G e r m a n E m e r g e n c y M a n a g e m e n t. Straße, Hausnummer Staatsangehörigkeit Telefonnummer

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1 Aufnahmeantrag Änderungsantrag Kundennummer (falls vorhanden) A n t r a g s t e l l e r Herr Frau Firma (falls Firma, vertretende Person) Titel, Name, Vorname, Firma Geburtsdatum Beruf Straße, Hausnummer Staatsangehörigkeit Telefonnummer PLZ Wohnort -Anschrift verheiratet verwitwet geschieden ledig V e r t r a g s d a u e r / L a u f z e i t Soweit oben stehend kein späteres Datum für den Vertragsbeginn vereinbart wird, beginnt der Vertrag frühestens an dem auf die Auftragserteilung folgenden Werktag. Der Vertrag wird zunächst für die Dauer von einem Jahr geschlossen. Nach Ablauf der Vertragslaufzeit verlängert sich der Vertrag stillschweigend um ein weiteres Jahr, sofern einer Vertragspartei nicht von der anderer Vertragspartei bis spätestens einen Monat vor Ablauf der Vertragslaufzeit eine Kündigung in schriftlicher Form zugestellt worden ist. Die erste Anlegung der persönlichen Daten für den Karteninhaber und die Erstellung von zwei Registrierkarten mit dem Namen und der Kundennummer des Karteninhabers wird mit 29,95 (inkl. MwSt.) berechnet. In dieser Gebühr ist das erste Vertragsjahr enthalten. Ab dem zweiten Vertragsjahr beträgt die Verwaltungsgebühr 19,95 (inkl. MwSt.) jährlich, die zu Beginn eines jeden Vertragsjahres per Lastschrift eingezogen wird. Ich beantrage Ich beantrage weitere Karte/n zu je 10,- (inkl. MwSt.), zusätzlich zu den zwei Karten der Erstbestellung. weitere Karte/n zu je 10,- (inkl. MwSt.), zusätzlich während der Vertragslaufzeit. G e b ü h r e n / S E PA - L a s t s c h r i f t m a n d a t DeNoMa Deutsches Notfall Management, Ratmerstein 47, Brilon, Gläubiger-Identifikationsnummer DE92ZZZ SEPA Lastschriftmandat Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, das Deutsches Notfall Management, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger DeNoMa auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung Mandatsreferenz: diese entspricht der später zugeteilten Kundennummer Name, Vorname, Firma (Kontoinhaber) Straße, Hausnummer PLZ / Ort IBAN BIC Bank Ort / Datum Unterschrift Kontoinhaber Per Rechnung, der Beitrag wird überwiesen Seite 1 von 5

2 K a r t e n i n h a b e r Herr Frau Titel Name Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Behördlicher Erstwohnsitz Derzeitiger Aufenthaltsort, falls nicht Erstwohnsitz verheiratet verwitwet geschieden ledig I m N o t f a l l z u b e n a c h r i c h t i g e n d e P e r s o n / I n s t i t u t i o n Ich wünsche, dass in einem Notfall die nachfolgend aufgeführten Personen / Institutionen in der Reihenfolge ihrer Nennung vor DeNoMa kontaktiert werden. Ein Notfall liegt vor im Falle meines Todes oder im Falle eines Unfalls / einer Erkrankung, infolge dessen ich nach Auskunft des behandelnden Arztes geistig oder körperlich nicht in der Lage bin, die Benachrichtigung selbst vorzunehmen. Die Informationen über den eingetretenen Notfall wird nur an die Erste von DeNoMa erreichte Person / Institution aus der Personenliste weitergegeben. Eine Benachrichtigung durch DeNoMa im Notfall soll erfolgen: nur im Todesfall nur im Falle eines Unfalls / einer Erkrankung infolge derer der Karteninhaber geistig oder körperlich nicht in der Lage ist, die Benachrichtigung selbst vorzunehmen in beiden Fällen Z u b e n a c h r i c h t i g e n d e P e r s o n e n / I n s t i t u t i o n Seite 2 von 5

