Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts- Störung(ADHS) bei alkoholabhängigen Patienten:

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1 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts- Störung(ADHS) bei alkoholabhängigen Patienten: Wilhelmsheimer ADHS-Studie Tillmann Weber

2 Fragestellungen der Studie Wievieleunserer alkoholabhängigen Patienten haben ein Erwachsenen-ADHS? Eignen sich Selbst-oder Fremdbeurteilungsfragebögen als Screening-Verfahren für die ADHS-Diagnostik? Haben die ADHS-Patienteneinen längeren und schwereren Suchtverlauf? Haben die ADHS-Patientenhäufiger zusätzliche psychische Erkrankungen? Haben die ADHS-Patientengrößere soziale und berufliche Beeinträchtigungen? Hat die ADHS-Diagnoseeinen Einfluss auf den Abstinenzerfolg in der Befragung 1 Jahr nach Entlassung?

3 Mögliche Konsequenzen der Studie falls genügend Patienten in Wilhelmsheim ein Erwachsenen-ADHSmit Leidensdruck und Beeinträchtigungserleben aufweisen falls Screening/Diagnostikmit verträglichem Zeit-und Personalaufwand durchgeführt werden kann falls Krankheitseinsicht und Behandlungsmotivation für das Erwachsenen-ADHS bei den Patienten besteht = Einführung eines störungsspezifischen ADHS- Behandlungskonzeptes aus Gruppenpsychotherapie und medikamentöser Behandlung

4 Erwachsenen-ADHS: Diagnose ein Erwachsenen-ADHSsetzt ein Kindheits-ADHSmit Krankheitsbeginn vor dem 12. LJ voraus Kindheits-ADHS: Prävalenz 7% (Thomas et al. 2015) Symptome persistierenim Erwachsenenalter bei ca. 2/3: Prävalenz 4-5% (Faraone et al. 2006; Simon et al. 2009) Symptome verändern sich im Erwachsenenalter Mindestens eins der folgenden zwei Verhaltensmuster ist erforderlich (nach DSM-5): 1. Unaufmerksamkeit (mit Desorganisation) 2. Hyperaktivität-Impulsivität ADHS in drei Ausprägungen (nach DSM-5): a. vorwiegend unaufmerksame Ausprägung b. vorwiegend hyperaktiv-impulsive Ausprägung c. kombinierte Ausprägung

5 ADHS: Beginn einer schweren Störung schon im Kindesalter Aufmerksamkeitsstörung viele verschiedene chaotische Gedanken, nicht bei der Sache sein, Ablenkbarkeit, Konzentrationsspanne, träumerisch, abwesend, Zuhören, Aufpassen, vergesslich Desorganisation Einteilung/Planung/Priorisierungdefizitär, Dinge werden gleichzeitig begonnen + nicht beendet, Verschieben von unangenehmen Tätigkeiten, Sachen werden verlegt + verloren, Flüchtigkeitsfehler, Vergessen/Nicht-Beenden/falsche Ausführung von Aufgaben Hyperaktivität innere Unruhe, Rastlosigkeit, Getriebenheit, Zappeligkeit Impulsivität Ungeduld, Reinreden/Unterbrechen, Sätze beenden, Gedanken müssen raus, Quasselstrippe, laut + störend Hitziges Temperament, Stimmungsschwankungen

6 Konsequenzen dieser frühen Störung Soziale Interaktionenwerden beeinträchtigt durch Impulsivität, Hyperaktivität, Affektlabilität, Hitzigkeit und Unaufmerksamkeit Emotionale Entwicklungwird beeinträchtigt durch Impulsivität, Affektlabilität und Hitzigkeit Kognitive Entwicklungwird beeinträchtigt durch Impulsivität und Unaufmerksamkeit Leistungsfähigkeitwird beeinträchtigt durch Unaufmerksamkeit und Desorganisation Alkohol/Drogen zur Beruhigung, zur Behandlung von negativen Gefühlen und aus Impulsivität Entwicklung von psychischen Problemen/Störungen

7 Erwachsenen-ADHS: Komorbidität psychische Erkrankungen 65-89% leiden an einer weiteren psychiatrischen Erkrankung Depressionen: 35-50% Soziale Phobie: 20-34% Generalisierte Angststörung: 8-53% Bulämie: 3 9% Persönlichkeitsstörungsrate deutlich erhöht (>20%): besonders selbstunsicher, negativistisch, zwanghaft, emotional-instabil, dissozial

