Modul: Abdomen/Endokrinologie. - Akutes Abdomen - Leber/Galle - Pankreas/Milz (heute) - Magen-Darm-Trakt (04.05.) - Endokrine Diagnostik (16.06.

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1 Modul: Abdomen/Endokrinologie - Akutes Abdomen - Leber/Galle - Pankreas/Milz (heute) - Magen-Darm-Trakt (04.05.) - Endokrine Diagnostik (16.06.)

2 Abdomen: Pankreas/Milz J. Wessling Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster

3 Pankreasanatomie

4 Pankreas

5 Diagnostische Verfahren Endosonographie ERCP Transabdomineller Ultraschall (TAU) Multislice-CT MRT PET/CT

6 Pankreas Protokoll (MDCT) 1 Liter Wasser bis Scanbeginn Kontrastmittelmenge: ml Kontrastmittelkonz.: mg/ml Injektionsrate: 4-5 ml/s Lagerung: Rechtsseitenlage Spasmolyse: mg Buscopan

7 Tri-(Bi)phasisches Pankreas-CT arteriell Pankreasparenchym portalvenös (65 Sek.) (ca Sek.) Bolus tracking oder Testbolus, Schichtdicke 0,75 bis 3 mm

8 Auswertung IPMN Multiplanare (curved) Rekonstruktionen

9 Pankreas-MRT T2w Dyn. T1wGD MRCP MRA- Angio

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11 Winziges Pankreas-CA MRT: Diffusionswichtung Bruegel et al., Am J of Roentgenol, 2008 Matsuki et al., Abdom Imaging, 2007

12 Pankreastumoren (1) Duktales Adenokarzinom Azinäres Adenokarzinom Lymphom Metastasen

13 Pankreastumoren (2) Neuroendokrine Tumoren Karzinoide Insulinom Glukagonom Somatostatinom Gastrinom VIPom

14 Neuroendokrine Tumoren (Insulinom)

15 Metastasen eines Nierenzellkarzinoms

16 Pankreastumoren (3) Zystische Pankreastumoren ohne Epithel mit Epithel Degenerativ Serös Muzinös andere Pseudozysten SZN VHL-assoziiert MZN IPMN ~50% ~10% ~8% ~24% Lymphoepithelial Kongenital enterogen Lymphom Sarkom Adenokarzinom NET SPT ~5% ~3% Kosmahl, Klöppel et al., Pathologe 2005; 26:22-30

17 Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie (IPMN)

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19 Pankreasgangdilatation

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22 Beurteilung der Resektabilität Klinische Kriterien Klinik, CA19-9 Level Morphologische Kriterien Lokale Ausbreitung Vaskuläre Infiltration Lymphknotenbefall Fernmetastasen

23 Gefäßinfiltration

24 Gefäßummauerung Resektabilität 1 Quadrant (0-90 ) 100% 2 Quadranten ( ) 57% 3 Quadranten ( ) 12% 4 Quadranten ( ) 0% Schwellenwert Schwellenwert 50% oder 50% 180 oder 180 Sensitivität 84% Positiver Vorhersagewert 95% Lu et al., AJR 1997;168: Klauss et al., Pancreatology 2008;

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26 Zusammenfassung Auswertung Axial und MPRs (orthogonal) Parenchym, Gang, Struktur Befund Irresektabilität: bei nur einem Zeichen große Zurückhaltung geboten über Resektabiliät entscheidet der Chirurg Tumorausbreitung Lokale Ausbreitung: T3-Stadium sowie Infiltration von Duodenum, Magen und Mesocolon keine OP-Kontraindikation Vaskuläre Infiltration: VMS und Pfortaderinfiltration keine OP- Kontraindikation Infiltration von Tr. coel., A. hepatica com., AMS bedeutet Inoperabilität Lymphknotenbefall: vermuteter Befall ist keine Kontraindikation Fernmetastasen: Inoperabilität

