Antrag auf Befugnis zur Weiterbildung im Bereich Verhaltenstherapie (Teil 1 des Antragsformulars)

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1 Antrag auf Befugnis zur Weiterbildung im Bereich Verhaltenstherapie (Teil 1 des Antragsformulars) Antrag auf Zulassung einer Weiterbildungsstätte im Bereich Verhaltenstherapie (Teil 2 des Antragsformulars) Theoretische und praktische Weiterbildung Nur praktische Weiterbildung (Kooperationsvereinbarung mit Weiterbildungsstätte für Theorie erforderlich!) Nur theoretische Weiterbildung (Kooperationsvereinbarung mit Weiterbildungsstätte für Praxis erforderlich!) im Rahmen der Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz Teil 1: Befugnis zur Weiterbildung Hiermit beantrage ich im Rahmen der WBO der LPK RLP die Befugnis zur Weiterbildung in der unter Teil 2 des Antragsformulars genannten Weiterbildungsstätte. Antragsteller(in): Name: Vorname: Mitgliedsnummer LPK: Straße: PLZ: Ort: Tel.: Fax: Zusatzbezeichnung im Bereich Verhaltenstherapie seit: Seite 1 von 7

2 Folgende Nachweise sind beigefügt: Amtlich beglaubigte Kopie der Approbationsurkunde (sofern diese der LPK nicht vorliegt) Nachweis über die Anerkennung der Zusatzbezeichnung im Bereich Verhaltenstherapie oder über die abgeschlossene vertiefte Ausbildung gemäß 5 PsychThG im entsprechenden Bereich oder über die entsprechende Fachkunde gemäß 12 PsychThG. i. V. m. 95 c SGB V (sofern dieser der LPK nicht vorliegt) Nachweis über mind. 5-jährige praktische Tätigkeit im Bereich Verhaltenstherapie Nachweis über die kontinuierliche Fortbildung im Bereich Verhaltenstherapie (mind. 100 Fortbildungspunkte gemäß der Fortbildungsordnung der LPK RLP in den der Antragstellung vorangegangenen fünf Jahren) ggf. Nachweise über fachliche Eignung (z. B. Aus- und Weiterbildungsbefugnisse durch Fachgesellschaften, Leitungserfahrung, etc.) Mir ist bewusst, dass die Befugnis des Kammermitgliedes mit der Beendigung seiner Tätigkeit an der unter Teil 2 des Antragsformulars genannten Weiterbildungsstätte oder bei deren Auflösung endet. das befugte Kammermitglied verpflichtet ist, die Weiterbildung persönlich zu leiten sowie zeitlich und inhaltlich entsprechend den Bestimmungen des Heilberufsgesetzes Rheinland-Pfalz und der Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz zu gestalten. die Befugnis zur Weiterbildung auf sieben Jahre befristet ist und anschließend auf Antrag verlängert werden kann. dieser Antrag gebührenpflichtig ist (siehe S. 4). die in Weiterbildung befindlichen Mitglieder unverzüglich der LPK gemeldet werden müssen (Weiterbildungsregister, siehe Anlage 3). Hiermit versichere ich die Richtigkeit meiner Angaben und die Übereinstimmung eingereichter Kopien mit den entsprechenden Originalen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) Unterschrift Leitung der antragstellenden Einrichtung / anerkannten Weiterbildungsstätte Seite 2 von 7

3 Teil 2: Weiterbildungsstätte Name der Einrichtung: Anschrift: Tel.: Fax: Diese Einrichtung ist bereits von der LPK Rheinland-Pfalz als Weiterbildungsstätte im Bereich Verhaltenstherapie zugelassen. Ich beantrage hiermit die Zulassung dieser Einrichtung als Weiterbildungsstätte im Bereich Verhaltenstherapie nach der WBO der LPK RLP. Angeboten wird: Bitte fügen Sie das gegliederte und curricular aufgebaute Weiterbildungsprogramm der Einrichtung für den Bereich Verhaltenstherapie bei (siehe Anlage 1). Voraussetzung für die Zulassung einer Weiterbildungsstätte im Bereich Verhaltenstherapie gemäß 6 Abs. 3 WBO ist die ambulante oder stationäre Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen mit Krankheitswert im Verfahren der Verhaltenstherapie. Der/die Antragsteller(in) versichert, dass diese Voraussetzung gegeben ist. Für den Umfang der Zulassung einer Weiterbildungsstätte ist maßgebend, inwieweit sie die in Anlage 1 und 2 der WBO gestellten zeitlichen, inhaltlichen, personellen, strukturellen und materiellen Anforderungen erfüllen kann. Eine Teilzulassung einer Weiterbildungsstätte kann nur dann ausgesprochen werden, wenn durch Kooperation mit einer oder mehreren weiteren Weiterbildungsstätten gewährleitstet ist, dass die gesamten in Anlage 1 der WBO für den betreffenden Weiterbildungsbereich genannten Weiterbildungsinhalte absolviert werden können. Dies ist der Kammer durch eine Kooperationsvereinbarung zwischen den zuzulassenden Institutionen nachzuweisen. Bitte fügen Sie ggf. bestehende Kooperationsverträge im Bereich Weiterbildung bei (siehe Anlage 2). Seite 3 von 7