8 Kindheits-ADHS und Suchtentwicklung 23-70% der ADHS-Patientenweisen einen Substanzmissbrauch auf das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung einer Suchterkrankung ist für ADHS-Patientenverdoppelt früherer Beginn, größere Schwere und höhere Chronifizierungdes Substanzmissbrauchs (besonders wenn hyperaktiv-impulsive Symptomatik) Substanzmissbrauch ist viel häufiger, wenn das ADHS im Erwachsenenalter fort besteht ein erfolgreich behandeltes Kindheits-ADHS geht nicht mit einem späteren, erhöhten Substanzmissbrauch einher

9 Zusammenfassung: Zentrale Probleme beim ADHS Ein unbehandeltes Kindheits-ADHS geht häufig mit schulischberuflichen und psychosozialen Beeinträchtigungen einher Ein unbehandeltes ADHS führt zu einer früheren und häufigeren Suchtentwicklung ADHS ist häufig mit anderen psychischen Erkrankungen verbunden Die Patienten haben meistens kein Krankheitsgefühl, weil die Symptome schon immer da waren (ich-synton) Ein ADHS-Verdachtkann nur in schwereren Fällen (besonders bei Hyperaktivität/Impulsivität) direkt aus der Verhaltensbeobachtung gestellt werden Diagnostik erfordert Spezialisierung, ist anspruchsvoll und zeitintensiv kaum Einrichtungen, die Erwachsenen-ADHSdiagnostizieren und behandeln (besonders bei Suchtpatienten)

10 Warum ist diese Studie in Wilhelmsheim sinnvoll? es gibt bisher keine Ergebnisse aus der Sucht-Reha Vorteil der Sucht-Rehafür die ADHS-Studie: - große Patientenzahlen - Patienten sind vor Diagnostik schon lange abstinent - Lange, abstinente Aufenthaltsdauer mit Stabilisierung des psychischen Befundes - wenig vorzeitige Therapiebeendigungen = Untersuchungsbedingungen sind stabil = psychischer Befund der Patienten ist stabil = Längsschnittuntersuchung mit mehreren Untersuchungen im Verlauf von vielen Wochen möglich = meisten Patienten erhalten komplette Diagnostik tatsächliches Vorliegen von ADHS bei Alkoholabhängigen kann in Wilhelmsheim verlässlich ermittelt werden

11 Ablauf der ADHS-Studie Woche 1: normales Aufnahmeprocedere Woche 2: Studieninfo/Einwilligung Woche 3: ADHS-Studien-Diagnostik - Selbstbeurteilungsfragebögen (WURS-K, ASRS, ADHS-SB, CAARS-SB) + Fremdbeurteilungsbögen (E-Bogen, Zeugnisse, CAARS-FB, ADHS-DC) Woche 4: Diagnostisches Interview für ADHS bei Erwachsenen (DIVA2.0) -durch zwei approbierte Ärzte, die in Wilhelmsheim ihre Doktorarbeit durchführen - DIVA2.0 ist ein strukturiertes Interview, dass die DSM-IV- Kriterienfür Kindheits-und Erwachsenen-ADHSmit Beispielen abfragt (Dauer ca min)

12 Ablauf der ADHS-Studie Woche 5-8:Leitliniengerechte weitere diagnostische Abklärung - Patienten mit ADHS-Verdacht: Untersuchung durch Psychiater Hr. Luderer (ZI, Mannheim) - Patienten mit ADHS-Verdachtdurch Hr. Luderer: Untersuchung durch Psychiater Hr. Weber (AHG) = Diagnosesicherung durch 3 unabhängige Untersuchungen Vor Entlassung: - Selbstbeurteilungsfragebögen bei ADHS-Patienten 1-Jahreskatamnese

13 Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie: Teilnehmerzahlen und Diagnostik 395 (80%) von 495 alkoholabhängigen Patienten, die an der Studieninformation (seit 01/16) teilnahmen, willigten in die Studie ein 376 (95%) dieser Patienten wurden i.r. der Studie mit dem DIVA2.0-Interview untersucht: ADHS-Diagnosenach DSM-5: in mindestens einem Bereich (unaufmerksam und/oder hyperaktiv-impulsiv) 6Symptome in Kindheit und 5Symptome im Erwachsenenalter 149 (40%) dieser Patienten erfüllten 5Symptome in der Kindheit oder 4Symptome im Erwachsenenalter für den Bereich = niedrige Schwelle für weitere diagnostische Abklärung

