ethische Aspekte in der Patientenversorgung bei Abhängigkeitserkrankungen III. Berner Suchtkongress, 11.& 12.Juni Bern

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1 will nich so, as ik wol will ethische Aspekte in der Patientenversorgung bei Abhängigkeitserkrankungen III. Berner Suchtkongress, 11.& 12.Juni Bern Steinauer R¹ ³, Suter L², Rabenschlag F¹; Reiter-Theil S² ¹ Entwicklung & Forschung Pflege, UPK ² Abt. Klinische Ethik, UPK und Universitätsspital Basel ³ pfleger. Ambulatoriumsleitung Substanzgebundene Süchte ANP Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen

2 Definition Unter Ethik verstehen wir eine systematische Auseinandersetzung mit den Phänomenen der Moral, also um gute und gerechte Überzeugungen, Entscheidungen und Handlungen. Zielsetzung klinischer Ethik (Reiter-Theil & Merz, 2012) zu erkennen, was gutes und gerechtes Handeln ist, das ethisch gut begründet werden kann dabei vereint die klinische Ethik die theoretische Medizinethik mit den Perspektiven der Patientenversorgung, der Handelnden und der Betroffenen, und legt ihren Schwerpunkt auf die Problemanalyse und Problemlösung in der klinischen Praxis Formen ethischer Unterstützung im Krankenhaus: Ethikbeirat, Ethikkonsultationen, Fallbesprechungen, kombinierte Angebote, Abteilungsspezifische Angebote 2

3 Ethik in der Medizin Eid des Hippokrates ( v. Chr.): erste grundlegende Formulierung einer ärztlichen Ethik Die Genfer Deklaration wurde im September 1948 auf der 2. Generalversammlung des Weltärztebundes in Genf, Schweiz verabschiedet. Sie soll eine zeitgemäße Version des Eids des Hippokrates darstellen und wurde mehrfach revidiert (1968, 1983, 1994, 2005 und 2006). Vier-Prinzipien-Modell von Beauchamp und Childress, beschrieben in ihrem Buch «Principles of Biomedical Ethics» 1. Schadensvermeidung 2. Fürsorge und Hilfeleistung 3. Gleichheit und Gerechtigkeit 4. Respekt vor der Autonomie des Patienten 3

4 Hintergrund Ethische Aspekte in der psychiatrischen Praxis sind wenig erforscht (Helmchen, 2010) Urteilsfähigkeit_Freiwilligkeit Stigma_geschlosseneTüren Zwang Sorgerecht_Un(Freiheit) Partizipation Menschenbild_Patientenwille 4

5 Hintergrund Oder betreffen spezifische Aspekte wie Recovery Informatik-Technologie Spezifische Zielgruppen wie z.b. suizidale Borderline, -oder erstmalig Psychose- Betroffene, die mit dem Ziel der Prävention möglichst früh diagnostiziert werden sollen (Jaeger & Hoff, 2012; Margariti & Papadimitriou, 2012; Mattison, 2012; Howe, 2013; Singh, Mirzakhanian, Fusar- Poli, de la Fuente-Sandoval, & Cadenhead, 2012) Somatik: 3 Brennpunkte: unklarer Patientenwille Entscheidungen am Lebensende Uneinigkeit unter den Beteiligten zwischen Behandelnden /mit Patienten, aus verschiedenen Gründen 5

6 Hintergrund UPK 2012 wurde die Abteilung Klinische Ethik in UPK etabliert Möglichkeit berufssparten-übergreifender Angebote Bisher kaum vergleichbare Dienste in anderen psychiatrischen Institutionen vorhanden 6

7 UPK BASEL UNIVERSITÄRES GESUNDHEITS- UNTERNEHMEN IN KENNZAHLEN Verselbständigte Anstalt des öffentlichen Rechts seit Kliniken (Erwachsenpsychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Privatklinik und Forensische Psychiatrie) Rund Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (850 Vollzeitstellen) 192 tagesstationäre, 3001 stationäre Austritte, ambulante Fälle Fläche Areal: m 2 (Pavillonstruktur mit 28 Gebäuden) im Norden von Basel Kinder- und Jugendpsychiatrie ausserhalb des Areals in 12 Mietliegenschaften im Zentrum bzw. Kleinbasel 7

