes 1994) Wulf H Gynäkologe 1998;31: Grimes DA The morbidity and mortality of pregnancy: still risky business. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170:

10 Millenniumsziel 5: Gesundheit der Mütter verbessern Frieden, Sicherheit und Abrüstung Entwicklung und Armutsbekämpfung Schutz der gemeinsamen Umwelt Menschenrechte, Demokratie und gute Regierungsführung MDG 1: den Anteil der Weltbevölkerung, der unter extremer Armut und Hunger leidet, halbieren MDG 2: allen Kindern eine Grundschulausbildung ermöglichen MDG 3: die Gleichstellung der Geschlechter fördern und die Rechte von Frauen stärken MDG 4: die Kindersterblichkeit verringern MDG 5: die Gesundheit der Mütter verbessern MDG 6: HIV/AIDS, Malaria und andere übertragbare Krankheiten bekämpfen MDG 7: den Schutz der Umwelt verbessern MDG 8: eine weltweite Entwicklungspartnerschaft aufbauen Abb.: Tafel mit UN-Millenniumszielen im UN-Hauptquartier in New-York

11 Millenniumsziel 5: Gesundheit der Mütter verbessern Jedes Jahr sterben über Frauen an den Folgen von Schwangerschaft und Geburt.* Zu jedem Todesfall kommen noch circa 20 Frauen hinzu, die als Folge einer Geburt an Infektionen, Krankheiten oder sogar Behinderungen leiden.

12 Sicherheit während Geburt Entwicklung in Deutschland In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts h sank die Muttersterblichkeit in den Industriestaaten während Sh Schwangerschaft, hftgb Geburt und dwochenbett bttauf f Todesfälle/ Lebendgeborene 1500 Geburten / Jahr Alle 6-7 Jahre Amtliche Müttersterblichkeit im Deutschen Reich und in der Amtliche Müttersterblichkeit im Deutschen Reich und in der Bundesrepublik Deutschland nach Breuer JP et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 3:

13 Anästhesiologischer Gold-Standard? Regionalanästhesie Sectio Kristalloid/Kolloid-Ko-Load (keine Verzögerung hierdurch!) Pencil-Point Nadeln Zusatz von Opioiden (Sufentanil) Hochvolumig/Niedrig g konzentriert (Bupi 0,1%; 7-9mg) oder hyperbar Analgesie zur Geburt Anamnese, ggf. Labor Niedrig konzentriertes LA (Ropivacain 0,175%, z.b. 0,13% oder Bupi 0,125%) Opioidzusatz, z.b. Sufentanil 0,5µg-1µg/ml PCEA-Modus, ggf. mit niedriger Basalrate Stets fraktionierte Gabe Allgemeinanästhesie Sectio Gabe von Prokinetika und/oder H2- Antagonisten und/oder Natriumcitrat RSI (Präoxygenierung, Sauger,?) Thiopental (Propofol) Succinylcholin (Rocuronium) Standard: Ohne Opioide Aufrechterhaltung: z.b. Sevofluran ( 1 MAC) Präeklampsie RR-Kontrolle (Mg 2+ bzw. Remifantanil ~ 0,5-1µg/kgKG) Was sonst noch zählt Oxytocin (Dosis?) Periop. Antibiotikaprophylaxe (Zeitpunkt) Algorithmus: Airway Management Kommunikation Peripartale Blutung

14 Woran versterben Schwangere? Und was sonst noch wichtig ist! In many cases the care provided was hampered by a and problems with communiclack of cross disciplinary i ation: poor or non-existent team working inappropriate delegation to junior staff the lack of sharing of relevant information between health professionals poor interpersonal skills. Publications/Maternal-Mortality.aspx

15 Mortality rates per million maternities of leading causes of death Direct deaths as reported to the Enquiry; UK Indirect deaths as reported to the Enquiry; UK CMACE: Why Mothers Die The Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom

16 Thrombosis and Thromboembolism Thromboseprophylaxe Rückenmarksnahe RA-Verfahren CMACE: Why Mothers Die The Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom

