CT Abdomen, spezielle Indikationen

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1 CT Abdomen, spezielle Indikationen M. Galster Institut für Radiologie Nord, Klinikum Nürnberg

2 Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik 2007 Präambel Die Qualität der radiologischen Diagnostik wird bestimmt durch die medizinische Fragestellung, die eine rechtfertigende Indikation begründet, die optimierte Durchführung der Untersuchung, die Darstellung der diagnostisch wichtigen Bildinformationen mit einer medizinisch vertretbar niedrigen Strahlenexposition und die fachkundige Auswertung der Untersuchung und der dokumentierten Ergebnisse im Befundbericht.

3 Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik 2007 Klinische Fragestellung rechtfertigende Indikation optimierte Durchführung der Untersuchung medizinisch vertretbare niedrige Strahlenexposition

4 Vorteile der MDCT Kontinuierliche Akquisition in Atemstillstand Lunge, Leber 3D-Datensatz zur Nachverarbeitung MPR - z.b. Wirbelsäule, MIP - CT-Angiographie, VRT - CT-Angio, Skelett,... Kürzere Untersuchungszeiten Scannen während einer spezifischen Kontrastmittelphase (arteriell, portalvenös) Höherer Patientendurchsatz

5 CT-Abdomen, spezielle Indikationen CT-Appendizitis CT bei Urolithiasis CT-Colonographie CT-Angio bei GI-Blutung

6 Appendizitis Häufigste Ursache des akuten Abdomens (Lebenszeitprävalenz 7%). Diagnostik: Klinisches Bild (Wanderschmerz, Druckschmerz über dem McBurney-Punkt, Fieber), Labor (Leukozyten, CRP), Ultraschall. CT ist indiziert bei atypischer Klinik und nicht eindeutiger Bildgebung mittels Ultraschall. Zeichen der Appendizitis: Durchmesser über 6 mm, Wandverdickung auf über 2 mm, perifokale Fettgewebsmehrzeichnung, perifokaler Verhalt/Gaseinschluß, Appendikolith, Wandverdickung des Coecums, paralytischer Ileus, vermehrtes KM-Enhancement.

7 CT bei Appendizitis In der Praxis kommen verschiedene Techniken zum Einsatz: Dosis (Niedrigdosis vs. Standarddosis), orales/rektales positives KM (ja/nein), iv-km (ja/nein). Ein natives Niedrigdosis-CT hat in Studien eine vergleichbare Sensitivität (90-100%) und Spezifität (ca %) gegenüber einem Normaldosis-CT (1). 1: Karul M et al.: Bildgebung der Appendizitis, Fortschr Röntgenstr 2014; 186:551-8

8 Appendizitis transversal

9 Appendizitis transversal

10 Appendizitis sagittal

11 Appendizitis sagittal

12 Appendizitis coronar

13 Appendizitis coronar

14 Urolithiasis Prävalenz 5-8%, bei Männern häufiger (2:1) Risikofaktoren: vielfältig (Übergewicht, Stoffwechselerkrankungen, HWI, gentische Störungen,...) Klinik: Flankenschmerz, Übelkeit, Hämaturie, Fieber Diagnostik: klassisch mittels Ultraschall, Abdomenleeraufnahme (KUB) und iv-urographie Laut EAU-Leitlinien von 2011 ist heute die native Niedrigdosis-CT Goldstandard für den Konkrementnachweis (Sensitivität und Spezifität je ca %) (1) Konkremente jeglichen Materials sind durch CT nachweisbar, auch Harnsäure- und Xanthinsteine, welche mittels Abdomenleeraufnahme nicht nachgewiesen werden. Ausnahme Indinavir-Steine. 1: Türk C et al: Guidlines on urolithiasis, European Association of Urology 2011

15 Native Niedrigdosis-CT bei Urolithiasis Vorteile der CT: Größe, Dichte und Hautabstand der Konkremente sind beurteilbar. Nachteil: Keine Information über die Ausscheidungsfunktion der Nieren, schlechtere Abbildung der Anatomie des Nierenhohlraumsystems. Strahlendosis mit ca. 1-1,9 msv (zum Vergleich Normaldosis-CT ca. 5 msv, iv- Urographie ca. 1,3 3,5 msv). Bei Patienten mit bekannter Urolithiasis

