Die konservative Therapie der Adipositas: Die neuesten Erkenntnisse und Methoden

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1 Die konservative Therapie der Adipositas: Die neuesten Erkenntnisse und Methoden Dr. med. David Infanger Adipositassprechstunde StoffwechselZentrum Hirslanden Adipositassprechstunde David Infanger 1 Prävalenz Übergewicht in der Schweiz 46.4% David Infanger 28.6% 2 David Infanger

2 Prävalenz Übergewicht in der Schweiz David Infanger Übergewichtig: 29.2% Anstieg von 24,9% seit 1992 Adipös: 8.1% Anstieg von 5,1% seit David Infanger Prävalenz Übergewicht und Adipositas Kanton Zürich Adipositassprechstunde David Infanger 4

3 Leidensdruck Therapie der Adipositas Konservative Therapie Operative Therapie Adipositassprechstunde David Infanger 6

4 Konservative Therapie der Adipositas Adipositassprechstunde David Infanger 7 Konservative Therapie die 5 A s 5. Assist (Unterstützen) 1. Ask (Fragen) 4. Agree (Abstimmen) 5 As of Obesity Management 2. Assess (Erfassen) 3. Advise (Beraten) 8

5 Konservative Therapie die 5 A s 1. Ask (Fragen) Bereitschaft Motivation 5 As of Obesity Management Adipositassprechstunde David Infanger 9 Konservative Therapie 1. Ask Wie sage ich es dem Patienten? Angst machen: Wenn Sie Ihr Gewicht nicht schnell verlieren, werden Sie sich selbst umbringen! Schuldzuweisung: Kümmern Sie sich nicht um Ihre Gesundheit? Slogans und Phrasen: Essen Sie weniger und bewegen Sie sich mehr! Adipositassprechstunde David Infanger 10

6 Konservative Therapie 1. Ask Wie sage ich es dem Patienten? Machen Sie sich wegen Ihres Gewichtes sorgen und möchten Sie gerne darüber sprechen? Besser: Gemeinschaftlicher Ansatz Einstieg durch den Arzt eröffnet Es bleibt dem Patienten überlassen, das Gespräch zu lenken Motivation Adipositassprechstunde David Infanger 11 Konservative Therapie 2. Assess 1. Ask (Fragen) Bereitschaft Motivation 5 As of Obesity Management 2. Assess (Erfassen) Risiko Barrieren Adipositassprechstunde David Infanger 12

7 Konservative Therapie Risko BMI Klassifikation Untergewicht Normalgewicht BMI (kg/m 2 ) < 18,5 18,5-24,9 Risiko von Begleiterkrankungen gering durchschnittlich Übergewicht Adipositas Klasse I Adipositas Klasse II 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 erhöht deutlich erhöht hoch Adipositas Klasse III 40 sehr hoch WHO Obesity-Report 1998 Relatives Sterberisiko nach BMI-Klasse N Engl J Med 2008;359: Teilnehmer aus 9 Länder N Engl J Med 2008;359: Teilnehmer aus 9 Länder Geringste Sterblichkeit bei BMI: Männer: 25.3 kg/m 2 Frauen: 24.3 kg/m 2

8 Relatives Sterberisiko nach BMI-Klasse Adipositassprechstunde David Infanger *15 Relatives Sterberisiko nach BMI-Klasse Adipositassprechstunde David Infanger *16

9 Relatives Sterberisiko nach BMI-Klasse Adipositassprechstunde David Infanger 17 BMI ist nicht das Mass aller Dinge BMI 36kg/m2 BMI 36kg/m Adipositassprechstunde David Infanger 18

10 Edmonton Obesity Staging System ( EOSS) 19 Beispiel Fall 1: 44 jähriger körperlich aktiver Mann mit einem BMI von 36kg/m2 ohne nachweisbaren Risikofaktoren, funktionellen Einschränkungen oder Einschränkungen im Selbstwertgefühl Adipositassprechstunde David Infanger *20

11 Adipositas WHO Klasse II EOSS Stadium 0 Beispiel Fall 1: 44 jähriger körperlich aktiver Mann mit einem BMI von 36kg/m2 ohne nachweisbaren Risikofaktoren, funktionellen Einschränkungen oder Einschränkungen im Selbstwertgefühl Adipositassprechstunde David Infanger *21 Adipositas WHO Klasse II EOSS Stadium 0 Prävention vor einer weiteren Gewichtszunahme Beispiel Fall 1: 44 jähriger körperlich aktiver Mann mit einem BMI von 36kg/m2 ohne nachweisbaren Risikofaktoren, funktionellen Einschränkungen oder Einschränkungen im Selbstwertgefühl Gesundheitliche Vorteile einer aggressiven Behandlung der Adipositas wären marginal Adipositassprechstunde David Infanger 22