17 Todesursachen während Schwangerschaft und Geburt in UK Bei Geburten / Jahr 2: 33 Jahre 1: 67 Jahre 0,5: 133 Jahre 0,3: 222 Jahre 6: 11 Jahre Saving Mothers Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer, , December Download:

18 Können Effekte (Anästhesieeinfluss) nachgewiesen werden? Todesursachen während Schwangerschaft und Geburt 0,3/ Schwangerschaften = 0,0003/100 (%) = 0, (Rate) Pat. / Gruppe (Halbierung der Letalität) Perinatale und neonatale Letalität (> 24. SSW) 10/ Geburten = 1/100 (%) = 0,01 (Rate) Pat. / Gruppe (Halbierung der Letalität) INSTAT ; 2009: Lebendgeborene,

19 Wie können wir besser werden? Was ist (wäre) ein Fortschritt? Bei gleicher Morbidität / Letalität: Service-level erhöhen Präferenzen für Analgesie Alternativen zur PDA Schmerztherapie / PDPH Morbidität / Letalität reduzieren Risiko für schlechtes Outcome (adverse outcome) minimieren (Closed claims / CMACE / CIRS / Team management / Algorithmen / Non-technical skills) Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320: Davies JM. Liability associated with obstetric anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2009;110:131-9

20 Characteristics of Obstetric Anesthesia Claims: Vor vs nach 1990 Davies Joanna et al. Liability Associated with Obstetric Anesthesia. A Closed Claims Analysis. Anesthesiology 2009;110:131 9

21 Zeitlicher Trend der Anlässe für Forderungen (RA-Rate gestiegen) Comparison of injuries in obstetric anesthesia claims before and after Davies Joanna et al. Liability Associated with Obstetric Anesthesia. A Closed Claims Analysis. Anesthesiology 2009;110:131 9

22 Causes of Maternal Death/Permanent Brain Damage 1990 or Later ~ 1/10: Difficult intubation ~ 1/5: High neuraxial block Nicht der Zwischenfall per se! Davies Joanna et al. Liability Associated with Obstetric Anesthesia. A Closed Claims Analysis. Anesthesiology 2009;110:131 9

23 Regionalanästhesie oder Allgemeinanästhesie?

24 Mehr Intubationsnarkosen zur Sectio durchführen ( Übung )? Djabatey et al. Anaesthesia 2009;64:

25 Mehr Intubationsnarkosen zur Sectio durchführen ( Übung )? A total of 3430 rapid sequence anaesthetics were given. None of the patients had a failed or oesophageal intubation (95% CI, 0 1:1143). There were 23 difficult intubations We attribute the low incidence of airway complications to the above average rate of general anaesthesia in our hospital [0,7%] Djabatey et al. Anaesthesia 2009;64:

26 Mallampati Klassifikation zu verschiedenen Zeitpunkten T1, 8 months of pregnancy; T2, during labour; T3, 20 min after delivery; T4, 48 h after delivery. The percentages of patients with Mallampati class 3 or 4 changed significantly: T1 vs T2, P=0.0000; 0000; T2 vs T3, P=0.0005; 0005; T3 vs T4, P=0.0000; 0000; T4 vs T1, P= Peripartal Boutonnet et al. Mallampati class changes during pregnancy, labour, and after delivery: can these be predicted? Br J Anaesth 2010; 104: 67 70

27 > 4% Cormack 3 oder 4 Situationen! McDonnell et al. International Journal of Obstetric Anesthesia 2009;17:

28 > 4% Cormack 3 oder 4 Situationen! a prospective observational study was conducted during in 13 maternity hospitals dealing with approximately deliveries per annum. Data were obtained from1095 women receiving general anaesthesia for caesarean section. A grade 3 or 4 laryngoscopic view was obtained in 3.6 and 0.6% of cases respectively, with 3.3% 3% considered ed a difficult intubation. McDonnell et al. International Journal of Obstetric Anesthesia 2009;17:

29 Hohe Regionalanästhesierate mehr schwierige Intubationen Palanisamy et al. International Journal of Obstetric Anesthesia 2011;20:10 16

30 Hohe Regionalanästhesierate mehr schwierige Intubationen The hospital database for all cesarean deliveries performed during six calendar years (January 1, 2000 through December 31, 2005) was reviewed. Cesarean deliveries accounted for 23.65% to 31.51% of an annual total ranging from 8543 to deliveries [n=56.937]. The percentage of cases performed under general anesthesia ranged dfrom 05%t 0.5% to 1%. Among the 98 parturients t who received GA during the 6-year study period, only a single case was associated with a difficult intubation Palanisamy et al. International Journal of Obstetric Anesthesia 2011;20:10 16

31 Zwei Leben und der inhärente Zeitdruck Palanisamy et al. International Journal of Obstetric Anesthesia 2011;20:10 16

32 Anästhesie in der Geburtshilfe: Historische Evidenz Hamer Hodges R. et al. Br J Anaesth 1959;31:

33 Confidential Enquiries (1928- ) nach Anästhesieumstellung? Morgan M Br J Anaesth 1987;59:

34 ABER: Regionalanästhesie und alles ist gut? Causes of Maternal Death/Permanent t Brain Damage 1990 or Later Davies Joanna et al. Liability Associated with Obstetric Anesthesia. A Closed Claims Analysis. Anesthesiology 2009;110:131 9

35 Vertraue niemals auf eine epidurale Lage! Und sei vorbereitet! 12 Claims unter Epiduraler Anästhesie 10 akzidentelle intrathekale Injektionen 2 hohe epidurale Blocks 3 Claims unter Spinalanästhesie (53% für Spontanpartus, 47% für Sectio) Davies et al. Anesthesiology 2009;110:131 9

36 Regionalanästhesie und Geburtshilfe Szypula K. et al. Anaesthesia 2010;65:

37 Regionalanästhesie und Geburtshilfe We analysed 366 claims related to regional anaesthesia and analgesia from the 841 [44%] anaesthesia-related claims handled by the National Health Service Litigation Authority between 1995 and 2007 Approximately half of the claims (186/366; 51%) were related to obstetric anaesthesia and analgesia... Szypula K. et al. Anaesthesia 2010;65:

38 NHS Claims zur geburtshilflichen Regionalanästhesie Szypula K. et al. Anaesthesia 2010;65:

39 Spinalanästhesie zur Notfall-Sectio (Kategorie I)? We describe the rapid sequence spinal to minimise anaesthetic time (n=25). This consists of a no-touch spinal technique, consideration of omission of the spinal opioid, limiting spinal attempts, allowing the start of surgery before full establishment of the spinal block, and being prepared for conversion to general anaesthesia. Kinsella S.M. et al. Anaesthesia 2010;65:

40 Spinalanästhesie zur Notfall-Sectio (Kategorie I)? The mean (SD [range]) decision-delivery interval was 23 (6 We [14 41]) describe min. the the rapid median sequence (IQR [range]) spinal to time minimise to prepare and anaesthetic perform time spinal (n=25). was 2 This (2 3[1 consists [1 7]) min, of a and no-touch time to spinal develop technique, a satisfactory consideration block was of 4 omission (3 5 [2 7]) of the min. spinal The total opioid, time to limiting induce spinal p attempts, anaesthesia allowing was 8 the (7 8 start [6 8]) of surgery min. There before were full establishment three pre-operative of the spinal conversions block, to and general being prepared anaesthesia for and conversion three to general women anaesthesia had pain during. surgery Kinsella S.M. et al. Anaesthesia 2010;65:

41 Alternativen zur PDA in der geburtshilflichen Analgesie

42 Kontroverse Wehenschmerz im Laufe der Zeit Der Wehenschmerz ist der einzige physiologische Schmerz, den wir kennen der einzige, der mit einem physiologischen Vorgang, der Geburt, untrennbar verbunden ist. Somit erscheint der Wehenschmerz als ein Regulator für die Muskelarbeit von Uterus und Bauchdecken und seine Herabminderung wäre im Interesse eines regulären Geburtsablaufs zu vermeiden W. Stoeckel, Berlin, 1941

43 Analgesie zur Geburt Historische Entwicklung Schillinger H. AINS 2001; 36:43-45

44 Kontroverse Wehenschmerz im Laufe der Zeit There is no other circumstance in which it is Der Wehenschmerz ist der einzige physiologisc considered acceptable for a person to experience Schmerz, den wir kennen der einzige, der mi untreated severe pain, amenable to safe einem physiologischen Vorgang, der Geburt, intervention, while under a physician's care. In the untrennbar verbunden ist. Somit erscheint der absence of a medical contraindication, maternal Wehenschmerz h als ein Regulator für die request is a sufficient medical indication for pain Muskelarbeit von Uterus und Bauchdecken und relief during labor. seine Herabminderung wäre im Interesse eines regulären Geburtsablaufs zu vermeiden Goetzl LM & ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics Obstet Gynecol. 2002;100: ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 36, July Obstetric analgesia and anesthesia

45 PDA nicht möglich nur ein Kolibri? (Thromboembolieprophylaxe) PDA-Aufklärung am

46 PDA nicht möglich nur ein Kolibri? (HELLP)

47 PDA nicht möglich nur ein Kolibri? (Schwierige Punktion) PDA-Aufklärung am

48 Welche Optionen der Analgesie stehen zur Verfügung? Umfrage, 41 Universitätsklinika (38 mit Geburtshilfe), Stand 1996 Wulf H & Stamer U. Anaesthesist 1998; 47:

49 Alternativen zur PDA? Parenteral opioids provide some relief from pain in labour but are associated with adverse effects. Maternal satisfaction with opioid analgesia was largely unreported but appeared moderate at best. More research is needed Ullman R, et al Parenteral opioids for maternal pain relief in labour. CDSR 2010, Issue 9. Art. No.: CD007396

50 Meptazinol (Meptid )

51 Alternativen zur PDA There was no difference in the analgesia provided by the two drugs; the pattern of side effects was similar, but the incidence of vomiting was greater following meptazinol administration The most striking findings were the poor quality of pain relief experienced by both groups following parenteral analgesics and the high incidence of side effects. Morrison CE Anaesthesia 1987; 42: 7-14

52 Alternativen zur PDA Every woman receiving one injection of meptazinol complained of moderate to severe pain after 2 h; 97% of those receiving one injection of pethidine were complaining of moderate to severe pain after 2 h. Sheikh & Tunstall Br J Obstet Gynecol 1986; 93: 264-9

53 An guten Alternativen zur PDA mangelte es bislang. Olofsson et al. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:968-72

54 Zumindest wenn wir uns nicht mit Sedierung zufrieden geben! Olofsson et al. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:968-72

55 An guten Alternativen zur PDA mangelte es bislang It is concluded that labour pain is not sensitive to systemically administered morphine or pethidine. These drugs only cause heavy sedation. It therefore seems unethical and medically incorrect to meet parturients' requests for pain relief by giving them sedation. Considering the well documented negative effects on newborn infants we also believe systemic pethidine should be avoided in labour. Olofsson et al. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:968-72

56 Welche Alternativen stehen zur Verfügung? Conclusion:...remifentanil by PCA gave better pain relief to mothers in labor than intramuscular meperidine. Thurlow JA et al. Br J Anaesth 2002; 88:

57 Effektivität im Vergleich aus Sicht der Hebamme Thurlow JA et al. Br J Anaesth 2002; 88:

58 Effektivität im Vergleich aus Sicht der Mutter Thurlow JA et al. Br J Anaesth 2002; 88:

59 Remifentanil zur Analgesie während der Spontangeburt Patient-controlled intravenous remifentanil was used to provide analgesia in labour for three thrombocytopaenic opae c women. The most successful u regimen e comprised a patient-demand bolus of 0.5 µg/kg with a lockout period of 2 3 min, allowing for a successful demand with each contraction. There was an initial period during which the patient learned to anticipate the next contraction and to deliver a bolus about 30 s beforehand; subsequently the remifentanil provided excellent analgesia, with a range of consumption of µg/h. Apart from one episode of maternal sedation and fetal heart rate decelerations resulting from an excessive demand bolus, mothers and neonates tolerated the remifentanil without sequelae. Owing to rapid metabolism by tissue esterase, the use of remifentanil allows adequate doses of opioid to be administered to the mother to achieve good analgesia, without its accumulation in the fetus. Jones et al. Anaesthesia 1999;54:

60 nicht mehr ganz so revolutionär! Patient-controlled intravenous remifentanil was used to provide analgesia in labour for three thrombocytopaenic opae c women. The most successful u regimen e comprised a patient-demand bolus of 0.5 µg/kg with a lockout period of 2 3 min, allowing for a successful demand with each contraction. There was an initial period during which the patient learned to anticipate the next contraction and to deliver a bolus about 30 s beforehand; subsequently the remifentanil provided excellent analgesia, with a range of consumption of µg/h. Apart from one episode of maternal sedation and fetal heart rate decelerations resulting from an excessive demand bolus, mothers and neonates tolerated the remifentanil without sequelae. Owing to rapid metabolism by tissue esterase, the use of remifentanil allows adequate doses of opioid to be administered to the mother to achieve good analgesia, without its accumulation in the fetus. Jones et al. Anaesthesia 1999;54:

61 Mit interindividueller Variabilität Jones et al. Anaesthesia 1999;54:

62 Frustrane Punktion, Heparin, Thrombozyten, Blutungsanamnese Frambach et al. Z Geburtsh Neonatol 2010;214: Kranke et al. AINS 2009;44:660-3

63 Offen: Wie das Verfahren mittelfristig (bei uns) praktiziert wird the ideal labor analgesic for Third World countries may be different from that of a parturient in a major city in the industrialized world. We need to seek the best form of pain relief for all of our patients. Just as the labor process is dynamic and progressive, so is this challenge for obstetric anesthesiologists. Saunders & Glass Anesth Analg 2002;94:771 3

64 Hirslanden-Gruppe Schweiz: 2010 = 42% nur mit PCA

65 Kontroverse Themen mit Dynamik

66 Relaxans bei RSI zur Sectio: Succinylcholin vs. Rocuronium Fazit: Im Rahmen der High-Dose High-Dose Regime (0,9-1mg/kg) fanden sich vergleichbar häufig gute bzw. exzellente Intubationsbedingungen g unter Succinylcholin und Rocuronium. True versus modified rapid sequence intubation (RSI) models. The outcome was good or excellent intubation conditions. Rocuronium doses: C = conventional, H = high. Fachinformation Lysakowski C et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51:

67 Atemwegssicherung: Endotracheale Intubation unausweichlich? Based on this prospective study of 1067 cases, we conclude that t the LMAi is effective and probably bl safe for elective Cesarean section in healthy, selected patients when managed by experienced LMA users. Han et al. Can J Anesth 2001; 48:

68 Kein Hinweis für die Unbedenklichkeit des Verfahrens (i.d. Routine) Han et al. Can J Anesth 2001; 48:

69 Kein Hinweis für die Unbedenklichkeit des Verfahrens (i.d. Routine) Patients were excluded if they had pharyngeal reflux, a pre-pregnancy body mass index >30 An effective airway was obtained in 1060 (99%) patients 1051 (98%) at the first attempt and nine (1%) at the second or third attempt. Air leakage or partial airway obstruction occurred in 22 (2,1%?) patients, t seven (0.7%) patients required intubation. Han et al. Can J Anesth 2001; 48:

70 Kein Hinweis für die Unbedenklichkeit des Verfahrens (i.d. Routine) Preston R. Can J Anesth 2001 ;48:1061-5

71 RSI in der Beschreibung von Stept & Safar Stept and Safar Anesth Analg 1970;49:

72 RSI in der Beschreibung von Stept & Safar Stept and Safar Anesth Analg 1970;49:

73 RSI in der Beschreibung von Stept & Safar Stept and Safar Anesth Analg 1970;49:

74 Relaxans bei RSI zur Sectio: Ausblick? Sharp Lisa Curr Opin Anaesthesiol 2009:22:

75 On- and offset of NMB with SCh and Rocuronium/Sugammadex Sharp Lisa Curr Opin Anaesthesiol 2009:22:

76 Relaxans bei RSI zur Sectio: Ausblick? Modification of traditional rapid sequence induction is already widespread, and the technique will continue to evolve. A novel antagonist for rapid reversal of rocuronium is undergoing phase III trials. Marketing of this drug will in all likelihood render succinylcholine obsolete. Levy DM Int J Obstet Anesth 2006; 15:

77 Relaxans bei RSI zur Sectio: Ausblick? Fenton & Reynolds 2009 Int J Obstet Anaesth 2009;18:

78 Relaxans bei RSI zur Sectio: Ausblick? Chiron B et al. Int J Obstet Anaesth 2004;13:11-14

79 Präeklampsie und Ko-Morbidität Ramanathan et al. Anesth Analg 1999;88:357 61

80 Präeklampsie und Ko-Morbidität Anesthesia was induced with pentothal 4 5 mg/kg, followed by succinylcholine 1.5 mg/kg to facilitate tracheal intubation. A transcranial Doppler was used to measure Vm. Both Vm and MAP were recorded before induction and every minute for 6 min after intubation. Vm increases significantly after rapid-sequence induction of GA and tracheal intubation in women with severe preeclampsia there seems to be a direct relationship between MAP and Vm. Ramanathan et al. Anesth Analg 1999;88:357 61

81 Blutdruckanstiege unter RSI bei Präeklampsie: Vermeidung Kee et al. Anesthesiology 2006; 104:14 20

82 Blutdruckanstiege unter RSI bei Präeklampsie: Vermeidung intravenous bolus of 1 µg/kg remifentanil il (n 20) or saline (n 20) immediately before induction of general anesthesia Apgar scores and time to sustained respiration were similar between groups A single bolus of 1 µg/kg remifentanil effectively attenuated hemodynamic changes after induction may cause mild neonatal depression and thus should be used for clear maternal indications Kee et al. Anesthesiology 2006; 104:14 20

83 Blutdruckanstiege unter RSI bei Präeklampsie: Empfehlungen 2. überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Anästh Intensivmed 2009;50:S502-S507

84 Kontroverse: Applikationsmodus der Uterotonika (Empfehlung) 2. überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Anästh Intensivmed 2009;50:S502-S507 (S506)

85 Oxytocin als Bolus oder Kurzinfusion? Thomas J et al. Br J Anaesth 2007;98:116 19

86 Oxytocin als Bolus oder Kurzinfusion? They were randomly allocated to receive 5 u of oxytocin either as a bolus injection (bolus group) or an infusion over 5 min (infusion group). The mean arterial pressure decreased by 27 (7.6) mmhg in the bolus group compared with 8 (8.7) mm Hg in the infusion group. There were no differences in the estimated blood loss between the two groups. Thomas J et al. Br J Anaesth 2007;98:116 19

87 Postpartale Hämorrhagien Uterotonika (u.a. Oxytocin) Thomas J et al. Br J Anaesth 2007;98:116 19

88 Oxytocin: 2 IU Bolus oder 5 IU Bolus? Sartain et al. Br J Anaesth 2008; 101: 822 6

89 Oxytocin: 2 IU Bolus oder 5 IU Bolus? Conclusions. In elective Caesarean section, a 2 unit bolus of oxytocin results in less haemodynamic change than 5 unit, with less nausea and no difference in the need for additional uterotonics. Sartain et al. Br J Anaesth 2008; 101: 822 6

90 Oxytocin: 5 IU Bolus ± hohe Dosis per Infusion? King et al Anesth Analg 2010;111:1460 6

91 Oxytocin: 5 IU Bolus ± hohe Dosis per Infusion? We found that a 5 IU IV bolus of oxytocin added to an infusion did not alter the need for additional uterotonic drugs to prevent or treat postpartum hemorrhage in the first 24 hours in women undergoing cesarean delivery with risk factors for uterine atony, despite causing an initial stronger uterine contraction. King et al Anesth Analg 2010;111:1460 6

92 Besonderheiten der geburtshilflichen Anästhesie Abnabelung: Bolus-Gruppe: Placebo-Gruppe: Nach 30 min: Bolus-Gruppe: Placebo-Gruppe: 8 (5+3 IE) / 2,25 min 3 IE / 2,25 min (WÜ: 3 IE) 45 IE 40 IE (WÜ: 23 IE) Sartain et al. Br J Anaesth 2008; 101: 822 6

