Innere Quick. Der Fakten-Turbo für Station und Praxis. von Philippe Furger. 2. vollst. überarb. Auflage

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1 Innere Quick Der Fakten-Turbo für Station und Praxis von Philippe Furger 2. vollst. überarb. Auflage Innere Quick Furger schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thieme Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Inhaltsverzeichnis: Innere Quick Furger

2 _Pnemo: _Pne_CH :45 Página 360 Pleuraerguss 1-5 Allg: Exsudat Def: 4 Normalwerte der Pleuraflüssigkeit. Tabelle: Normalwerte der Pleuraflüssigkeit. [J90] Pleuraflüssigkeit Normalwerte Zellen < 1000/μL < 10 % Neutrophile Leukozyten 2-30 % Lymphozyten < 10 % Eosinophile Leukozyten (Luft und Blut im Pleuralspalt erhöhen die Anzahl von eosinophilen Leukotyten!) % Makrophagen % Mesothelialzellen Protein g/l (wovon % Albumin) LDH < 50 % der Serumamylase Glukose Ungefähr gleicher Wert wie im Serum Amylase Ungefähr gleicher Wert wie im Serum LIGHT-Kriterien (1 Kriterium genügt): 1. Proteine (Pleuraflüssigkeit)/Proteine (Serum)..> LDH (Pleuraflüssigkeit)/LDH (Serum)...> LDH (Pleuraflüssigkeit)...> ⅔ der oberen LDH-Serumnormgrenze Allg: Die LIGHT-Kriterien haben eine Sensitivität von > 90 % und eine Spezifität von ca. 80 %. Andere Parameter, welche für ein Exsudat sprechen: - ph (CAVE falls < 7.3; Neoplasie?) - Cholesterin (Pleuraflüssigkeit) > 60 mg/dl (> 200 mg/dl: Pseudochylothorax, S. 363) - Albumingradient* < 12 g/l Falls die klinische Diagnose für ein Transsudat spricht (z.b. bei Herzinsuffizienz), die LIGHT-Kriterien aber ein Exsudat diagnostizieren, kann der Albumingradient* diagnostisch hilfreich sein. DD: Neoplasie (40-50 % der Exsudate) Parapneumonische Ergüsse, S. 363 Lungenembolie (bei ca. 30 % der Patienten mit LE) Pankreatitis Systemerkrankungen: SLE, rheumatische Arthritis, PAN, WEGENER-Granulomatose u.a. Idiopatisch (bis zu 20 %) Transsudat Def: Pleuraerguss, welcher keines der LIGHT-Kriterien erfüllt. 1 Allg: ph: DD: Herzinsuffizienz (80-90 % der Transsudate sind Herzinsuffizienz bedingt) Leberzirrhose (Transsudat auch bei wenig Aszites möglich) Lungenembolie (ca. 10 % der Fälle) Atelektase (kommt durch den Abfall des intrapleuralen Druckes zustande) Hypalbuminämie (typischerweise bei Serumalbuminwerten < 25 g/l) Nephrotisches Syndrom (infolge Hypalbuminämie) Nach AC-Bypass Zentraler Venenkatheter mit intrapleuralem Leck Konstriktive Perikarditis Myxödem Vena cava superior Syndrom Idiopatisch Einfache Pleurapu Ind: 1. Signifikanter P im lateralen De 2. Herzinsuffizien - Alle unilater - Persistieren Vorg: Sich versicher Antikoagulatio Es handelt sich Der Patient so einem vorbere Den Patienten Einstichstelle b - Das Niveau -- Auskulta -- Vermind -- Vermind - Die Einstich Wirbelsäule Niveaus des tieren will, m da befinden Punktatvolume - Es soll niem besteht das Ventilation/V Einstichstelle m Nadelwechsel Zwischenrippe Beim eigentlich der Spritze imm vaskulär verab Hautoberfläche parietalis ist st Spritze mit Nad Einführen der Entnahme der Kontrollröntg - Aspiration v - Auftreten vo - Verminderu - Hypoxämie Pleurapunktion: Die Kpl: Pneumothorax Pleuraschmerz Hämatothorax Lokale Hautinf Intraabdomina Luftembolie Post-Expansio * Albumingradient = Serumalbumin - Albumin der Pleuraflüssigkeit (Sensitivität des Gradienten: 87 %, Spezifität: 92 %) Light RW. Eur Respir J 1997 ;10 : Romero S, et al. Chest 1993 ;104 : Light RW. N Engl J Med 2002 ;346 : Light RW, et al. Ann Int Med 1972 ;77 : Thomsen TW et al. N Engl J Med 2007;355 :e16. 5 Trachiotis GD et al. Ann Thorac Surg 1997 ;63 :1206-7

