Pankreas 2015 welche Bildgebung benötigt der Gastroenterologe? Prof. Dr. med. Stephan Hollerbach

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1 Pankreas 2015 welche Bildgebung benötigt der Gastroenterologe? Prof. Dr. med. Stephan Hollerbach Klinik für Gastroenterologie / Endoskopie / GI-Onkologie AKH Celle 11. Bremer MRT-Symposium, 3. Oktober 2015

2 PANKREAS Erkrankungen + Bildgebung! Akute Pankreatitis Sono, CT, MRT/-CP,EUS! Chronische Pankreatitis Sono, CT, MRT/-CP, EUS! Autoimmune Pankreatitis (AiP) Sono, CT, MRT/-CP, EUS! Pankreas-Karzinom (dukt.) Sono, CT, MRT/-CP, (PET)! Neuroendokrine Tumoren Sono, CT, EUS, MRT/-CP, PET! Pankreas-Zysten Sono, CT, EUS, MRT/-CP! Zystische Tumoren (IPMT, MZA) Sono, CT, EUS, MRT/-CP! Pankreas-Metastasen Sono, CT, MRT/-CP, EUS,PET! Pankreas-NHL Sono, CT, MRT/-CP, EUS,PET

3 Sonografie des Pankreas! Jederzeit verfügbar (24 / 7 / 365)! Völlig unschädlich! Jederzeit wiederholbar, real time - Modus! Mobil (!)! Kostengünstig! mit KM-Sonografie + Elastografie kombinierbar REALITÄT:! Spezialkenntnisse, Erfahrung, subjektiv! Gerätestandards unterschiedlich! Scheitert an viel Luft, Adipositas, Verbänden, Immobilität

4 Normales Pankreas + Leitstrukturen Corpus Kopf: Proc. uncinatus Kauda A. Mesenterica superior Epigastrischer Querschnitt Vena lienalis

5 Akute Pankreatitis! Akuter Schmerzbeginn, klinische und laborchemische Diagnose! Typischer Abdominal Palpationsbefund: Gummibauch Primär-Untersuchung:! Abdomen-Sonografie " Gallenwege / Steine? biliäre Genese?

6 Akute Pankreatitis

7 Pankreas-Nekrosen Problem: % Sonografie eingeschränkt!

8 ...biliäre Genese?

9 Choledocholithiasis!

10 Vergleich EUS - MRCP bei Gallengangs - Steinen MRCP EUS Sensitivität % 88-97% Sludge/dünner DHC 40 (64%) > 80% Spezifität % % PPV % 93-98% 87% * 93%* NPV % 87-98% 92% * 96% * Chak, GIE 1999 / Lachter, GIE 2000 / Kohut, Endoscopy 2002 / Napoleon, Endosc 2003 / Mendler AJG 1998 / Borasdai, Magn Res Imag 1999 / de Ledinghen, GIE 1999 / Materne, Endoscopy 2000 / Stiris, Acta Radiol 2000 / Taylor, GIE 2002 / Verma D, GIE 2006 *

11 Akute Pankreatitis Schnittbildgebung (CT, MRT):! Sonografie durchführbar / aussagekräftig! Schwerer klinischer Verlauf: Nekrosen?! Ausmass? Lage? Infektions-Zeichen?! Begleit-Erkrankungen? (Fisteln, Ergüsse, Abszess...)! Gefäßkomplikationen? (Pseudoaneurysma)! DD: Pankreas-Tumor?

12 Seifert H et al., Endoscopy 2000 / Seifert H et al. GUT 2009 (GEPARD study) / Bakker OJ et al.: Dutch Pancreatitis study group. JAMA 2012

13 Chronische Pankreatitis Klinik:! Chronische Schmerzen, Gewichts - Abnahme, Ikterus, Stuhlveränderungen! v.a. bei Komplikationen klinisch manifest: endo- und exokrine Pankreas Insuffizienz (Diabetes III, Fettstühle, Nährschäden)! Kalzifikationen

14 Chronische Pankreatitis 1

15 Chronische Pankreatitis 2

16 Chronische Pankreatitis Schnittbildgebung:! Problem:... nur chronische Pankreatitis Pankreas-Karzinom?! Großzügiger Einsatz : CT, MRT/MRCP / EUS! V.a. Stenosen (Gänge, Duodenum)?! Cholestase?! Gefäßkomplikationen (Pseudoaneurysma)! Wunsch : funktionelle Bildgebung! Frühstadien-Erkennung!