8 Ethisch relevante Themen im psychiatrischen Berufsalltag Erhebung bei Mitarbeitenden verschiedener Berufsgruppen Pilotprojekt in den UPK Basel Rabenschlag F¹, Steinauer R¹, Suter L², Gaudenz C³, Gehri B¹, Hollwich S², Heimann R, Reiter-Theil St² ¹Entwicklung & Forschung Pflege, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel ²Abt. Klinische Ethik, Universitäre Psychiatrische Kliniken und Universitätsspital Basel ³Bildungszentrum für Gesundheit und Soziales, Chur Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

9 Ziel ethisch relevante Praxissituationen in der psychiatrischen Versorgung erstmals zu erfragen um den Bedarf der Mitarbeitenden zu eruieren und das Angebot psychiatriespezifisch sicher zu stellen (Reiter-Theil, 2012; Reiter-Theil S & Mertz M, 2012; Reiter-Theil & Agich, 2008). 9

10 Fragestellungen Welche ethischen Fragestellungen, Probleme oder Situationen nehmen Mitarbeitende der UPK wahr? generelle Wahrnehmung subjektive Einschätzung ethischer Aspekte spezifische ethische Schwierigkeiten in psychiatrischer Versorgung (Behandlung, Betreuung, Pflege und Therapie) Welche Form der Unterstützung bei der Bearbeitung ethischer Aspekte nutzen Mitarbeitende bereits? Welche Form der Unterstützung wünschen Mitarbeitende? 10

11 Methode Design Phase I (quantitativ+qualitativ) Schriftliche Befragung mit elektronischen Fragebogen (EFS Survey, Unipark*) August 2013, sowie offenen Fragen Befragt wurden die Mitarbeitenden aller Disziplinen (Total 936 Personen). Phase II (qualitativ) Anschliessende vertiefende Leitfaden- Interviews (halbstrukturiert). Auswertung/codierung nach Saldana. *Enterprise Feedback Suite, Unipark-Programm von Quest Back 11

12 Ergebnisse Phase II: Stichprobe Leitfaden-Interviews EPK: 22 Teilnehmende (13 ZAE) Vertretene Berufsgruppen: Pflegende, Ärzte/- innen, Psychologen/-innen, Sozialarbeiter/- innen KJPK: 9 Teilnehmende Vertretene Berufsgruppen: Pflegende, Ärzte/- innen, Psychologen/-innen, Sozialpädagogen/- innen 12

13 Wahrnehmung ethischer Aspekte im Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen (Lilian Suter et al.) 13 Personen interviewt Unterschiedliche Professionen Viele in leitenden Funktionen 13

14 Ergebnisse: ethische Fragestellungen ZAE Interaktion Behandelnder Patient Interaktion Behandelnder - Umfeld Interaktion Behandelnder System UPK Aussagen zu Erfahrungen mit und Bedarf an ethischer Begleitung 14

15 Ergebnisse Interaktion Behandelnder Patient Umgang mit Patienten, die schwierig sind Nicht realisierbare Patientenwünsche Behandlung gegen den Patientenwillen Aufklärung, Autonomie und Partizipation der Patienten Interaktion Behandelnder - Umfeld Umgang mit Angehörigen von Patienten neues Erwachsenenschutzrecht Interaktion Behandelnder System UPK Personalknappheit interdisziplinäre Zusammenarbeit 15

16 Interaktion Behandelnder-Patient Kat 1: Umgang mit schwierigen Patienten Umgang mit Regelbrüchen Veränderungen seit Stationsöffnung Konfliktfeld «Bad or Mad» Gesellschaftliche Grundwerte und Patientenmoral 16

17 Veränderungen seit Stationsöffnung «Und vor allem das Prinzip, dass man die Leute einsperrt, und dann werden sie aggressiv; und dann sagt man, die Leute seien aggressiv, deshalb müsse man sie einsperren. Also, das ist jetzt ein bisschen verkürzt gesagt. Aber das ist eigentlich das Drama.» [B4, Zeilen ] 17