3 _Pnemo: _Pne_CH :45 Página 361 [J90] ahl von eosinophilen H-Serumnormgrenze pezifität von ca. 80 %. ochylothorax, S. 363) rzinsuffizienz), die ngradient* diagnostisch R-Granulomatose u.a. Einfache Pleurapunktion (Pleuradrainage, siehe S. 363) Ind: 1. Signifikanter Pleuraerguss (> 10 mm Dicke bei der sonographischen Untersuchung oder im lateralen Dekubitus-Röntgenthoraxbild) bei unbekannter Ursache. 2. Herzinsuffizienz - Alle unilateralen Pleuraergüsse - Persistierende bilaterale Pleuraergüsse ohne Erfolg nach 3 Tagen Diuretikatherapie Vorg: Sich versichern, dass der Patient keine Gerinnungsstörungen aufweist (z.b. orale Antikoagulation, voll dosierte NMH, Hepatopathie mit Blutungsneigung, Thrombopenie) Es handelt sich um einen sterilen Eingriff (Hände waschen, sterile Handschuhe, Maske) Der Patient soll auf dem Bettrand sitzen und in leicht vorgebeugter Haltung die Arme auf einem vorbereiteten Tisch bequem abstützen. Den Patienten genau über den Vorgang und den Grund der Punktion aufklären. Einstichstelle bestimmen (Ausmass des Ergusses mit Thoraxröntgen ± US bestimmen): - Das Niveau des Ergusses kann auf verschiedene Arten klinisch bestimmt werden: -- Auskultatorische Stille -- Verminderter Klopfschall bei der Thoraxperkussion -- Verminderter Stimmfremitus - Die Einstichstelle wird, entlang der mittleren Dorsallinie (5-10 cm lateral der Wirbelsäule) jeweils ca. 1-2 Interkostalräume unterhalb des bestimmten oberen Niveaus des Pleuraergusses am Oberrand der entsprechenden Rippe wo man punktieren will, markiert. Eine Punktion am Rippenunterrand soll unterlassen werden, denn da befinden sich die begleitenden Gefässe und Nerven. Punktatvolumen - Es soll niemals > 1500 ml Pleuraflüssigkeit auf 1 Mal punktiert werden 5, denn es besteht das Risiko eines akuten Lungenödems durch schnelle Erhöhung der Ventilation/Vaskularisation der vorher kollabierten Alveolen! Einstichstelle mit Xylocain 1 % oder 2 % anästhesieren (G25 für die Epidermis). Dann, Nadelwechsel (lange gelbe G20-Nadel aufsetzen) und langsam durch den Zwischenrippenraum vorstossen. Beim eigentlichen anästhesieren der ausgewählten Zone, soll während des Vorstossens der Spritze immer aspiriert werden um sicher zu sein, dass das Anästhetikum nicht intravaskulär verabreicht wird. In der Pleuranähe angelangt (ca. 1-2 cm von der Hautoberfläche) sollen grosszügig ml Anästhetikum gespritzt werden (die Pleura parietalis ist stark inerviert). Sobald die Pleuraflüssigkeit aspiriert werden kann, soll die Spritze mit Nadel herausgezogen werden. Einführen der Punktionsnadel (z.b. Ven-flon G16) mit einer 10 oder 20 ml-spritze und Entnahme der gewollten Pleuraflüssigkeit (z.b. mit 3-Weg-Ventil). Maximal: 1500 ml!! Kontrollröntgenthorax nach der Pleurapunktion ist in