14 Erste Ergebnisse der ADHS-Studie: Teilnehmerzahlen und ADHS-Diagnose 141 (95%) dieser Patienten wurden weiter abgeklärt bei 78 dieser 141 Patienten wurde ein Erwachsenen-ADHS diagnostiziert: -70 dieser Patienten wurden von beiden Psychiatern untersucht - 8 Patienten wurden nur von einem Psychiater untersucht Bei 24 weiteren Patienten widersprachen sich die Diagnosen der beiden Psychiater (4 x ADHS+ versus ADHS-; 20 x ADHS- Verdacht versus ADHS-) wurden als Kein ADHS gewertet 21% (78 von 376) der alkoholabhängigen Patienten wiesen ein Erwachsenen-ADHS auf In Gruppe der jungen Erwachsenen (<30 Jahre): 52% der Patienten mit ADHS-Diagnose

15 ADHS: eine unterdiagnostizierte Erkrankung nur 6 (8%) von 78 Patienten waren vordiagnostiziert mit einer ADHS-Diagnose: alle Diagnosen wurden bestätigt: -Durchschnittsalter mit 34 Jahren sehr jung -ausgeprägte hyperaktive-impulsivesymptomatik -Beruflich massiv beeinträchtigt: ALG I: 1, ALG II: 4 bei Aufnahme: Methylphenidat: 3, Atomoxetin: 2, unbehandelt: 1 bei allen Patienten wurde entweder die Dosis angepasst, die Medikation umgestellt oder eine Behandlung begonnen

16 Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie: Alter bei Aufnahme Durchschnittsalter Jahre Jahre Kein ADHS (286 Patienten) 49 Jahre 17,8 % 70,3 % ADHS (75 Patienten) 41 Jahre 46,7 % 53,4 %

17 Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie: Beginn Alkoholkonsumstörung Beginn im Mittel Beginn unter 20 Jahre Beginn unter 30 Jahre Kein ADHS (183 Patienten) 35,0 Jahre 11,5% 21,3% ADHS (45 Patienten) 26,9 Jahre 28,9% 31,1%

18 Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie: Komorbider Substanzmissbrauch/-abhängigkeit Gesamt: Missbrauch/Abhängigkeit Gesamt: Abhängigkeiten Opioide(Medikamente) Sedativa (Medikamente) Cannabinoide Kokain/Amphetamine Multiple Substanzen Kein ADHS (n = 227) 15,8 % (36) 11,0 % (25) 2,2 % (5) 3,5 % (8) 6,7 % (15) 0,8 % (2) 2,6 % (6) ADHS (n = 57) 40,4 % (23) 17,5 % (10) 3,5 % (2) 1,8 % (1) 17,5 % (10) 5,3 % (3) 12,3 % (7)

19 Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie: Komorbide psychische Störungen Depressive Störung gegenwärtige depressive Episode Persönlichkeitsstörung Kein ADHS (227 Patienten) 17,6 % (40) 13,2 % (30) 7,5 % (17) ADHS (57 Patienten) 19,3 % (11) 7,0 % (4) 24,6 % (14)

20 Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie: Höchster Schulabschluß Kein ADHS (n = 286) ADHS (n = 75) Schulabschluss Jahrgang 2012 Kein Schulabschluss 2,1% (6) 2,7% (2) 6% Sonderschule 1,4% (4) 1,3% (1) 5% Hauptschule 40,6% (116) 41,3% (31) 21% Realschule 30,4% (87) 36% (27) 41% Fachabitur/ Abitur 24,4% (70) 18,6% (14) 33%

21 Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie: Höchster Ausbildungsabschluß Keine Ausbildung begonnen Ausbildung abgebrochen Ausbildung abgeschlossen Fachschule FH/Studium Kein ADHS (n = 286) 5,2% (15) 7,3% (21) 57,7% (165) 15,7% (45) 9,7% (28) ADHS (n = 75) 5,3% (4) 14,7% (11) 54,7% (41) 13,3% (10) 8% (6)

22 Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie: Beruflicher Status bei Aufnahme Berufstätig ALG I ALG II Rentner Kein ADHS (227 Patienten) 47,6 % (108) 12,8 % (29) 18,1 % (41) 10,6 % (24) ADHS (57 Patienten) 47,4 % (27) 15,8 % (9) 26,3 % (15) 3,5 % (2) Höhere Langzeitarbeitslosenquote bei jüngeren ADHS-Patienten!

