Sonographie der Gallenblase und Gallenwege, Gallensteine. Ultraschallgrundkurs 2014 Klinikum Traunstein

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1 Sonographie der Gallenblase und Gallenwege, Gallensteine Ultraschallgrundkurs 2014 Klinikum Traunstein

2 Indika7on zur Untersuchung der Gallenblase und der Gallenwege Im Rahmen der Statuserhebung Schmerzen rechter Oberbauch Verdacht auf Steine, Entzündung, Tumor Ikterus LeberdiagnosEk Verdacht auf Pankreaserkrankungen

3 Gallenblase

4 Gallenblase Sonografie = unentbehrliche DiagnosEk alle Gallenblasenerkrankungen mit US erkennbar Validität von 99%, SensiEvität von 95% CT bei sonografisch unklaren Verhältnissen, ansonsten keine nennenswerten Vorteile RöntgendiagnosEk spielt nur noch untergeordnete Rolle bzw. keine Rolle mehr

5 Gallenblase - Charakteris7ka Flüssigkeitsgefülltes, cysesches Hohlorgan Am Unterrand des rechten Leberlappens Darf den caudalen Leberrand 2 cm unterragen Je nach SchniZührung rundes oder ovales, echofreies Gebilde Typische Zystenkriterien mit dorsaler Schallverstärkung, lateral shadowing

6 Infundibulum Corpus Fundus Regionen der Gallenblase Zuordnung von pathologischen Befunden

7 Regionen der Gallenblase Co F I

8 Normwerte Längsdurchmesser: 6-10 cm Breite 2-4 cm Volumen ml (Berechnung des Volumens nach der RotaEonsellipsenformel: V = 0,5 x (Länge x Breite x Tiefe)

9 Normwerte - Volumenberechnung Längsschnid Querschnid L T T B V = 0,5 x L x T x B

10 Normwerte - Wanddicke nüchtern 2-4 mm postprandial 4-8 mm Wand nüchtern einschicheg, postprandial dreischicheg

11 Gallenblase - Form Sehr Variabel (konsetueonsabhängig und viele Formvarianten) Nüchtern oval, birnenförmig Fundus, Korpus und Infundibulum differenzierbar

12 Normvarianten Birnenform - klassische Form: verjüngt sich zum trichterförmig geknicktem Infundibulum Kugelig Langgestreckt Gewinkelt

13 phrygische Mütze = im Fundus abgewinkelte Gallenblase Normvarianten

14 Normvarianten Mehrfach abgewinkelte Gallenblase

15 Normvarianten Knickbildung(Pseudosep7erung) SepEerung entpuppt sich als......knickbildung nach Umlagerung

16 Normvarianten Heistersche Klappen =zipfelförmige Falten im Übergangsbereich zum D. cysecus

17 Untersuchung der Gallenblase Untersuchung in B- Bild- Technik Curved Array (mindestens 2,5-3,5 Mz) Dopplertechnik in der Regel nicht nöeg (Ausnahme Tumore der Gallenblase) Wenn möglich nüchtern (CAVE auch durch NikoEn, Kaffee KontrakEon der Gallenblase)

18 Untersuchung der Gallenblase Untersuchung in Rückenlage (ggf. Linksseitenlage) Voraussetzung für die richege InterpretaEon: Kenntnis operaever Veränderungen und PalpaEonsbefund!

19 Topografie unter dem rechten Rippenbogen überwiegend von der Leber bedeckt unmidelbar caudal Colon transversum und rechte Flexur

20 SchniQebenen paramedianer LängsschniQ: max. Ausdehnung, birnenförmig imponierend Paramedianer QuerschniQ: Gallenblase rund Subcostaler SchrägschniQ: Leber- H, Lot vom Lig. teres hepaes, rechter Pfortaderast, Gallenblase bei 11 Uhr Lateraler FlankenschniQ( intercostal): bes. Gallenblasenhals, Heister`sche Spiralklappen, Gallenblase bei 1 Uhr

21 Schnidebenen Paramedianer LängsschniQ (GB erscheint bei 1 Uhr)

22 Paramedianer LängsschniQ

23 Paramedianer QuerschniQ

24 Subcostaler SchrägschniQ

25 Lateraler FlankenschniQ (intercostal)

26 Fehlbildungen Sep7erte Gallenblase Doppelanlagen (selten, ca. 1:1 Mio, beide Organe mit Ausführungsgang und eigener Mündung in den Choledochus) Hypoplasie (selten, ca. 1:1 Mio, rudimentäres Organ in regelrechtem Gallenblasenbed, DD: Schrumpfgallenblase mit Steinen) Agenesie (sehr selten, unter 1:5 Mio, allenfalls ein Gallenblasenbed auffindbar) Gallenblasendiver7kel, begünsegen die Steinentstehung

27 Septen

28 Gallenblasendiver7kel

29 Ursachen einer nicht darstellbaren Gallenblase Z.n. CHE postprandiale KontrakEon Steingallenblase Schrumpfgallenblase Sludge Dystopie Hypo- /Agenesie GB- Carcinom Zystenleber Kontollsonographie nüchtern!