folgenden Situationen indiziert: - Aspiration von Luft während der Pleurapunktion - Auftreten von: Husten, Dyspnoe oder Thoraxschmerzen während der Punktion - Verminderung des Stimmfremitus (siehe auch Lungenauskultation, S. 350) - Hypoxämie PNEUMO Lunge dingt) tande) ) Zwerchfell Rippe Pleurapunktion: Die Einstichstelle befindet sich jeweils am Rippen-Oberrand. Kpl: Pneumothorax Pleuraschmerzen oder Schmerzen an der Einstichstelle Hämatothorax Lokale Hautinfektion Intraabdominale Organschädigung (kann durch US-Markierung vermieden werden) Luftembolie Post-Expansions Lungenödem (dieses Risiko ist bei Punktionsvolumen < 1500 ml gering) Thomsen TW et al. N Engl J Med 2007;355 :e16. 5 Trachiotis GD et al. Ann Thorac Surg 1997 ;63 :

4 _Pnemo: _Pne_CH :45 Página 362 Analyse der Pleuraflüssigkeit Diagnose, Differentialdiagnose, Bemerkungen 1, 2 Protein und Albumin Erlauben es, ein Exsudat von einem Transsudat zu unterscheiden (siehe LIGHT-Kriterien, S. 360) LDH (im Erguss und im Serum) Glukose Zellzahl (in Hämatologieröhrchen) Neutrophile Leukozyten Erlaubt es, ein Exsudat von einem Transsudat zu unterscheiden (siehe LIGHT-Kriterien, S. 360) Hohe LDH-Werte bei starker entzündlicher Pleuraaktivität Falls < 60 mg/dl: - Parapneumonischer Erguss - Tuberkulose - Hämatothorax - Rheumatische Erkrankungen: SLE u.a. Falls stark erhöht (> 50 % der Leukozyten): - Akute Pleuraerkrankung - Pneumonie - Lungenembolie - SLE Monozyten Chronische Erkrankung Neoplasie Tuberkulose Lungenembolie Virale Pneumonie Lymphozyten Neoplasie Tuberkulose Eosinophile Leukozyten Falls > 10 %: - Vorhandensein von Luft oder Blut im Pleuraspalt - Asbestose - Medikamentöse Pleuritis: Dantrolen, Bromocriptin, Nitrofurantoin ph** Falls < 7.1: - Parapneumonischer Erguss Hämatokrit (im Erguss und im Serum) Triglyzeride (nur bei weissl.-trübem Erguss oder Verdacht auf Chylothorax) Falls > 50 %: - Hämatothorax Falls 1-20 %: - Lungenembolie - Trauma Falls < 1 %: nicht signifikant Falls > 110 mg/dl oder Vorhandensein von Chylomicronen: Chylothorax Cholesterin Falls > 60 mg/dl: - Exsudat wahrscheinlich Falls > 250 mg/dl und TG < 50 mg/dl: - Pseudochylothorax # wahrscheinlich Ratio: Cholesterin Pleura/Serum < 1: Chylothorax wahrscheinlich Adenosin Deaminase (ADA) Falls > 40 E/mL: - Tuberkulose - Empyem - Rheumatoide Pleuritis Amylase Pankreaserkrankung (Pankreasamylase) Ösophagusruptur (Speichelamylase) Mikrobiologie: Kultur Kultur für Aerobier, ± Anaerobier und Pilze Zytologie Neoplasie Abstrich Bei Patienten mit einem Exsudat unbekannter Genese, #,,,, ** siehe S Angepasst nach: Light RW. Eur Respir J 1997 ;10 : Hamm H, Light RW. Eur Respir J 1997 ;10 : Drainage eines Ple Ind: 1. Empyem Def: > 1 d P > P K 2. Komplizierter p Def: > 1 d ph G LD Le Ze 3. Symptomatisch 4. Hämatothorax Fibrothorax üb Fibrinolyse eines Ind: 1. Ungenügende 2. Radiologisch s 3. Komplizierter P Bsp: Fibrinolytika Urokinase Streptokinase Chylothorax Allg: Beim Chylo Urs: Beschädigu Dg: Diagnosekr 1. Pleura-Tr 2. Triglyzeri 3. Choleste # Pseudochylothorax Allg: Erhöhung d Wird v.a. be > 50 % der Die ADA wird in der S wird ADA routinemäss Nie mehr als 1500 ml Für die Zytologie soll s zusätzlich sollen 300- Im Rahmen eines met Bei einer tuberkulösen positiv! Die Diagnose Pleuraflüssigkeit ausg ** Voraussetzungen der < 1 h durchführen (we DD: ph falsch ho ph falsch tie 2 Hamm H, Light RW. Eur Respir J 1997 ;10 :

