DVMD Frühjahrssymposium Qualitätssicherung in der Kodierung. Dr. med. Nikolai von Schroeders

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1 DVMD Frühjahrssymposium Qualitätssicherung in der Kodierung Dr. med. Nikolai von Schroeders

2 Dr. Nikolai von Schroeders»Geschäftsführer DLMC GmbH»Geschäftsführender Gesellschafter KSB Klinikberatung.de»Dipl. Gesundheitsökonom oec. med.»generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM)»EFQM Assesor»Fachexperte für den Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages, EU, DKG DRG-Update 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

3 Gibt es eine korrekte Kodierung? Downcoding Rightcoding Upcoding Zu geringe Erlöse durch - Falsche Codes - Vergessene Codes - Nicht DKR konforme Kodierung Korrekte Anwendung von - Klassifikationen - Kodierrichtlinien - Abrechnungsregeln Zu hohe Erlöse durch - Falsche Codes - Nicht DKR konforme Kodierung - Vorsätzliche Erlöserhöhung ohne Korrelat beim Fall

4 Also alles schwarz-weiß? Downcoding Rightcoding Upcoding Ein Fall kann mehrere korrekte Kodierungen haben

5 Rightcoding: 1 Fall, mehrere korrekte Kodierungen» Beispiel 1: Pat. erhält wegen eine KHK 3-GE und einer Aortenstenose 3 koronare Bypässe und eine Aortenklappenbioprothese. Sowohl HD I25.13 wie auch I35.0 sind bei vergleichbarem Aufwand korrekt. Die DRG resp. der Erlös bleiben gleich, da vorrangig über OPS angesteuert, jedoch unterschiedlicher PCCL, da nur I35.0 CC-relevant ist.» Beispiel 2: Pat. kommt wegen Dyspnoe auf Grund dekompensierter Herzinsuffizienz und exazerbierter COPD. Beide Erkrankungen werden konservativmedikamentös behandelt. Variante 1: HD I50.01, weil im EB als oberstes aufgelistet o. vom Arzt bevorzugt dargestellt o. ein TTE durchgeführt o. wegen täglicher Gewichtskontrollen > DRG F62B Variante 2: HD J44.19, weil neben medikamentöser Behandlung auch Inhalationen u. Atemgymnastik > DRG E65C

6 Also alles schwarz-weiß? Downcoding Rightcoding Upcoding Ursachen können sein Fehlende Fachkenntnis Kapazitätsgrenzen Streitvermeidung Angst vor MDK-Verlustquoten

7 Downcoding - Beispiele» Nebendiagnosen ohne Ressourcenverbrauch (z.b. weil der Patient eigene Medikamente dafür einnimmt) werden nicht kodiert, obwohl sie vorliegen und eine Behandlung deshalb stationär anstatt ambulant durchgeführt wird.» T-Kodes werden nicht angegeben aus Befürchtungen, dass die Qualität der medizinischen Behandlung angezweifelt werden könnte.» Sepsis wird trotz erfüllter Kriterien nicht kodiert, weil ärztlicherseits nicht so beschrieben.

8 Also alles schwarz-weiß? Downcoding Rightcoding Upcoding Upcoding kann resultieren aus Wahrheit bei schlechter Doku Ausnutzen von Graubereichen Sportlichem Kodieren Betrugsabsicht

9 Upcoding - Beispiele» Beispiel 1: Ärztliche Anamnese: Diabetes mellitus Labor: chronische Niereninsuffizienz, St. III, Ramipril als Medikament Kodierung: E11.20, N08.3, N18.3 Wahrheit bei schlechter Doku» Beispiel 2: Diabetes mellitus und gleichzeitig bestehende KHK, Kodierung mit E11.60 (generiert CC-Wert) Letztlich Graubereich, da nicht offiziell in ICD-Klassifikation oder DKR geregelt. Unterschiedliche Standpunkte MDK und FoKA» Beispiel 3: Anamnestisch vorbekannte Diagnosen werden auch ohne Aufwand kodiert. Sportliches Kodieren