16 iv-urogramm

17 iv-urogramm

18 iv-urogramm

19 Urolithiasis-low-dose-CT

20 Urolithiasis-low-dose-CT

21 Urolithiasis-low-dose-CT

22 Urolithiasis-low-dose-CT

23 Urolithiasis mit Harnleiterkonkrement links Low-dose-CT, CTDI 7,4; DLP 282

24 Urolithiasis-low-dose-CT, aber Diagnose: Colon descendens-divertikulitis

25 Kolorektales Karzinom Zweithäufigstes Malignom bei Männern und Frauen (in D >40/ /J). 90% der Fälle nach dem 50. Lebensjahr. Risikofaktoren: Patienten mit Adenomen, 1.gradige Verwandte von Patienten mit KRK, Patienten mit Colitis ulcerosa, HNPCC, FAP. Vorsorge/Früherkennung: ab 50 Jahren für Personen ohne Risikofaktoren Lokalisation: bevorzugt Rektum 50%, Sigma 30% Adenom-Karzinom-Sequenz, etwa 90 % der intraepithelialen Neoplasien treten als polypoide Adenome auf. 2-5% der Karzinome sind multipel.

26 Kolorektales Karzinom Vorsorge/Früherkennung: FOBT (z. B. Hämoccult) mit schlechter Sensitivität und Spezifität. Coloskopie ist Goldstandard (Vorteil: Biopsie oder Adenomentfernung ist möglich mit Senkung des Karzinomrisikos, auch flache Adenome können erkannt werden), bei inkompletter Coloskopie ist eine CT- Colonographie zu erwägen. Eine CT-Colonographie kann auch bei Patienten mit bekanntem Karzinom und inkompletter Coloskopie (z. B. durch Adhäsionen oder Tu-Stenose) präoperativ erfolgen zur Abklärung des nicht endoskopierten Colonabschnitts.

27 CT-Colonographie-Technik Patientenvorbereitung (Abführen wie bei Coloskopie, geringe Menge von positivem, oralem KM am Abend vor der Untersuchung, z. B. 20 ml Iod-haltiges KM, zum fecal tagging ). Spasmolyse (20 mg Buscopan oder 1 mg Glucagon iv.). Darmdistension (am besten mit autom. CO 2 -Pumpe, alternativ Raumluft). Kontrolle der Darmdistension im Topogramm. Niedrigdosis-CT in Bauchlage und Rückenlage ohne iv-km. Alternativ bei gesichertem Karzinom Normaldosis-CT mit iv- KM in pv-phase zum Staging. Befundung anhand 2D-Bildern in 3 Ebenen und 3Dendoskopie-artiger VRTs. Eventuell alternative Ansichten oder Befundung mit Unterstützung von CAD sind möglich.

28 CT-Colonographie

29 CT-Colonographie (Seitenlage, da keine Bauchlage möglich war)

30 CT-Colonographie, DLP 695 mgycm, trotz schwieriger Untersuchung und Adipositas

31 CT-Colonoskopie, 3D-Auswertung mittels endoskopie-artiger VRT

32 Colonpolyp Endoskopie Quelle: RSNA 2005

33 Colonpolyp Endoskopie Virtuelle CT-Coloskopie Quelle: RSNA 2005

34 Colonpolyp Endoskopie Virtuelle CT-Coloskopie CT-Coloskopie mit CAD Quelle: RSNA 2005

35 CT-Angiographie allgemein Für zahlreiche Gefäßterritorien einsetzbar (Pulmonalarterien, Aorta, Mesenterialarterien, Beinarterien, Carotiden, Hirnarterien, durale Sinus, CT- Phlebographie (Abdomen/Becken). Kontrastmittel-Einsatz i.v. mit Bolustriggerung notwendig. Jodflux optimieren (hoher KM-Fluss, KM-Konzentration). Eventuell Kontrasterhöhung durch niedrigeres kv. Vorteil: nicht-invasiv, hohe räumliche Auflösung, gute Reproduzierbarkeit, 3D- Nachverarbeitung (MPR, MIP, VRT) und 3D-Messung, kurze Untersuchungszeit, gute Visualisierung von Gefäßverkalkungen. Nachteile: KM-Belastung bei Niereninsuffizienz, Strahlenexposition, Überholen des KM-Bolus bei Herzinsuffizienz, Blooming-Artefakt bei verkalkten Stenosen, Knochenüberlagerung. Mögliche Maßnahmen: Bei Niereninsuffizienz Hydrierung und Verringerung der KM- Menge durch exaktes Bolustiming und kurze Untersuchungszeit; bei Herzinsuffizienz Bolustriggerung distal und Scanzeit verlängern; dual-energy-ct, (semi-)automatische Algorithmen zur Knochenentfernung in der Nachverarbeitung. Alternativverfahren: US, MRT, DSA