3 Z u b e n a c h r i c h t i g e n d e P e r s o n e n / I n s t i t u t i o n U m f a n g d e r B e n a c h r i c h t i g u n g nur Benachrichtigung über den Eintritt eines Notfalls Ich wünsche, dass die oben genannten Personen / Institutionen im Falle des Eintritts eines von mir angekreuzten Notfalls über den Eintritt eines Notfalls unterrichtet werden. Den zu benachrichtigenden Personen / Institutionen werden NUR meine vorstehend unter Karteninhaber aufgeführten Stammdaten mitgeteilt. Benachrichtigung über den Eintritt eines Notfalls und die Weitergabe bestimmter weiterer Daten und Dokumente Ich wünsche eine Benachrichtigung der oben genannten Personen / Institutionen im Falle des Eintritts eines Notfalls wie zuvor. Darüber hinaus wünsche ich, dass bei Eintritt eines Nofalls weitere von mir nachfolgend zu bezeichnende Daten und Dokumente übermittelt werden. Ich kann diesbezüglich frei wählen, welche Dokumente und Daten im Falle welchen Notfalls übermittelt werden sollen / dürfen. Eine Übermittlung erfolgt dabei grundsätzlich immer nur an die erste von mir benannte Person / Institutionen. Nur wenn diese Person verstorben ist, die Annahme der Informationen verweigert oder körperlich oder geistig nicht in der Lage ist, die Informationen entgegen zunehmen, erfolgt die Übermittlung an die nächste Person / Institution aus oben aufgeführter Liste. Im Todesfall erfolgt eine Übermittlung der Dokumente nur nach Vorlage einer beglaubigten Sterbeurkunde, im Falle eines Unfalls / einer Erkrankung folgt eine Übermittlung der weiteren Daten und Dokumente nur bei Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses, aus dem hervorgeht, dass der Karteninhaber auf nicht absehbare Zeit geistig oder körperlich nicht in der Lage ist, die Weitergabe der Informationen selbst zu beauftragen. Ansonsten erfolgt eine Weiterleitung / Herausgabe dieser Daten nur auf Anweisung des Karteninhabers selbst. Seite 3 von 5

4 A n m e r k u n g z u m A n t r a g / f r e i a u s f ü l l b a r D a t e n s c h u t z e r k l ä r u n g Ich willige hiermit ein, dass DeNoMa im erforderlichen Umfang diejenigen Daten, die sich aus den Antragsunterlagen und/oder der Vertragsdurchführung ergeben, dauerhaft speichert und für die Zweckerreichung dieses Vertrages verwendet. Eine Weitergabe der Daten an Dritte ist nur im Falles des Eintritts eines vorstehend definierten Notfalls in dem von mir gewünschten Umfang möglich. Eine Weiterleitung bzw. Herausgabe meiner medizinischen und ärztlichen Daten erfolgt nur insoweit, als dies von mir ausdrücklich gewünscht wird. Ansonsten erfolgt eine Weiterleitung oder Herausgabe der Daten an Dritte ausschließlich auf meine schriftliche Aufforderung hin. Die Einwilligung der Weitergabe der gespeicherten Daten an Dritte kann von mir jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen werden. Nach Beendigung des Vertrags werden alle Daten (mit Ausnahme der allgemeinen Stammdaten) gelöscht. Werbung seitens DeNoMa erfolgt nicht, mit Ausnahme der jährlichen Abfrage per zu eventuellen Änderungen meiner Daten oder hinterlegten Informationen. Sollte keine Adresse hinterlegt sein, wird dem Karteninhaber alle drei Jahre per Post eine entsprechende Nachricht zugestellt. S c h w e i g e p f l i c h t e n t b i n d u n g s e r k l ä r u n g / W a i v e r o f C o n f i d e n t i a l i t y Hiermit entbinde ich die behandelnden Ärzte, Krankenhäuser und Kliniken sowie die Mitarbeiter von Krankenanstalten, Rehazentren, Hospizen und Behörden von ihrer gesetzlichen und vertraglichen Schweigepflicht gegenüber DeNoMa, um den mit DeNoMa abgeschlossenen Vertrag zu erfüllen. Die behandelnden Ärzte, Krankenhäuser und Kliniken, sowie die Mitarbeiter von Krankenanstalten, Rehazentren, Hospizen und Behörden werden von mir ermächtigt und ausdrücklich gebeten, DeNoMa Auskunft zu erteilen für den Fall, dass ich verstorben sein sollte bzw. für den Fall, dass ich mich aufgrund eines Unfalls oder aufgrund einer Erkrankung für einen voraussichtlich längeren Zeitraum in einem Zustand befinden sollte, in dem ich körperlich oder geistig nicht in der Lage bin, meine Angehörigen oder sonstigen Vertrauenspersonen selbst über den Notfall zu informieren. Die Auskunft an DeNoMa beschränkt sich darauf, DeNoMa meinen aktuellen Zustand und meinen Aufenthaltsort der DeNoMa mitzuteilen. Angaben über medizinische Hintergründe oder einzelne Gesundheitsstörungen sollen nicht erfolgen. I hereby release the attending physicians, hospitals and clinics, as well as employees of medical institutions, rehabilitation centres, hospices and authorities, from their legal and contractual duty of confidentiality towards DeNoMa in order to fulfil the agreement concluded with DeNoMa. The attending physicians, hospitals and clinics, as well as employees of medical institutions, rehabilitation centres, hospices and authorities, are authorised and expressly requested by me to inform DeNoMa if I should die or if due to an accident or illness I should find myself in a situation for what is expected to be more than simply a short space of time where I am not myself physically or mentally capable of informing my relatives or other persons of confidence about the emergency. The information to DeNoMa shall be restricted to notifying DeNoMa of my current state and whereabouts. Details of my medical history and individual health problems shall not be disclosed. Seite 4 von 5