10 Ziele der Qualitätssicherung der Kodierung» Sicherstellen, dass im Bereich des Rightcoding der rechte Rand erreicht, aber nicht überschritten wird» Korrekte und vollständige Abbildung tatsächlich erbrachter Leistungen»» Erfolgreiche Durchsetzung der Kodierung ggü. Kostenträgern» Vermeidung von Risiken einer potenziell zu hohen Abrechnung Führen zu Verlusten nach MDK-Prüfung Zunehmend strafrechtliche Konsequenzen» Identifikation und Realisierung von individuellem Qualifizierungsbedarf der Mitarbeiter DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

11 Arten der Kodierqualitätssicherung»Passive Qualitätssicherung Regelbasierte elektronische Kodierprüfungssysteme Analyse statistischer Auffälligkeiten»Aktive Qualitätssicherung Peer-Review Prüfung innerhalb eines Klinikverbunds Peer-Review Prüfung mit nicht-konkurrierenden Kliniken Prüfung durch externe Dienstleister

12 Passive Qualitätssicherung (mittels elektronischer Kodierprüfungssysteme) + Einmalige Anschaffung + Sehr schnelle Prüfung aller Fälle + Findet schematische Inkonsistenzen der Abrechnungsdatensätze + Wertvoll zur Identifikation von Fällen mit Erlösverschiebungspotenzialen + Geeignet zur Unterstützung einer aktiven Qualitätssicherung Fehlende oder überschüssige Kodierungen werden nicht erkannt Keine Aussagekraft über Richtigkeit Aussagen über Erlöspotenziale sind reine Kaffeesatzleserei! Risiko von Upcoding mit mögl. strafrechtlichen Konsequenzen DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

13 Kriterien der aktiven Qualitätssicherung I»Zufällige Stichprobe»Breite Stichprobe Berücksichtigung aller Kodierkräfte Einbeziehung aller Fachbereiche und deren Kodierbesonderheiten»Geeigneter Stichprobenumfang ca. 1/3 der Wochenleistung einer Kodierkraft ca. 1-2 % der jährlichen Gesamtfallzahl»Regelmäßige Prüfung der Dokumentation als Basis der Kodierung DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

14 Kriterien der aktiven Qualitätssicherung II» Transparenz ggü. den zu prüfenden Mitarbeitern Information über Zeitpunkt und Nutzen der Prüfung im Vorfeld Fördernde, fordernde und Sicherheit gebende Prüfung Feedback-Mechanismen zu Themen, über eigentliche Kodierung hinaus (Primärdokumentation)» Regelmäßige Intervalle Je Kodierkraft ca. 2 Qualitätssicherungsmaßnahmen jährlich» Objektivität des Prüfers Ggf. Probleme bei Kritik ggü. Kollegen Vorsicht vor Betriebsblindheit Bessere Identifizierung von Schwachstellen durch externe Prüfer! Höhere Akzeptanz von Änderungsvorschlägen externer Prüfer! DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

15 Prüfmodelle in der Praxis I Peer-Review Prüfungen» Innerhalb eines Klinikverbunds Im Falle eines Zusammenschlusses von Häusern mit unterschiedliche Belegschaft Prädestiniert für Krankenhausketten, Konzerne und lose Verbünde Schulung besonders erfahrener Kodierkräfte zur Durchführung von Prüfungen in anderen Häusern» Mit nicht-konkurrierenden Kliniken Option für Kliniken, die keinem Verbund angehören Identifikation geeigneter Häuser und Projektplanung durch Kommunikation der Medizincontrolling Abteilungen möglich Projektdurchführung mit min. 3 teilnehmenden Häusern Vermeidung einer Prüfung des direkten Pendants! DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

16 Prüfmodelle in der Praxis II Externe Prüfung»Prüfung durch externe Dienstleister»Großer Erfahrungsschatz und Fachwissen in allen Fachbereichen»Kenntnis über sehr viele Krankenhäuser und deren Kodierqualitätsniveaus»Bessere Akzeptanz und Behebung identifizierter Schwachstellen»Überkompensierung der Projektkosten durch künftig zu realisierende Erlöseffekte DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