17 Chronische Pankreatitis Unklarer Befund: DD: Ca. / Pseudo Tumor) Unklarer Befund: nach KM- Gabe homogene Durchblutung => eher entzündlicher Prozess

18 DD entzdl. - neoplastisch CH-EUS (SonoVue) Low-MI: kräftige Vaskularisierung => fokale chron. Pankreatitis

19 Adeno-Ca. / fokale Pankreatitis CH-EUS (SonoVue) Low-MI: deutliche Hypo-Vaskularisierung => duktales Ca.

20 Autoimmune Pancreatitis (AiP): new kid on the block.. d i f f u s e Infiltration of pancreas focal plasma cell infiltration Vergrößertes Pankreas IgG-4 - Immunoperoxidase- Staining

21 Fallbericht: echoarmer Tumor (Corpus), junge Frau ut

22 Pankreas- und Papillen- Tumoren Tumoren <1,5 cm "werden oft übersehen! - Keine Krebs-Früh-Erkennung!

23 Pankreas-Tumoren Schnittbildgebung (LL):! Häufiger Einsatz : CT, MRT/MRCP! Organinvasion?! Metastasen? (Lymphknoten, Organ)! Cholestase? Cholangitis?! Gefäßkomplikationen (arterielle Invasion?)! Differenzial-Diagnose Tumoren Seufferlein T et al. ZfG 2013

24 Pankreastumor - FNP

25 Pankreastumor - FNP

26 Neuro-endokriner Tumor

27 CH-EUS bei Pankreas-Tumoren # Metaanalyse: n=1139 Patienten (12 Studien) # Sensitivität (gepoolt): 94 % (95% CI, ) # Spezifität (gepoolt): 89 % (95% CI, ) SENS Gincul 2011 Kitano 2011 Matsubata 11 Romagnuolo 11 Fusaroli 2010 Napoleon 2010 Seicean 2010 Saftoiou 2010 Dietrich 2008 Sakamoto 2008 Hocke 2008 Becker 2001 Pool SPEZ Gong Y et al., GIE 2012

28 Ampullary Anatomy

29 Fallbericht: Papillenprozess KM-EUS (SonoVue) Low-MI: deutliche Vaskularisierung => intraduktale Neoplasie (CCC)

30 Fazit: Bildgebung bei Pankreas - Tumoren Erheblich limitiert beim

31 Fazit: Bildgebung bei Pankreas - Tumoren Erheblich limitiert beim! Wünsche:! Risiko-Gruppen-Screening! Erkennung von Vorstufen / DD cp! Erkennung neuraler / vaskulärer Ausbreitung

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33 WICHTIGSTE DIAGNOSTIK: ANAMNESE + (High-end) SONO!

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35 Gretchenfragen in der DD von zystischen Pankreasläsionen $ Symptomatik oder asymptomatisch? # indiziert eine Therapie $ Ganganschluss oder kein Ganganschluss? " MRCP # Ganganschluss: nur IPMT`s oder Pseudozysten $ Muzinöse oder seröse zystische Läsion? (" EUS-FNP + CEA) # Muzinöse Läsionen: malignes Potenzial

36 Tanaka M et al., Pancreatology 12 (2012) / Mayerle J et al., AJR 2014 Zyste:...wie praktisch vorgehen? Spezielle Anamnese Basis-Bildgebung: Sono / MD-CT Pseudozyste Hochrisiko-Befunde HG-IPMT / klin. Symptome MCN >3cm +/- Solide Strukturen... Typische Läsion, nicht suspekt SCA SG-IPMT... Unklare / kleine Läsion < 3 cm Glatt begrenzt (ggf.) OP: Whipple-OP Pankreatektomie Überwachung (MRT), ggf. EUS-(FNP) Überwachung (MRT, EUS) + ggf. FNP

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