5 W i d e r r u f s b e l e h r u n g Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung in Textform, jedoch nicht vor Vertragsschluss und auch nicht vor Erfüllung unserer Informationspflichten gemäß Artikel in Verbindung mit 1 Absatz 1 und 2 EGBGB. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Widerrufsfolgen DeNoMa Deutsches Notfall Management, Ratmerstein 47, Brilon, Telefax: / ; service@denoma.de Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren und ggf. gezogene Nutzen (z.b. Zinsen) herauszugeben. Können die empfangenen Leistungen sowie Nutzungen (z.b. Gebrauchsvorteile) nicht oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand zurückgewährten beziehungsweise herausgegeben werden, ist insoweit Wertersatz zu leisten. Dies kann dazu führen, dass die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen für den Zeitraum bis zum Widerruf gleichwohl zu erfüllen sind. Verpflichtungen zur Erstattung von Zahlungen ist innerhalb von 30 Tagen nachzukommen. Die Frist beginnt für den Karteninhaber mit Absendung der Widerrufserklärung, für DeNoMa mit deren Empfang. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. U n t e r s c h r i f t e n Mit der / den Unterschriften willige ich / wir dem Aufnahmeantrag zu. Unterschrift Antragsteller (falls nicht Karteninhaber) H i n w e i s Sie können während der Laufzeit den hier gestellten Antrag mit Ihren Daten erweitern. Bitte benutzen Sie dazu den Antrag Grund- und erweiterte Daten. Damit wir diese Erweiterung schnelltmöglich erfassen und zuordnen können, geben Sie Ihre Kartennummer, die wir Ihnen mit den DeNoMa Karten versenden, an. Auch für nachträglich eingereichte Urkunden, Verfügungen oder Veränderungen benutzen Sie bitte den erweiterten Antrag. F a m i l i e n m i t g l i e d s c h a f t e n / L e b e n s p a r t n e r m i t g l i e d s c h a f t e n Sollten Sie als Familie die Mitgliedschaft beim Deutschen Notfall Management beantragen, so gewähren wir einen Nachlass von 10,- für die Erstellung der Karten für jede weitere Person und einen Nachlass von 5,- in den Folgejahren für den Jahresbeitrag. Als Familie oder Familienangehörige werden Personen in häuslicher Gemeinschaft bezeichnet, die laut Personalausweis oder Reisepass unter der gleichen behördlichen Anschrift gemeldet sind, unabhängig vom Alter dieser Personen. Bitte übersenden Sie mir ein Kennwort, mit dem ich telefonisch meine Daten abfragen kann. Seite 5 von 5