18 Konfliktfeld «Bad or Mad» «Seit etwa zwei Jahren behandeln wir die sogenannten Spielabhängigen[ ]Und das hat am Anfang, im Team hat das lange zu sehr bösen Gefühlen geführt. Wo man sagte, natürlich ist der krank, aber ähm die sind teilweise wie diese Banker, da haben ganz viele Leute Geld verloren, und bei diesen Spielern ist es eigentlich dasselbe. [ ] ist das krank oder böse, also das ist ein grosses Problem.» [B6, Zeilen ] 18

19 Konfliktfeld «Bad or Mad» «Und das hat halt damit zu tun, dass Abhängige durch ihre, wir sagen hier auch wie eine Kontrollverluststörung, das ist ja der Kern, wo sie auch darunter leiden Dass sie halt Sachen machen, die andere schädigen, wo niemand versteht, dass sie ins Lügen oder ins Schauspielern kommen. Und dann verfolgt werden und flüchten und das macht das Umfeld noch aggressiver und... Und trotzdem kann man nicht alles auf die Erkrankung schieben, also das ist ein ganz grosses ethisches Konfliktfeld.» [B6, ] 19

20 Interaktion Behandelnder - Patient Kat. 2: Nicht realisierbare Patientenwünsche Medikation Ressourcen Wohnsituation und Wiedereintritte 20

21 Interaktion Behandelnder - Patient Kat. 3: Behandlung gegen den Patientenwillen Emotionen und Gedanken der Ausführenden Sinn und Notwendigkeit Art und Weise der Durchführung Veränderungen seit Stationsöffnung 21

22 Emotionen und Gedanken der Ausführenden «Am Anfang meiner Ausbildung war das für mich wie zum Beruf dazugehörig und je älter ich werde, je länger ich dabei bin, umso schlimmer wird es für mich, Zwang anzuwenden, letzten Endes. Umso mehr habe ich das Gefühl mag sein, dass es manchmal sein muss, aber es ist einfach verrückt, ja, und ich möchte das sozusagen für meine Person nicht! Das ist wie ein eigener Wert, den ich dann immer wieder verletzen muss.» [B5, Zeilen ] 22

23 Interaktion Behandelnder - Patient Kat. 4: Aufklärung, Autonomie und Partizipation Situationsbeurteilung Aufklärung Autonomie Partizipation Veränderungen von früher bis heute 23

24 Partizipation «Und eben auch die Abschätzung von wie bewusst sagen sie das, oder wie sagen sie es nur aus Bequemlichkeit? Ich meine, viele unserer Patienten sind institutionserfahren, die wissen teilweise wirklich auch, was wir als professionelle Helfer hören wollen. Und das dann stehen zu lassen, oder eben nachzubohren, um eine bewusste Entscheidung dafür zu kriegen finde ich eines der Hauptprobleme. Und oft ist es auch einfacher, nicht noch einmal nachzufragen und sie nochmals in eine Entscheidung mit einfliessen zu lassen, sondern selber zu entscheiden.» [B12, ] 24

25 Diskussion Die Ergebnisse von Phase I werden von den Ergebnissen von Phase II bestätigt und ausdifferenziert. ethische Fragen im ZAE werden vorwiegend im Umgang mit Regelbrüchen, im Konfliktfeld bad or mad oder im Spannungsfeld Gesellschaftlicher Normen versus Moral der Patienten genannt. Behandlung gegen den Willen des Patienten, Information, Autonomie und Partizipation sowie nicht realisierbare Pat. wünsche sind ebenfalls Themen Als suchtspezifische Besonderheit scheint insbesondere das Konfliktfeld «Bad or Mad» Behandelnde stark zu beschäftigen. Durch die Öffnung der Stationen wird auch im Suchtbereich noch mehr Wert auf Autonomie und Partizipation der Patienten gelegt. 25

26 DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT IMPRESSUM Im Namen der Forschungsgruppe: Regine Steinauer 26