4 Ich versichere, dass die personellen und organisatorischen Voraussetzungen vorliegen, die eine Durchführung der Weiterbildung entsprechend der WBO der LPK ermöglichen. Ich verpflichte mich, Veränderungen in der Struktur und Größe der Einrichtung oder der Kooperation unverzüglich der LPK RLP anzuzeigen und die in Weiterbildung befindlichen Mitglieder unverzüglich an die LPK zu melden (Weiterbildungsregister, siehe Anlage 3). Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und die Übereinstimmung eingereichter Kopien mit den entsprechenden Originalen. Mir ist bekannt, dass die Zulassung der Weiterbildungsstätte auf sieben Jahre befristet ist und auf Antrag verlängert werden kann. Mir ist außerdem bekannt, dass dieser Antrag gemäß Ziffer 3 der Anlage 1 der Gebührenordnung gebührenpflichtig ist. Antrag auf Anerkennung einer Weiterbildungsstätte Zulassung / Erstantrag Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsbefugter einer Weiterbildungsstätte Zulassung/Erstantrag Verlängerung Nach Aufwand, mind. 360 Nach Aufwand, mind. 240 Nach Antragseingang wird eine Gebührenrechnung gestellt. Nach Zahlungseingang wird der Antrag bearbeitet. Die Gebühr entsteht mit Antragstellung; mithin ist die Gebühr auch zu leisten, wenn der Antrag negativ beschieden wird oder zurückgenommen wird. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) Unterschrift Leitung der antragstellenden Einrichtung / anerkannten Weiterbildungsstätte Seite 4 von 7

5 Anlage 1: Gegliedertes und curricular aufgebautes Weiterbildungsprogramm der Einrichtung im Bereich Verhaltenstherapie Seite 5 von 7

6 Anlage 2: Kooperation mit anderen Einrichtungen Falls Sie auf therapeutischer oder diagnostischer Ebene mit anderen (stationären/ teilstationären/ambulanten) Einrichtungen zusammenarbeiten, skizzieren Sie bitte die Art der Kooperation unter Berücksichtigung folgender Gesichtspunkte: 1. Name und Anschrift der Einrichtung 2. Art der Einrichtung 3. Diagnose und Therapiespektrum der Einrichtung 4. Form und Inhalte der Kooperation Bitte fügen Sie ggf. bestehende Kooperationsverträge im Bereich Weiterbildung bei. Seite 6 von 7

7 Anlage 3: Eintrag in das Weiterbildungsregister der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz Hiermit wird der Eintrag in das Weiterbildungsregister der LPK RLP beantragt: 1. Psychotherapeut/-in in Weiterbildung Name Postanschrift Telefon 2. Approbation: PP KJP Zeitpunkt der Approbation: 3. Beginn der Weiterbildung 4. In welchem der 9 von der LPK RLP anerkannten Bereiche wird die Weiterbildung absolviert? 5. In welcher von einer LPK anerkannten Weiterbildungsstätte wird die Theorie absolviert? 6. In welcher von einer LPK anerkannten Weiterbildungsstätte wird die praktische Tätigkeit absolviert? Neuropsychologische Psychotherapie Psychodiabetologie Spezielle Schmerzpsychotherapie Psychoanalyse Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Verhaltenstherapie Gesprächspsychotherapie Systemische Psychotherapie Gutachterliche Tätigkeit im Bereich der Rechtspsychologie Hiermit verpflichte ich mich, die LandesPsychotherapeutenKammer bei vorzeitiger Beendigung oder Unterbrechung der Weiterbildung sofort in Kenntnis zu setzen. Ich bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Angaben. Datum und Unterschrift des Psychotherapeuten / der Psychotherapeutin in Weiterbildung Datum und Unterschrift der/des Weiterbildungsbefugten (mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 7 von 7

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