17 Umfang und Vorgehen» Definition d. Prüfvolumens und einer einheitlichen Prüfsystematik» Prüfung der für die Kodierung benötigten Unterlagen (Arztbrief, OP-Bericht, Pflegedokumentation, etc.)» Klärung der Konsequenzen bei kritischen Prüfergebnissen» Transparenz: Kommunikation des Prüfinstruments und der Prüfungsziele an die zu prüfenden Mitarbeiter» Umgang mit Ergebnissen: Zunächst nur interne Verwendung zur Schaffung von Vertrauen Später auch Kommunikation an Abteilungsleiter und GF zur Realisierung von Qualifizierungsmaßnahmen

18 Bewertung richtiger und falscher Kodierung»Wann ist ein Code richtig / falsch»wann fehlt ein Code, wann wird er gestrichen?»wie werden die Ergebnisse zusammengefasst?

19 Wann ist ein Code richtig / falsch?»grundlage DKR, ICD- und OPS-Klassifikation»Richtig: HD: gem. DKR Aufenthalt veranlasst. Kode bildet Diagnose gem. DKR- u. ICD- Anwendungsregeln, im besten Fall auch spezifisch, ab. ND: Beleg der Diagnose u. vorliegender Ressourcenverbrauch. Möglichst spezifische Abbildung der Diagnose gem. DKR u. ICD- Anwendungsregeln. OPS: Beleg Durchführung / Mengenverbrauch in OPB o. anderweitiger Krankenaktendokumentation.

20 Wann ist ein Code richtig / falsch? (II)»Falsch: HD: Falsche Wertung bzgl. Aufenthaltsveranlassung, falsche DKRbzw. ICD-Anwendung z.b. KHK als HD, Angina pectoris als ND, Metastasen anstatt Primärtumor bei systemischer Chemotherapie Nebendiagnose ohne Beleg: E87.6 Hypokaliämie bei Kaliumsubstitution, ein erniedrigter K-Wert liegt aber aktuell nicht vor Definitionskriterien nicht belegt z.b. bei chronischer Niereninsuffizienz, akuter Niereninsuffizienz, Sepsis/SIRS, Schock etc. Nebendiagnose ohne Aufwand: Anamnestisch vorbekannte Erkrankung ohne Ressourcenverbrauch im aktuellen Aufwand (z.b. vorbekannte Multiple Sklerose, Pat. selbständig, keine Medikation, kein Konsil oder vorbekannte Tumorerkrankungen ohne aktuelle Medikation, kein Staging)

21 Wann ist ein Code richtig / falsch? (III)»Falsch (II): OPS: Falsche Mengen: in Krankenakte weniger oder mehr verabreichte Medikamentenmenge o. Blutprodukte o.ä. als kodiert Durchführung im OPB nicht nachvollziehbar beschrieben Adhäsiolyse, zusätzliche Segmentresektion bei Stomarückverlagerung etc. Definitionen/Hinweise des OPS nicht berücksichtigt oder nicht nachvollziehbar Pfannenbodenplastik, Mastopexie, Spongiosatransplantation, Osteosynthesen, Wunddebridement an Haut/Unterhaut Größenangaben nicht nachvollziehbar: lokale Exzision vs. Radikale u. ausgedehnte Exzision an Haut/Unterhaut Dokumentation genügt Mindestmerkmalen nicht: Komplexbehandlungen wie MRE-KB, Geri-KB, PKMS etc.

22 Wann fehlt ein Code? Wann wird er gestrichen?»fehlende Codes Obligat anzugebende Codes gem. DKR Erreger, U69.-Kodes,etc. Aus Dokumentation abzuleitende Codes (mit Ressourcenverbrauch), die übersehen wurden»zu streichende Codes Redundante Codes, z.b. R60.0 Umschriebenes Ödem neben I50.01 (sofern nichts anderes gemeint ist) I51.7 Kardiomegalie neben I50.13 Linksherzinsuffizienz R06.0 Dyspnoe neben I50.14 und/oder J96.00 und/oder J44.12 Codes, die nicht den DKR- und ICD- sowie OPS-Regeln entsprechen

23 Wie werden die Ergebnisse zusammengefasst?

24 Noch Fragen? Sprechen Sie mich gerne an! DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders

25 Portfolio DVMD Frühjahrssymposium 2016, Dr. Nikolai v. Schroeders