5 _Pnemo: _Pne_CH :45 Página 363 ungen 1, 2 nssudat zu unterscheisudat zu unterscheier Pleuraaktivität a. : Drainage eines Pleuraergusses (MONALDI-Drain) 2 Ind: 1. Empyem Def: > 1 der folgenden Kriterien: Purulente Flüssigkeit, dickflüssig, trüb, meist hohe Leukozytenzahlen, d.h. > /mm 3 Positive bakteriologische Kulturen Keime sichtbar im Direktpräparat (Abstrich mit GRAM-Färbung) 2. Komplizierter parapneumonischer Pleuraerguss Def: > 1 der folgenden Kriterien: ph < 7.10 Glukose < 90 mg/dl LDH > 1000 IE/L Leukozyten > /mm 3 Zellen (Zytologie) > /mm 3 3. Symptomatischer Pleuraerguss anderer Ursache, S Hämatothorax (denn ein nicht drainierter Hämatothorax geht zwangsläufig in einen Fibrothorax über). Fibrinolyse eines Pleuraergusses Ind: 1. Ungenügende Drainage des Pleuraergusses (< 50 ml) 2. Radiologisch sichtbare Pleura-Scheidewände 3. Komplizierter Pleuraerguss, der seit über 1 Woche besteht PNEUMO leuraspalt romocriptin, Bsp: Fibrinolytika Praktisches Vorgehen der Fibrinolyse Urokinase E/100 ml NaCl 0.9 % via Pleuradrain, über 4 h abklemmen, dann Klemme lösen. Je nach Verlauf chirurgische Dekortikation Streptokinase E/100 ml NaCl 0.9 % via Pleuradrain, über 4 h abklemmen. Dies soll ca. 4x in 24-stündlichem Intervall wiederholt werden. Je nach Verlauf chirurgische Dekortikation Chylomicronen: thorax wahrscheinlich ) e nnter Genese Chylothorax Allg: Beim Chylothorax befindet sich Lymphe im Pleuraraum. Urs: Beschädigung des Ductus thoracicus Dg: Diagnosekriterien (alle 3 Kriterien müssen erfüllt sein): 1. Pleura-Triglyzeride > 110 mg/dl 2. Triglyzerid-Ratio Pleura/Serum > 1 3. Cholesterin-Ratio Pleura/Serum < 1 # Pseudochylothorax Allg: Erhöhung des Pleuracholesterins bei Fehlen von Chylomicoronen und Triglyzeriden. Wird v.a. bei fibrosierender Pleuritis beobachtet. > 50 % der Pseudochylothorax sind tuberkulöser Ursache. Die ADA wird in der Schweiz praktisch nie bestimmt. In Ländern mit hoher Tuberkuloseinzidenz wird ADA routinemässig bestimmt. Nie mehr als 1500 ml Pleuralflüssigkeit auf 1x punktieren. Für die Zytologie soll so viel Flüssigkeit wie möglich untersucht werden (< 1500 ml!); zusätzlich sollen IE Heparin in den Behälter gegeben werden ( Zellverklumpung). Im Rahmen eines metastatischen Adenokarzinoms ist die Zytologie in > 70 % der Fälle positiv. Bei einer tuberkulösen Pleuritis sind die Kulturen der Pleuraflüssigkeit nur in ca. 40 % der Fälle positiv! Die Diagnose einer Tuberkulose muss aber bei Vorhandensein einer Lymphozytose in der Pleuraflüssigkeit ausgeschlossen werden: ADA, γ-interferon oder PCR für Mycobacterien-RNA! ** Voraussetzungen der ph-messung: Anaerobe Entnahme in heparinisierter Spritze; Analyse innert < 1 h durchführen (wenn unmöglich, soll die Probe auf Eis aufbewahrt werden). DD: ph falsch hoch: Die Probe ist nicht luftdicht (CO2 geht verloren) ph falsch tief: Probe mit zu viel Heparin; Beimischung von Lokalanästhetika 2 Hamm H, Light RW. Eur Respir J 1997 ;10 :