12 Beispiel Fall 2: 44 jähriger körperlich aktiver Mann mit einem BMI von 36kg/m2 mit arterieller Hypertonie und obstruktivem Schlafapnoe Syndrom ohne Einschränkung im Selbstwertgefühl Adipositassprechstunde David Infanger *23 Adipositas WHO Klasse II EOSS Stadium 2 Beispiel Fall 2: 44 jähriger körperlich aktiver Mann mit einem BMI von 36kg/m2 mit arterieller Hypertonie und obstruktivem Schlafapnoe Syndrom ohne Einschränkung im Selbstwertgefühl Adipositassprechstunde David Infanger *24

13 Beispiel Fall 2: Adipositas WHO Klasse II EOSS Stadium 2 Aggressive Adipositastherapie unter Erwägung aller Optionen der Verhaltensmodifikation, Verhaltenstherapie, medikamentöse Therapie, Chirurgie 44 jähriger körperlich aktiver Mann mit einem BMI von 36kg/m2 mit arterieller Hypertonie und obstruktivem Schlafapnoe Syndrom ohne Einschränkung im Selbstwertgefühl Enge Kontrolle und genaues Management der Komorbiditäten Adipositassprechstunde David Infanger 25 Konservative Therapie 2. Assess 1. Ask (Fragen) Bereitschaft Motivation 5 As of Obesity Management 2. Assess (Erfassen) Risiko Barrieren Adipositassprechstunde David Infanger 26

14 Konservative Therapie 4 M s Barrieren Mental (psychisch) Depression Diät Saboteure Psychosen Essstörungen Schlafstörungen Mechanical (physisch) Schlafapnoe Arthritis Chronische Schmerzen Thrombose Intertrigo Metabolic (metabolisch) Diabetes mellitus Typ 2 M. Cushing Medikamente PCOS Hypogonadismus Monetary (finanziell) Bildung Beruf Beschäftigungsgrad Einkommen Arbeitsunfähigkeit Adipositassprechstunde David Infanger 27 Konservative Therapie 3. Advise 1. Ask (Fragen) Bereitschaft Motivation 5 As of Obesity Management 2. Assess (Erfassen) Risiko Barrieren 3. Advise (Beraten) Adipositasrisiken 28

15 Adipositasrisiken 3. Advise Lungenerkrankungen Funktionsstörungen Schlafapnoe-Syndrom Depression CVI Katarakt NASH / NAFLD Koronare Herzkrankheit Diabetes mellitus Typ 2 Dyslipidemie Hypertonie Gallenblasen-Erkrankung Gynäkologische Störungen Zyklusunregelmässigkeiten Infertilitätt Polycystische Ovarien Arthrose Dermatosen Pankreatitis und Pankreas-CA Krebsleiden: Mamma, Uterus Colon, Oesophagus, Pancreas Niere, Prostata Phlebitis Varikosis Gicht Wie tödlich ist die Adipositas? 3. Advise Prospective Studies Collaboration, Lancet 2009; 373: 1083

16 Konservative Therapie 3. Advise 1. Ask (Fragen) Bereitschaft Motivation 5 As of Obesity Management 2. Assess (Erfassen) Risiko Barrieren 3. Advise (Beraten) Adipositasrisiken Nutzen einer Gewichtsreduktion 31 Konservative Therapie 3. Advise 1. Ask (Fragen) Bereitschaft Motivation 5 As of Obesity Management 2. Assess (Erfassen) Risiko Barrieren 3. Advise (Beraten) Adipositasrisiken Nutzen einer Gewichtsreduktion 32

17 Konservative Therapie der Adipositas 1. Ask (Fragen) Bereitschaft Motivation 5 As of Obesity Management 2. Assess (Erfassen) Risiko Barrieren 3. Advise (Beraten) Adipositasrisiken Nutzen einer Gewichtsreduktion Aufzeigen v. Therapieoptionen, Strategie 33 Konservative Therapie 3. Advise Definition Diät: Optimierung der gesamten Lebenseinstellung (physisch und psychisch) und nicht nur Ernährung Lifestyle modification Essverhalten Bewegungsverhalten Trinkverhalten Arzt, Ernährungsberatung, Psychologie, Physiotherapie

18 Konservative Therapie 3. Advise Empfohlene Diät : Gewohntes Essen kcal Reduktion der Zufuhr Energiedichte Kohlenhydratzufuhr flüssige Kalorien Kontrolle über das Ess und Trinkverhalten Adipositassprechstunde David Infanger 35 Konservative Therapie 3. Advise Carbohydrate 45-55% 55% (40-45%) 45%) Protein 15-20% (15-20%) Fat <30% 30% (40%) 8%-10% <10% 10% <15% Saturated fatty acids Polyunsaturated fatty acids Monounsaturated fatty acids Fiber: g/d Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults The Evidence Report. Obes Res. 1998;6 (suppl 2).

