Schockraumversorgung eines Kindes

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1 Bundeskongress Pädiatrie der Ärztlichen Leiter der Luftrettungszentren in Hessen Erster Christoph Hessentag, Butzbach, 12. Juni 2010 Schockraumversorgung eines Kindes G. Lotz, F. Walcher, B. Scheller, H. Jakob, K. Zacharowski, I. Marzi Klink für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

2 Übersicht Epidemiologie SR-Anmeldung und Übergabe ATLS Besonderheiten beim Kind 1

3 Epidemiologie Daten TraumaRegister DGU, Uniklinik FFM 2

4 Zahlen SR-Dokumentation , Uni FFM 60 N Alterverteilung Alter 3

5 Zahlen SR-Dokumentation , Uni FFM 90 N Zuweisungen Kinder und Jugendliche Altersgruppe 4

6 Zahlen SR-Dokumentation , Uni FFM Zuweisendes Rettungsmittel 60,00 % 50,00 RTW NEF RTH , , , ,00 0, >18 Alter 5

7 Zahlen SR-Dokumentation , Uni FFM ISS Mittelwerte 25,0 ISS [MW] 20,0 20,8 15,0 17,5 10,0 10,3 10,1 12,9 5,0 7,8 0, >18 Altersgruppen 6

8 Dauer der Diagnostik und wie ist die Versorgung bei Kindern?? 7

9 Dauer der Diagnostik, SR-Doku > Versorgungszeiten SR-Zeit (min) [MW] 29 Stabilisierung (min) [MW] Rettungszeit (min) [MW] Minuten

10 Inzidenz - allgemein verletzte Kinder im Straßenverkehr davon schwerverletzte Kinder davon 850 Todesfälle Daten statistisches Bundesamt Unfälle sind die häufigste Todesursache bei Kindern über 1 Jahr Federal Interagency Forum on Child and Family Statistics. America s Children: key national indicators of well-being,

11 Inzidenz Frankfurt vs. International Uniklinik Frankfurt: durchschnittlich 1-2 polytraumatisierte Kinder/Monat Internationaler Vergleich: Daten einer retrospektiven amerikanischen Studie zur Überlebensrate von schwerverletzten Kindern: 3206 Patienten mit ISS > 24 in einem 10 Jahrszeitraum in 53 Traumazentren (= 6 Kinder/Zentrum/Jahr) Osler TM et al. Do pediatric trauma centers have better survival rates than adult trauma centers? An examination of the National pediatric trauma registry (J Trauma 2001, Vol 50; Daten einer australischen Studie schwerverletztes Kind/Monat (ISS 15) Holland AJA et al. Pediatric trauma at an adult trauma centre (ANZ J Surg 2005, Vol 75;

12 Anforderung an die Präklinik Notärzte mit Erfahrung in der Versorgung pädiatrischer Patienten Regelmäßige Schulungen für Notärzte und Rettungsdienstpersonal im Umgang mit Kindernotfällen Baby-NAW für Kindernotfälle Zügiger Transport in geeignetes Traumazentrum (bodengebundener luftgebundener Transport) 11

13 Sind spezifische pädiatrische Traumazentren sinnvoll? Pro Auf pädiatrische Patienten ausgerichtetes Therapieregime Therapie ausschließlich durch Kinderchirurgen/Kindertraumatologen Kürzere Krankenhausaufenthalte? Besseres funktionelles Outcome? Kontra Aufgrund der geringen Patientenzahlen nicht wirtschaftlich Studienlage USA zeigt keine signifikanten Unterschiede im Outcome nach Versorgung in ATC s vs. PTC s Traumatologen in Polytraumaversorgung erfahren u. routiniert Osler TM et al. Do pediatric trauma centers have better survival rates than adult trauma centers? An examination of the national pediatric trauma registry. J Trauma 2001, Vol 50(1) Burton HH. Creating Pediatric Trauma Systems J Ped Surg 1989 Vol 24(2)

14 Anforderungen an das Traumazentrum Qualifiziertes, erfahrenes Versorgungsteam Therapeutische und diagnostische Standards und Algorithmen für Kinder Teamerweiterung durch Pädiater, Kinderchirurg jederzeit möglich Pädiatrische Intensivstation Psychosoziale Betreuung von Kindern und Familien 13

15 Anforderung an die Infrastruktur der Klinik Teamzusammensetzung Unfallchirurg (Leitung, Koordination) Anästhesist mit Erfahrung in Kinderanästhesie Pädiater Viszeralchirurg/Kinderchirurg Radiologe Anästhesiolog. + chirurg. Pflegekraft, MTRA + Option zur Teamerweiterung (z.b. Neurochirurg) 14

16 SR-Anmeldung und Übergabe 15

17 Aufnahmekriterien für SR-Versorgung Verletzungsmuster Instabiler Thorax Offene Thoraxverletzung Instabiler Beckenfrakturen Frakturen > 2 Röhrenknochen Amputationen großer Gliedmassen Rippenserien-# bei Zusatzverletzungen Vitalparameter GCS < 10 RR syst < 80 mmhg Atemfrequenz < 10, > 29/min SO2 < 90% Unfallmechanismus Sturz aus mehr als 3 m Höhe Explosionsverletzungen Einklemmung oder Verschüttung Ejektion aus dem Fahrzeug Tod des Beifahrers Als Fußgänger oder Radfahrer angefahren Auto/Motorradunfall mit hoher Geschwindigkeit 16

18 Schnittstelle Nahtstelle Schockraum Rettungsdienst Respekt Kooperation Klinik 17

19 Übergabe im Schockraum Unfall Zeitpunkt Mechanismus Lage des Patienten weitere Unfallopfer Patient Identität Eigen- oder Fremdanamese klinischer Erstbefund klinischer Verlauf Maßnahmen Besonderheiten Reanimation Intubation Thoraxdrainage Medikamente Aspiration Inhalationstrauma Umlagerung gemeinsam nach der Übergabe! 18

20 ATLS 19

21 ATLS - Advanced Trauma Life Support wiederholte Überprüfung der klinischen Befunde reevaluate! setzen der richtigen Prioritäten in der Therapie Treat first what kills first! keinen zusätzlichen Schaden hinzufügen Do not further harm! sei vorbereitet! Be prepared! Zeitverluste realisieren Time! 20

22 Primary survey orientierende Erstuntersuchung A irway with cervical spine protection Atemweg, Sicherung der HWS B reathing and Ventilation Atmung, Thorax C irculation-control external bleeding Circulation / Blutungskontrolle D isability or neurological status Neurologie E xposure and Environment Entkleiden/Wärmen 21

23 Primary survey orientierende Erstuntersuchung Die Grundprinzipien der ABCDEs sind beim Kind nicht anders A B C D E 22

24 Primary survey orientierende Erstuntersuchung ATLS Anästhesie Chirurgie Röntgen P r i m a r y S u r v e y A B C D Atemweg Ventilation Carotispuls Pupillen / GCS A/BSaO2 C Sonographie A/B/C Rö-Thorax C Blutdruck B U-Thorax C Rö-Becken C Herzfrequenz C U-Becken 23

25 Apparative Diagnostik im Schockraum Röntgen Thorax und Becken im SR S t a b i l i s i e r u n g gleichzeitig Sonographie des Abdomens (FAST) Umlagerung und Transport ins CT Trauma Scan: CCT mit CT HWS CT Thorax-Abdomen-Becken mit KM Umlagerung und Transport zurück in SR Röntgen der Extremitäten (kein Nativ-Röntgen der WS) Therapieentscheidung 24

26 Besonderheiten beim Kind 25

27 Besonderheiten beim Kind A B C D E Leichtere Atemwegsverlegung, ungecuffte Tuben, kurze Trachea: einseitige Intubation Barotrauma vermeiden Schwieriger Gefäßzugang; Flüssigkeitsund Blutverluste kritischer Pediatric GCS score; diffuse Hirnschwellung Magenüberblähung; Wärmeverluste 26

28 Anatomische Besonderheiten: Thorax Thoraxwand weicher und biegsam, Lungenkontusionen Rippen horizontaler stehend, schwächere Intercostalmuskulatur Rippenfrakturen Indikator für schweres Trauma Spannungspneumothorax wird nur kurz toleriert 27

29 Anatomische Besonderheiten: Abdomen Dünnere Muskelschicht Leber und Milz liegen tiefer Blase steht höher Häufig Kombinationsverletzungen Übersehene Verletzungen von Hohlorganen 28

30 Physiologische Besonderheiten beim Kind 0 2 Jahre 3 5 Jahre 6 12 Jahre Herzfrequenz < < 140 < Blutdruck > > 75 > Atemfrequenz < < 35 < 30 29

31 Physiologische Besonderheiten beim Kind Vitalparameter altersabhängig Geringes Blutvolumen Eingeschränkte Funktionelle Residualkapazität Überschießende Kompensationmechanismen Eingeschränkte kardiale Reserve Plötzliche Dekompensation Eingeschränkte Thermoregulation 30

32 Pathophysiologische Unterschiede zum Erwachsenen Reduzierte Immunantwort durch reduzierte Cytokinsynthese höhere Infektanfälligkeit Lilic et al, Pediatr Res 1997 Aug; 42 (2); Hypoxie und Hypotension korrelieren signifikant mit Outcome Chiraretti, Childs Nerv Syste 2002, 18:129 Geringeres Blutvolumen geringere Reserve Weniger MOV: Eine Untersuchung von 200 Kindern mit ISS >15 zeigte eine MOV-Inzidenz von 1 3% (im Vgl. zum Erwachsenen: hier zeigen Studien eine Inzidenz von 13-26%) Calkins et al., Journal of Trauma 2002 Sepsis erhöht bei Kindern mit MOV nicht die Mortalität Wilkinson et al, J Ped Sep 1987; 111 (3);

33 Vergleich Kind - Erwachsener Anatomischer Unterschied Zunge größer Larynx höher gelegen Hinterhaupt größer Kopf > Rumpf Dosierungen nach KG Klinische Bedeutung Häufiger Atemwegsverlegungen Intubation mit geradem Spatel? Zur ITN: Polster unter Schulterblätter ZNS, Atemwegsprobleme > Hypovolämer Schock Kindernotfallband 32

34 Schlussfolgerungen Jedes schwerverletzte Kind sollte einem Traumazentrum zugeführt werden Schockraumversorgung von Erwachsenen und Kindern läuft nach gleichem Schema ab Anwesenheit von Pädiatern im Schockraum sinnvoll Betreuung von schwerverletzten Kindern auf pädiatrischen Intensivstationen erforderlich 33

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 34