93 Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Sectio und Timing? Preoperative administration of antibiotics (n = 456) rather than after cord clamping (n = 563) provides a significant reduction in the incidence of endometritis (Odds Ratio (OR) 0.59 [95% Confidence Interval (CI) ]) and of total maternal infectious morbidity (OR 0.51 [95% CI ]). This benefit was not observed regarding the incidence of wound infection (Peto OR 0.58 [95% CI ]), neonatal infection (Peto OR 1.06 [95% CI ]), neonatal sepsis workup (OR 1.02 [95% CI ]), neonatal documented d sepsis (Peto OR 0.93 [95% CI ]) or neonatal intensive care unit admission (OR 0.97 [95% CI ]). Boselli E et al. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28:

94 Always before skin incision! Camann W International Journal of Obstetric Anesthesia 2011;20:1 2

95 Induktionshypnotikum zur RSI: Propofol oder Thiopental Celleno et al. Br J Anaesth 1989;62:

96 Induktionshypnotikum zur RSI: Propofol oder Thiopental Propofol 2.8 mg/kg (n = 20) or thiopentone 5 mg/kg (n = 20) for induction of anaesthesia. Infants in the propofol group had lower APGAR scores at 1 and 5 min 25% of them had muscular hypotonus at 5 min. Newborn children examined 1 h after birth, after maternal anaesthesia with propofol, showed a depression in alert state,,pinprick p and placing reflexes, and mean decremental count in Moro and light. This depression was not observed at 4 h. Celleno et al. Br J Anaesth 1989;62:

97 Fragestellung: Ist Propofol dem Thiopental überlegen Gin et al. Br J Anaesth 1993; 70:

98 Fragestellung: Ist Propofol dem Thiopental überlegen Thiopentone 4 mg/kg (n = 32) or propofol 2 mg/kg (n = 30) followed by suxamethonium. Neonatal APGAR scores, neurobehavioural testing, blood-gas tension and oxygen content analysis were similar between groups. Propofol attenuated the hypertensive response associated with laryngoscopy and trachea/ intubation but there was no improvement in neonatal outcome. Gin et al. Br J Anaesth 1993; 70:

99 Fachinformation zu Thiopental undpropfol

100 Was bleibt? Morbidität / Letalität reduzieren Risiko für schlechtes Outcome (adverse outcome) minimieren (Closed claims / CMACE / Risikoanalyse, etc.) Nicht alles über Bord werfen, was zur Sicherheit der geburtshilflichen Anästhesie beigetragen hat Bei gleicher Morbidität / Letalität: Service-level erhöhen Präferenzen für Analgesie berücksichtigen und Alternativen zur PDA anbieten Auch ohne direkte Evidenz wichtig: Kommunikation, Training, Manpower Manpower, Sicherheit und Vorbereitung

101 Update Geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie Myhre J What s New in Obstetric Anesthesia in 2009? An Update on Maternal Patient Safety Anesth Analg 2010;111:1480 7

102 War das alles? O 2 während Sectio in RA? Nahrungsaufnahme + Geburt? Volumenvorgabe (Menge+Substanzen)? Atemwegssicherung? Prävention der Hypotension bei Regionalanalgesie/-anästhesie Krikoid-Druck? Stillen nach Allgemeinanästhesie? Modus der Applikation bei PCEA? (Bolus, Bolus+Kont.) Varianten der geburtshilflichen Regionalanalgesie (CSE)? Regionalanästhesie vs Allgemeinanästhesie bei Vorerkrankungen? (kardial / neurologisch) (Regional) Analgesie und Stillerfolg/Verhaltensauffälligkeiten l l ffälli i? (Regional) Analgesie und Geburtsverlauf? Oxytocin-Menge? Behandlung von Komplikationen (PDPH)?

103 Vielen Dank! Wir lieben Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken: Vorausgesetzt, sie denken dasselbe wie wir. Mark Twain Univ.-Prof. Dr. Peter Kranke, MBA