23 Behandlung der ADHS-Patienten

24 Erwachsenen-ADHS Studie Zur Studie gehört nicht die Behandlung des ADHS, aber: - ADHS kann erfolgreich durch Medikamente und Psychotherapie behandelt werden (Philipsen et al. 2015) = es wäre unethisch, den Patienten nicht die Behandlungsmöglichkeiten zu erläutern und zu ermöglichen - Alle Patienten mit ADHS-Diagnose erhalten deshalb: a. mindestens ein Informations-und Beratungsgespräch b. ggf. einen medikamentösen Behandlungsvorschlag c. ggf. eine medikamentöse Behandlung d. alle Patienten konnten an einer ADHS-Indikativgruppe teilnehmen e. ggf. Organisation einer ambulanten, ADHS-spezifischen Weiterbehandlung bei Psychiater

25 Methylphenidat, Atomoxetin, Bupropion Methylphenidat(MPH) + Atomoxetinsind zugelassene und hocheffektive Medikamente (NNT 1:1,5 für MPH) Bupropion ist zugelassen als Antidepressivum (off-label) die missbräuchliche Anwendung von Methylphenidat intranasal oder intravenös kann abhängig machen Aber: es gibt keine Hinweise, dass der adäquate Gebrauch von Methyphenidat(peroral, retardiert) bei ADHS-Patienten zu einer Methylphenidat-Abhängigkeit führt Methylphenidatwird nichtpatienten vorgeschlagen, die einen aktuellen illegalen Substanzmissbrauch aufweisen und/oder Kontakte zur Szene haben früherer oder gelegentlicher illegaler Substanzkonsum ist keine absolute Kontraindikation für die Verordnung

26 Behandlung der 78 ADHS-Patienten: keine medikamentöse Therapie 1. Keine medikamentöse Behandlung: 30 Patienten Kein Behandlungswunsch: 4 Nach Nebenwirkungen abgebrochen, ohne weiteren Behandlungswunsch: 8 Ambulante medikamentöse Behandlung geplant: 9 Entscheidung über ambulante medikamentöse Behandlung ausstehend: 6 Ambulante psychotherapeutische Behandlung geplant: 5

27 Behandlung der 78 ADHS-Patienten: Atomoxetin(Strattera ) 2. Atomoxetin: 21 Patienten abgebrochen wegen Nebenwirkungen: 8 Patienten abgebrochen wg. mangelnder Wirkung: 1 Patient aktuell in Behandlung: 2 Patienten beide mit Teilremission der ADHS-Symptomatik entlassen mit Atomoxetin: 10 Patienten Behandlung in den meisten Fällen nicht abgeschlossen wegen verzögerten Wirkeintritt von Atomoxetin 5 Patienten mit Teil-/Vollremission des ADHS 100% mit gesicherter ambulanter psychiatrischer Weiterbehandlung

28 Behandlung der 78 ADHS-Patienten: Methylphenidat(Ritalin adult ) 3. Methylphenidat: 45 Patienten abgebrochen wegen Nebenwirkungen: 10 Patienten abgebrochen wegen mangelnder Wirkung: 1 Patient aktuell in Behandlung: 11 Patienten bei 7 von 11 Patienten Teil-/Vollremission des ADHS entlassen mit Methylphenidat: 23 Patienten bei allenpatienten Teil-/Vollremission des ADHS 96% mit gesicherter ambulanter psychiatrischer Weiterbehandlung

29 Behandlung der 77 ADHS-Patienten: Bupropion(Elontril ) 4. Bupropion: 2 Patienten entlassen mit Bupropion: 2 Patienten mit Teilremission und gesicherter ambulanter psychiatrischer Weiterbehandlung

30 Danke Nurcihan Kaplan (Arzt): Promotion Christian Sick(Arzt): Promotion Mathias Luderer(Psychiater): ZI Mannheim Agnes Richter: Studienbetreuung/Datenauswertung Ilona Plag: Fragebögenbetreuung Oliver Weimer (Oberarzt Wilhelmsheim) Alle Ärzte in Wilhelmsheim Alle Therapeuten in Wilhelmsheim

31 Danke für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit