Veränderte Shuntstrategie bei verändertem Patientenklientel - Alter - Adipositas - Diabetes mellitus - Hypertonie

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1 Veränderte Shuntstrategie bei verändertem Patientenklientel mellitus - Hypertonie PD Dr. Jürgen Zanow Klinik für Weimar

2 Quasi Niere 2007

3 Quasi Niere 2007

4 Statistisches Bundesamt

5 Problem schlechtere Beurteilbarkeit der oberflächlichen Venen höhere Komorbidität tiefliegende VCE zur Punktion axilläre Kompression der Venen Plumb et al. Am J Kidn Dis 2007

6 Duplexsonographie, (Phlebographie) Präferenz av-fistel Schlechtere Reifungs- und Offenheitsrate? Chan et al. Sem Dialysis 2007 Cave: - ausreichend gereifte VCE - jüngere Frauen

7 Duplexsonographie, (Phlebographie) Präferenz av-fistel Schlechtere Reifungs- und Offenheitsrate? Vorverlagerung von arterialisierten Venen V. basilica V. cephalica Cave: - ausreichend gereifte VCE - jüngere Frauen Woo et al, JVS 2007

8 Problem mellitus Veränderungen der proximalen und distalen arteriellen Strombahn (Steifigkeit, Verkalkung, Stenosen, Mikroangiopathie) Unzureichende Dilatation der proximalen Arterie Verzögerte / unzureichende Reifung Flussminutenvolumen Risiko einer distalen Ischämie

9 mellitus Konner et al, Kidney Int 2002 Prim. EBF Prim. UAF Diab. mell. (n=181) 76% 24% Non Diab. mell. (n=567) 38% 62%

10 mellitus Besondere Beachtung des arteriellen Seite Klinische und sonographische Beurteilung Armarterien Ausschluss, ggf. Rekonstruktion arterieller Stenosen Beachtung trophischer Störungen / PAVK Kein prinzipieller Ausschluß einer UAF bei! UAF EBF jüngerer Patient alter Patient kurze -Anamnese Langzeit- längere Reifungszeit bereits dialysepflichtig sehr gute VCE am UA fragliche VCE am UA gute Kooperativität PAVK Präoperative Besprechung mit Patienten, ggf. intraoperativer Wechsel auf EBF

11 mellitus Präferenz AVF Vermeidung EBF mit Arterialsation guter VCE und VBA Ligatur Perforansvene! ggf. Seitenastligatur moderate Arteriotomie bei AVG Präferenz axilläre av-schlinge Krückstock-Shunts H. Scholz 2002

12 Komorbidität Kardial Vaskulär mellitus Häufig ungeeignete oberflächliche Venen (Punktion) Häufig alterierte zentrale Venen (ZVK, Pacemaker) Fragile Hautverhältnisse und Venentextur Dehydratation - Hypotonie Perioperatives Risiko Unzureichende Dilatation der proximalen Arterie Verzögerte / unzureichende Reifung Risiko einer distalen Ischämie Zunahme der kardialen Insuffizienz

13 Lazarides et al. JVS 2007

14 Chan et al. Sem Dialysis 2007

15 OP in Lokalanästhesie Schneller und sicherer av-zugang Beachten der Gesamtprognose keine Anlage AVG bei unbestimmten Dialysebeginn Schnellerer Entscheid für AVG vs. VBA Vermeidung von Hyperflow-Shunts Dehydratation - Hypotonie axilläre av-schlinge

16 Langzeit-Hypertonus Problem Hypertonus? Steifigkeit, Arteriosklerose Ungenügender arterieller Einstrom Problem Vermeidung Dehydration Hypotonus Präferenz des mehr proximalen Zuganges EBF / axilläre Schlinge u. U. Antikoagulation

17 Zusammenfassung Veränderung des Patientenklientels bedingt: 1. Erhöhte Bedeutung der präoparativen Planung. 2. Patientenbezogene Entscheidung über av-zugang. 3. Abstimmung mit Nephrologen. 4. Auch beim älteren, diabetischen und adipösen Patienten sollte permanenter ZVK Ausnahme bleiben. 5. Es gelten die allgemeinen Prinzipien der Shuntchirurgie. Anlage eines adäquaten av-zuganges

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