30 Normale postprandiale Gallenblase

31 Gallenblasewand Nüchtern Einschichdyp Postprandial homogen dreischicheg: Echoreiche Binnenlamelle, echoarme Midelschicht, echoreiche Außenschicht Wanddicke postprandial kann 4 8 mm sein

32 Große Gallenblase AsymptomaEsch funkeonell beim Astheniker, atone GB nach parenteraler Langzeiternährung, Fasten, DM, PNP AsymptomaEsch pathologisch bei Abflußstörung- Choledochustumor, Pankreastumor- tastbare große GB ( Courvoisierzeichen) SymptomaEsch: pralle druckempfindliche GB bei ZysEcusverschluss, häufig BegleitcholezysEEs mit Murphy Zeichen

33 Nichtpathologische Wandveränderungen Wanddurchmesser nüchtern normal 3 mm Immer leberseitig messen! normale Wand nicht oder nur schwer von Umgebung abzugrenzen

34 Nichtpathologische Wandveränderungen Cholesteatose Cholesterineinlagerungen in der Gb- Wand ReverberaEonsphänomen distal des harten Reflexes (Kometenschweif) häufiger und harmloser Befund

35 Cholesteatose

36 Cholesteatose Kometenschweifphänomen

37 Differenzialdiagnose Gallenblasenwandverdickung Akute CholezysEEs (Druckschmerz!) chronische CholezysEEs (meist echoreiche Wand) Wandverdickung bei HepaEEs (tückisch da ow auch OB- Schmerzen) Wandverdickung bei Aszites (spricht für benignen Aszites) Wandverdickung bei Hypoalbuminämie, Leberzirrhose Wandverdickung bei Rechtsherzinsuffizienz Wandverdickung bei PancreaEEs Gallenblasenwand- Varizen GB- carcinome

38 Wandverdickung bei Herzinsuffizienz Wandveränderungen

39 Gallenblaseninhalt Steine Sludge Einblutung Empyem Luw Ascariden

40 Cholezystolithiasis Helles Echo im GB- Lumen mit dorsalem, ow haubenförmigen Schallschaden Ausprägung des Schadens von Steingröße und Beschaffenheit abhängig ab einer Mindestgröße von 4-5 mm Schallschaden CharakterisEscher Befund in 70-90% der Fälle

41 Sonographische Gallenblasensteinkriterien Anzahl ( zählbar bis ca. 5) Größe Steinzusammensetzung ( Steinreflex, Schallschaden) Beweglichkeit SteinlokalisaEon

42 Steinzusammensetzung KalkhalEge Steine: sichelförmiges stark echogenes Oberflächenecho fast vollständige Schallreflexion ( kompleder Schallschaden) Cholesterinsteine: homogene Binnenstruktur mit teilweiser Schalldurchlässigkeit, schwebende Steine Reine Pigmentsteine: inhomogen, inkompleder Schallschaden

43 Sonographisch keine zuverlässige Iden7fizierung möglich!

44 ERC mit Papillotomie, Steinextrak7on, Pigmentstein

45 Cholesterinstein

46 Cholezystolithiasis KalkhalEges Konkrement (kompleder Schallschaden) Cholesterinsteine (inkompleder Schallschaden)

47 Cholezystolithiasis Beweglichkeit Beweglichkeit bei Lageänderung des PaEenten Liegen : prox. Corpus Stehen : Fundus

48 Rolling- stone- Phänomen Längsschnid vor......und nach Umlagerung

49 Cholezystolithiasis Infundibulumkonkrement

50 Cholezystolithiasis schwebendes Konkrement

51 Mul7ple Steine

52 Tonnenkonkrement Restlumen GB Konkrement SchallschaQen

53 Sludge Eingedickte Galle bei MoElitätsstörung (parenterale Ernährung, Kachexie, Cholezystolithiasis) gleichmäßig verteilte wenig intensive Echos im Lumen Trennlinie zur Galle horizontal, evtl. konvex KonfiguraEonsänderung bei Lagewechsel (nach mehreren Minuten), z.t. wandadhärent DD Empyem, Koagel, TU, Polyp, Grieß

54 InkrusEerter Sludge (DD Tumor) Sludge

55 Sludge kompled mit Sludge gefüllte GB

56 Mikrolithen Kein Schallschatten!

57 DD Cholesterolpseudopolyp Hyperplastische echoreiche oft kugelige Strukturen= Cholesterinablagerungen-keine Neoplasien Max 6-8 mm, mehrere (>3) Immer normale GB-Wand Kein Schallschatten, keine Mobilität bei Umlagerung

58 Cholesterolpseudopolypen

59 Gallenwege

60 Gallenwege Leitstrukturen IntrahepaEsch : verlaufen ventral der zugehörigen Pfortaderäste als feine echofreie Bändchen, erst ab einer Größe von 1-2mm darstellbar = physiologische Doppelflinten extrahepaesch: V.porta dorsal des DHC A. hepaeca zwischenkreuzend ventral der V. porta und dorsal des DHC als rundlicher Querschnid, imprimiert den Gallengang

61 Leberpforte A. hepaeca bogenförmig die V.cava kreuzend zum Truncus coeliacus DHC parallel zur V.cava Richtung Pankreaskopf

62 Extrahepa7sche Gallenwege SchniQebenen Schulter- Nabel- SchniQ Oberbauchquerschnid, beste Darstellung des papillennahen D. choledochus, normaler DHC intrapankreaesch schwer darzustellen Subcostalschnid Intercostalschnid

63 DHC Normwerte Normal bis 6 ( 7) mm kleiner als die Hälwe der begleitenden Pfortader Bei Zustand nach CHE, bei funkeonell ausgeschalteter Gallenblase oder auch altersatonisch bis 10mm

64 Ductus hepatocholedochus Impression des DHC durch A. hepaeca

65 IntrahepaEsche Gallenwege Normal weiter intrahepaescher Gang Gering dilaeert Deutlich dilaeert

66 Intra- /extrahepa7sche Cholestase Ursachen Proximale /distale Stenose durch: Stein Tumor benigne RF( z.b. Röhrenstenose) Zysten Fremdkörper / Parasiten

67 Choledocholithiasis Stein im midleren DHC

68 Choledocholithiasis DHC V.porta V.cava

69 Choledocholithiasis Präpapilläres Konkrement

70 Choledocholithiasis