36 CT-Angiographie Abdomen Kontrastmittel-Einsatz i.v. zur CT-Angiographie obligat Orales/rektales positives KM (Jod, Barium) ist hier eher hinderlich, da Maskierung von intraluminaler Pathologie (Blutung) möglich, ebenso nachteilig für die Beurteilung des Mukosaenhancements. Bei Blutungssuche und mesenterialer Embolie keine orale Kontrastmittelgabe. Dichtewerte von unkoagulierten Blut Koaguliertes Blut Frische art. Blutung HE HE > 180 HE

37 CT-Angiographie, Kontrastmittelapplikation Ziel für die CT-Angiographie ist ein hoher Kontrast zwischen Gefäßlumen und Umgebung (= > 200 HE) Entscheidend für das arterielle Gefäßenhancement ist der Jodflux (mg Jod/sec), weniger die Gesamtmenge. Normalerweise wird ein hoher Jodflux durch eine hohe Flußgeschwindigkeit von Standard-KM erreicht (300 mg/ml Jod, 5 ml/sec). Alternativ kann höher konzentriertes KM verwendet werden (z. B. 370 oder 400 mg/ml Jod), Problem höhere Viskosität (beheizbare Injektoren). Kurze Scanzeit und exaktes Timing (Bolustriggerung) für (pulmonal-)arterielle CT-Angio. Die Forderung nach zusätzlicher venöser Gefäßdarstellung erfordert biphasische Protokolle und größere KM-Gesamtmenge

38 KM-Kinetik, Aorta, Erhöhung der KM-Menge Dichte Aorta in HU Zeit in sec Normale KM-Menge, größere KM-Menge bei gleichem Fluß

39 KM-Kinetik, Aorta, Erhöhung des KM-Flusses Dichte Aorta in HU Zeit in sec Normaler KM-Fluss, größerer KM-Fluss bei gleicher Menge

40 KM-Kinetik bei Erhöhung des Jodflux (höhere KM- Flussgeschwindigkeit oder höhere KM-Konzentration) maximale Dichte in HU max. HU Aorta max. HU Leber Injektionsgeschwindigkeit in ml/sec max. Leberdichte, max. Aortendichte bei gleicher KM-Menge

41 KM-Kinetik, Aorta, Herzinsuffizienz Dichte Aorta in HU Zeit in sec normales HZV, Herzinsuffizienz bei gleichem Fluß und KM-Menge

42 KM-Kinetik, Leber, Herzinsuffizienz Dichte Leber in HU Zeit in sec normales HZV, Herzinsuffizienz bei gleichem Fluß und KM-Menge

43 KM-Kinetik, biphasische KM-Injektion Dichte Aorta in HU etwa gleichbleibendes Dichteplateau KM-Flow in ml/sec Zeit in sec

44 Indikationen CTA-Abdomen Aorta und Gefäße - Aneurysma, Dissektion, Arteriitis - Kontrolle nach Stentgraft - V.a. mesenteriale Ischämie - V.a. gastrointestinale Blutung - Ausschluß Gefäßinfiltration bei Malignom (OP-Indikation) Leber, Pankreas (hier keine CT-Angio im engeren Sinne, Gefäßdarstellung jedoch wichtig) - Vaskuläre Anatomie vor Leberteilresektionen, Pankreas- OP - Interventionsplanung vor Chemoembolisation Alternativ MRA-Abdomen

45 Rupturiertes Aortenaneurysma

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47 Operabilität bei Pankreas-Ca?

48 Mesenteriale Ischämie Klinisches Erscheinungsbild: - Akut oder Chronisch? Gefäßstatus: - Okklusiv oder nicht okklusiv? Betroffenes Gefäßsystem: - Arteriell oder Venös? Darmwandbeteiligung: - Partiell (z.b. ischämische Colitis) oder Transmural (Infarkt)?

49 Portalvenenluft bei Darmgangrän Fallbeispiele Abdomen

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53 D. Dinter, Mannheim Divertikelblutung aus dem Colon transversum D. Dinter, Mannheim

54 Leberhämatom mit Pseudoaneurysma

55 Leberhämatom mit Pseudoaneurysma

56 CT-Angio Becken-Bein

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