19 Konservative Therapie 3. Advise Adipositassprechstunde David Infanger 37 Konservative Therapie 3. Advise 00 wöchentlich Verhaltenstherapie 2-wöchentlich Verhaltenstherapie Gewichtsverlust (kg) kcal/Tag 420 kcal/tag Wochen Wadden et al. J Consult Clin Psychol 1994;62:165.

20 Konservative Therapie 3. Advise Sport Wadden 1997 Ross 1996 Marks 1995 Ross 1995 Blonk 1994 Sweeney 1993 Bertram 1990 Gewichtsverlust (kg) Wing RR. Med Sci Sports Exerc. 1999;31(suppl):S547 S552. Dauer der Studien: 4 bis 6 Monate Diät allein Diät + Sport 39 Konservative Therapie 3. Advise Sport Senkt Lipide und Blutzucker Antihypertensiv Appetit unterdrückend Verdauungsfördernd Beruhigend, schlaffördernd Antidepressiv Verhindert Muskelabbau Gewichtserhaltung Adipositassprechstunde David Infanger 40

21 Konservative Therapie 3. Advise Medikamente Medikamentengeschichte seit 1990 Serotonin Releasing Agents Dexfenfluramine (Isomeride ) Triglycerid Lipase Inhibitor Orlistat (Xenical, Orlistat Sandoz ) Selektive Serotonin und Noradrenalin Reuptake Inhibitor Sibutramin (Reductil ) Cannabinoid Rezeptor Antagonist Rimonabant (Acomplia ) Adipositassprechstunde David Infanger **41 Konservative Therapie 3. Advise Medikamente Medikamentengeschichte seit 1990 Serotonin Releasing Agents Dexfenfluramine (Isomeride ) Triglycerid Lipase Inhibitor Orlistat (Xenical, Orlistat Sandoz ) Selektive Serotonin und Noradrenalin Reuptake Inhibitor Sibutramin (Reductil ) Cannabinoid Rezeptor Antagonist Rimonabant (Acomplia ) Adipositassprechstunde David Infanger 42

22 Konservative Therapie 3. Advise Medikamente Adipositassprechstunde David Infanger 43 Konservative Therapie 3. Advise Medikamente Orlistat Kassenzahlpflicht BMI 28kg/m2 mit DMT2 BMI 35kg/m2 KoGu, erneut nach 6 Mte Max. 2 Jahre Orlistat Produkte Xenical, Orlistat Sandoz OTC: Calobalin Sandoz (60mg)

23 Konservative Therapie 3. Advise Medikamente Off Label Use Medikamente SSRI: Fluoxetin (Fluctine und Generika) Paroxetin, Sertralin, Citalopram Bupropion (Wellbutrin, Zyban ) Topiramat (Topamax und Generika) Zonisamid (Zonegran ) Metformin (Glucophage und Generika) GLP 1 Analoga (Victoza, Bydureon ) Adipositassprechstunde David Infanger 45 Konservative Therapie Fluoxetin Binge Eating Disorder Therapie mit 60 mg Fluoxetin Reduktion der Kalorienmenge um 600kcal/die Binge Eating Häufigkeit Greeno et al; Am J Clin Nutr: 1996:64: PMS Therapie mit Fluoxetin 20 mg /die Verbesserung mehr als 6 x Nebenwirkungen mehr als 2 x Müdigkeit, Schlaflosigkeit) Lancet 2000: 356: 1131 (GI, 46

24 Konservative Therapie 3. Advise Medikamente Off Label Use Medikamente SSRI: Fluoxetin (Fluctine und Generika) Paroxetin, Sertralin, Citalopram Bupropion (Wellbutrin, Zyban ) Topiramat (Topamax und Generika) Zonisamid (Zonegran ) Metformin (Glucophage und Generika) GLP 1 Analoga (Victoza, Bydureon ) Adipositassprechstunde David Infanger 47 Konservative Therapie Topiramat Reduziert Binge Eating Attacken David Infanger

