Beckenbodenfunktionsstörung

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1 Beckenbodenfunktionsstörung Ein chirurgisches Krankheitsbild? J. Strandborg, UEK-Aurich

2 Erscheinungsformen/Synonyme Sphinkterinsuffizienz Rektumprolaps Intussuszeption Rektozele Descending perineal syndrom Vesikozele Vaginalprolaps Cul de Sac Hämorrhoidalleiden/ Analprolaps usw.

3 Interdisziplinäres Krankheitsbild: Gynäkologie Gastroenterologie Radiologie Chirurgie Urologie Neurologie

4 Einteilung nach der Anatomie/ Fachrichtung Vorderes Kompartiment - z.b. Zystozele Mittleres Kompartiment - z.b. Descensus uteri Hinteres Kompartiment - Rektozele - Entero- - und Sigmoidozele (Cul de Sac) - Rektumprolaps - Funktionelle Beckenboden- störungen - Sphinkterinsuffizienz

5 Klinik Obstipation Stuhlkontinenz Harninkontinenz Lokale (Reiz-)erscheinungen erscheinungen Mischformen

6 Gleichzeitig Koprostase/Inkontinenz Rektumprolaps Analfissur Fistelleiden Hämorrhoidalleiden Sphinkterstenose/ -sklerose Kolon- und Rektumstenose Neurol. Ursachen

7 Ätiologie Vaginale Entbindung Multiparität Pressen bei Defäkation Hysterektomie Iatrogen Idiopathisch Verhältnis Frau/Mann 9:1

8 Stufendiagnostik Anamnese, Obstipations- und Kontinenzscore (Stuhltagebuch!), Rektal-digitale Untersuchung, Prokto- und Rektoskopie, Koloskopie, Manometrie Kolontransitzeit, dynamisches Beckenboden-MRT, Endosono,, (konventionelle Defäkografie kografie) Biopsie, Gyn- - Untersuchung, Urodynamik, Neurologische Untersuchung,

9 Obstipation Häufigstes gastroenterologisches Symptom Bevölkerung 2 27 % > 65 Jahre % geriatrische Tagesklinik 55 % in Altenheimen bis 75 % Frauen : Männern = 3 : 1 Rom-II-Kriterien (Thompson et al. 2000) Bruch 2004

10 Defäkationsobstruktion Beckenboden Funktionelle Störungen: Fehlkoordination Anismus Spastik Psychogen

11 Defäkationsobstruktion Beckenboden Morphologisch-organische Störungen Internushypertrophie Anorektale Stenose (z.b. Vor-OP, mehrfache Barron-Ligaturen) Analfissur

12 Defäkationsobstruktion Kolon und Rektum Funktionelle Störungen Idiopathische inertia recti Gestörte zentrale autonome Innervation

13 Defäkationsobstruktion Kolon und Rektum Morphologisch-organische Störungen Postop. Inertia recti Dysganglionose Mangelhafte Internusrelaxation zb.. Postop. M. Hirschsprung Reduzierte Compliance zb.. Entzündlich ndlich Sigmoidozele Rektozele Rektumprolaps Colon elongatum Tumor

14 Slow-transit-Obstipation Internistische Abklärung metabolischer, neurologisch-psychiatrischer, endokriner und medikamentöser Ursachen Langer konservativer Therapieversuch, selten OP-Indikation (Resektion) bei Sigma und Kolon elongatum, Aganglionose Ultima ratio subtotale Kolektomie

15 Defäkationsobstruktion i.d.r. Konservativ mittels Biofeedback, Stuhlregulierung, Beckenbodengymnastik OP nur bei wasserdichter Indikation: Rektozele, Cul-de-Sac, Rektumprolaps, Stenose des Analkanals. Cave postop. Inkontinenz bei komplexer Beckenbodenproblematik!

16 Rektozele Ausstülpung des distalen Rektums in der Regel nach ventral fast ausschließlich bei Frauen Typ I Ausstülpung oberhalb des Sphincters Typ II Große Aussackung mit anteriorem Mukosaprolaps oft zusätzliche Enterozele Typ III Rektozele mit Intussuszeption oder Rektumprolaps In Marti et al.: Surgical management of anorectal and colonic disease Springer Berlin, Heidelberg, New York 1998

17 Rektozele Häufige Pathologie, selten symptomatisch häufige Vergesellschaftung mit anderen Pathologien

18 Rektozele mit Outlet- Obstruction

19 Rektozele Nur etwa 30 % sind symptomatisch Murthy VK et al.: Excellent outcome using selective criteria for rectocele repair 279 Patienten mit Outlet-Symptomatik vorgestellt 143 mit Rektozele identifiziert (132 schon klinisch) 35 operativ versorgt Dis Colon Rectum 1996;39:

20 Therapie Keine einheitliche Therapieempfehlung, da häufig keine singuläre Erscheinung Erfolg einer OP nicht vorhersehbar Inkontinenz evt. durch ODS kaschiert

21 Therapie STARR Operation (Stapeled( transanale Rektumresektion) als kleinstmöglicher Eingriff Besserung der Symptomatik im 4a Follow-up bei 83% (Boccasanta 2006) Ggf. Kombination mit gyn. OP

22 Resektion Sigmoidozele (Cul de Sac)

23 Rektumprolaps I-III

24 Intussuszeption

25 STARR OP Rektumprolaps I- IIII

26 Rektumprolaps III in LSL unter heftigem Pressen in SSL

27 Rektumprolaps III (laparoskopische) Resektionsrektopexie Standard alternativ als kleinstmöglicher Eingriff Rehn- Delorme oder Altemeier (peranale OP) Cave: Bei III ohne Resektionskomponente häufigh Obstipation

28 Inkontinenz Harninkontinenz Stuhlinkontinenz (7% bei >65a) Talley 1992 Häufig Mischformen

29 Inkontinenz 1. Durch Descensus konsekutive Streckung der Nn. pudendi mit nachfolgender Neuropathie, Sensibilitätsst tsstörungen und progredientem Tonusverlust der Puborectalisschlinge 2. Insuffizienter Verschluß des Analkanals durch Sphincterdefekte, Prolaps,, Geburten, Iatrogene BB- Läsionen, neurogene Sphincterstörung rung

30 Tabu Thema Stuhlinkontinenz 51% der Patienten (39 von 76) mit Diarrhoe unterschiedlicher Ursache hatten Inkontinenz 51% der Patienten (20 von 39) verschwiegen dies dem Arzt aus Scham Patienten müssen m danach gefragt werden! Spontane Dokumentation selten RJ Leigh, LA Turnberg: Faecal incontinence: the unvoiced symtom.lancet 1, 1982:

31 Anorektale Inkontinenz Schubladendenken schicksalhaft und irreparabel??

32 Therapie der Inkontinenz Ursachenforschung! Konservativ: Biofeedback, Physiotherapie, Stuhlregulierung Morphologische Veränderungen beseitigen (Anal- und Rektumprolaps,, Tumor...) Sphinkterrekonstruktion Sakralnervenstimulation

33 Therapie der Inkontinenz (Dynamische Grazilisplastik) (Künstlicher Analsphinkter) Autologe Fettinjektion? Kolostoma

34 Weibl. Pat. Jahrgang 1940, Sphinkterinsuffizienz bei Z.n.Geburtstrauma, Stuhlinkontinenz 2.Grades

35 Sphinkterrekonstruktion Defekt maximal 1/3 der Zirkumferenz End-zu-End Rekonstruktion Raffung (post-, pre - und total- pelvic- floor- repair ) mit desolaten Kontinenz- Lanzeitergebnissen von 22-27%

36 Sphinkterrekonstruktion * 11 von 19 > 70 % Erst-Autor Jahr n Kontinent % Slade USA Keighley GB Browning GB Fang Christiansen DK Laurberg GB Ctercteko USA Yoshioka J Jacobs NL Fleshman USA Wexner USA Arnaud F Engel NL Oliveira USA Felt-Bersma NL Sitzler GB Wexner USA Mölle CH Karoui F

37 Sakrale Nervenstimulation (SNS) Positiver Anokutaner Reflex Teststimulation Elektrodenimplantation i.d.r. S3 Testgenerator über 2-3 Wochen Bei Erfolg Implantation Pulsgenerator

38 SNS SNS 86,1 86, Gesamt Gesamt Neurologisch Neurologisch 83,3 83,3 5 6 Post Beckenchirurgie Post Beckenchirurgie 77,8 77,8 7 9 Idiopathisch Idiopathisch 87,5 87, Sphinkterdefekt Sphinkterdefekt (max max 60 %) 60 %) Erfolgsrate Erfolgsrate % Permanente Permanente Implantation Implantation n Ätiologie tiologie Hetzer 2006

39 SNS Als Therapieoption im UEK Aurich geplant Problem Materialkosten Ambulante/kurzstat kurzstat.. OP Einfaches Verfahren Komplikationsrate gering (< 7%) Erfolgsquote hoch (>80% im 4 Jahres Follow-up) Matzel 2006

40 Stoma Ultima ratio Pflege wird deutlich vereinfacht Gewinn an Lebensqualität

41 Kosten der Inkontinenztherapie

42 Fazit: Die Beckenbodeninsuffizienz ist nach vollständiger Diagnostik und Ausschöpfung der konservativen Möglichkeiten ein sinnvolles Betätigungsfeld für den Chirurgen.

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