27 Stadium I-III Stadium II - IVA Stadium IVB T1-3 N0-1 M0 resektabel T3-4 N1 M0 lokal fortgeschritten T1-4 N0-1 M1 metastasiert Neo.-adj. Therapie Operation in kurativer Intention Adj. Therapie palliative Therapie

28 S3-Leitlinie Pankreas-CA

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30 Unklarer CT-Befund CT PET/CT Unklarer CT-Befund: Artefakt? Pankreas-CA Schick et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008 Strobel et al., J Nucl Med, 2008

31 Münster-Konzept Endosono PET-CT Pankreas-CT Hydro-CT Rechtsseitenlage Biphasisches-CT Pankreasparenchym Portalvenös T2w Pankreas-MR MRCP Ggf. DWI T1 Dynamik Arteriell Pankreasparenchym Portalvenös

32 Bildgebende Diagnostik Pankreas Entzündung Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis

33 ERCP

34 Akute Pankreatitis interstitiell - ödematöse Form Volumenvergrößerung (in)homogene KM-Aufnahme akut - nekrotisierende Form Dichteverlust und KM-Aussparung (=> Parenchymnekrosen) extrapankreatische entzündliche Infiltration und Fettgewebsnekrosen (nativ > 20 HE - Kontaktfläche zum Colon!)

35 akute nekrotisierende Pankreatitis

36 Akute Pankreatitis

37 Chronische Pankreatitis umschriebene Organvergrößerung (in 80%) (Sklerolipomatose und/oder Gangerweiterung) Atrophie des Pankreasparenchyms (in 20%) Pseudozystenbildung (intra- und extrapankreatisch) Parenchym- und Gangverkalkungen (in 30-50%) Gangdilatation peripankreatische Fibrosierungen (z.b.fascia Gerota)

38 chronisch kalzifizierende Pankreatitis

39 Milz Anatomie Aufbau: Gefäße: - bindegewebige Kapsel - von der Kapsel ziehen Trabekel in das Innere des Organs - Milzpulpa: retikuläres Maschenwerk (rote Pulpa) Lymphfollikel (weiße Pulpa = Malpighikörperchen) A.lienalis Balkenarterien (Trabekel) Zentralarterie (von Malphigi-Körperchen umgeben) venöser Milzsinus V. lienalis

40 Milz Funktion: - Phagozytose und Abbau von Blutzellen - antigeninduzierte Differenzierung und Proliferation von Lymphozyten - elastisches Herz des Pfortaderkreislaufs Größe: Normalmaße 4 x 7 x 11 cm ( 4711 ) Milzindex 300 ( ) Radiodensität: nativ nach KM homogen (45 ± 5 HE) zunächst scheckige oder marmorierte Anreicherung nach s homogene Anfärbung

41 CT

42 Sonographie

43 Milz - zystische Erkrankungen epidermoide Zysten Pseudozysten nach Trauma oder Infarkt parasitäre Zysten Lymphangiomatose Hämangiomatose

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45 Milz - solide Tumoren benigne Hamartom Hämangiom: kapillär oder kavernös maligne Lymphome Angiosarkom Metastasen (malignes Mel., Lunge, Mamma)

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47 Verletzungen der Milz - Klassifikation TypKriterien I II III IV lokalisierter Kapselriß, kleines subkapsuläres Hämatom kleine periphere Lazerationen, Parenchymeinbultung < 3cm Parenchymriß bis zum Hilus, Parenchymeinblutung > 3cm Trümmermilz, Gefäßabriß

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49 Milz - vaskuläre Prozesse Milzinfarkt (typ. Keilförmiger, peripherer, dichtegeminderter Defekt) Milzvenenthrombrose

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51 Milz - entzündliche Erkrankungen granulomatöse Entzündungen - Tuberkulose - Histoplasmose - Brucellose Milzabzeß bei Septikämie (20-40 HE, Gas beweisend!)

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