25 Konservative Therapie 3. Avdis Medikamente Off Label Use Medikamente SSRI: Fluoxetin (Fluctine und Generika) Paroxetin, Sertralin, Citalopram Bupropion (Wellbutrin, Zyban ) Topiramat (Topamax und Generika) Zonisamid (Zonegran ) Metformin (Glucophage und Generika) GLP 1 Analoga (Victoza, Bydureon ) Adipositassprechstunde David Infanger 49 Konservative Therapie Zukunft Lorcaserin Belviq Serotonin Agonist (Typ 5 HT2c) Appetithemmer NW: Cephalgie, Schwindel, Nausea KEINE Herzklappenvitien und keine PAH (Typ 5 HT2b) Von der FDA im Mai 2012 zugelassen Ev in Deutschland zugelassen Adipositassprechstunde David Infanger 50

26 Konservative Therapie Lorcaserin Adipositassprechstunde David Infanger 51 Konservative Therapie Lorcaserin Adipositassprechstunde David Infanger 52

27 Konservative Therapie 4. Agree 1. Ask (Fragen) Bereitschaft Motivation 4. Agree (Abstimmen) >Vereinbarung realistischer Ziele >Erreichbare Veränderung Verhaltens des 5 As of Obesity Management 2. Assess (Erfassen) Risiko Barrieren 3. Advise (Beraten) > Adipositasrisiken besprechen >Nutzen einer Gewichtsreduktion zeigen >Aufzeigen v. Therapieoptionen, langfristige Strategien 53 Konservative Therapie 4. Agree Realistischer Ziele vereinbaren Ziel: 5 10% vom Ausgangsgewicht Fernziel : 10 15% vom Ausgangsgewicht Realistisches Ziel der Gewichtsabnahme: 0,5kg / Woche Adipositassprechstunde David Infanger 54

28 Konservative Therapie 4. Agree Gewichtsabnahme: Wunsch des Patienten 55 % 36 % 1 % 8 % Forster et al. J. Consult Clin Psychol 1998 *55 Konservative Therapie Frust beim Patienten 60 Gewichtsabnahme: Wunsch des Patienten 55 % % % 8 % 0 < 10% 10-20% 20-30% > 30% Forster et al. J. Consult Clin Psychol

29 Konservative Therapie Frust beim Arzt Franz M.et al, 2007 Weight loss outcomes: a systematic review and meta analysis of weight loss clinical trials with a minimum 1 year follow up. J Am Diet Assoc 107: Interventionsstudien, Teilnehmer Gewichtsabnahme 5 9% in den ersten 6 Monaten Gewichtserhaltung 3 6% während 48 Monaten Ausfallsrate 29% nach 1 Jahr Adipositassprechstunde David Infanger 57 Konservative Therapie Frust beim Arzt Franz M.et al, 2007 Weight loss outcomes: a systematic review and meta analysis of weight loss clinical trials with a minimum 1 year follow up. J Am Diet Assoc 107: Interventionsstudien, Teilnehmer Gewichtsabnahme 5 9% in den ersten 6 Monaten Gewichtserhaltung 3 6% während 48 Monaten Ausfallsrate 29% nach 1 Jahr Adipositassprechstunde David Infanger 58

30 Konservative Therapie 5. Assist 5. Assist (Unterstützen) >Hilfe Überwindung von Barrieren > Fachkräfte vermitteln > Follow up 1. Ask (Fragen) Bereitschaft Motivation 4. Agree (Abstimmen) >Vereinbarung realistischer Ziele >Erreichbare Veränderung Verhaltens des 5 As of Obesity Management 2. Assess (Erfassen) Risiko Barrieren 3. Advise (Beraten) > Adipositasrisiken besprechen >Nutzen einer Gewichtsreduktion zeigen >Aufzeigen v. Therapieoptionen, langfristige Strategien 59 Konservative Therapie 5. Assist Weight Loss (%) Regelmässige Verlaufskontrollen Diet and behavior modification therapy No maintenance tx Maintenance tx P < Time (mo) Perri et al. J Consult Clin Psychol 1988;56:529.

31 Konservative Therapie Was der Arzt über Adipositas wissen sollte: Adipositas ist die zweithäufigste vermeidbare Todesursache Chronische Erkrankung Adipositas ist nicht heilbar Realistisches Zielgewicht setzen Die Nachhaltigkeit ist bedeutender als eine schnelle Gewichtsabnahme Adipositassprechstunde David Infanger 61 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dr. med. David Infanger Adipositassprechstunde StoffwechselZentrum Hirslanden Adipositassprechstunde David Infanger 62