Der Notfallpatient Schwindel. Schwindel. Notfall Schwindel. Notfall Schwindel DGN I) primär bedrohlich? II) sekundär bedrohlich?
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- Samuel Waltz
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1 DGN 2010 Der Notfallpatient Schwindel Thomas Brandt, München Notfall Schwindel I) primär bedrohlich? II) sekundär bedrohlich? III) schwerwiegende Aktivitätsbeeinträchtigung? Notfall Schwindel I) primär bedrohlich? vaskuläre Schwindel - plus Syndrome II) sekundär bedrohlich? Sturz durch Schwindel und Gleichgewichtsstörung III) schwerwiegende Aktivitätsbeeinträchtigung? Kortikal: Schwindel Vestibulo-okulär: Nystagmus, Oszillopsien Vestibulo-spinal: Gang- und Standunsicherheit Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen Limbisch: Angst, Panik, Vernichtungsgefühl 1
2 International survey of emergency physicians priorities for clinical decision rules. Eagles et al., Acad Emerg Med Notärzte Australien, USA, Kanada, Großbritanien 3 neurologische Syndrome unter 1-10 Schwindel, TIA, motorisches Defizit The neurologist in the emergency department. An Italian nationwide epidemiological survey de Falco et al., Neurol. Sci, 2008 Notaufnahme: 57 % der jährlichen neurologischen Konsile Stroke 28 %, Kopfschmerz 22 %, Schwindel 13 % Neurologische Leitsymptome in einer Notfaufnahme Royl et al. Nervenarzt 2010 (im Druck) 4132 Konsekutive neurologische Notfallkonsile, 1 Jahr Charité, Berlin Kopfschmerz 21 %, motorisches Defizit 13 %, Schwindel 11%, epilept. Anfall 11 % Royl et al. Nervenarzt 2010 Royl et al. Nervenarzt
3 Is there a neurologist on this flight? Sirven et al. Neurology medizinsche Luft- Boden Konsile, davon 626 (31 %) neurologisch Schwindel 60 %, epileptischer Anfall 20 %, Kopfschmerz 6% Wer kommt als Notfall? Häufigkeiten verschiedener Schwindel - Syndrome bei Patienten einer Spezialambulanz Diagnose n % 1. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel ,5 2. Phobischer Schwankschwindel ,5 3. Zentral-vestibulärer Schwindel ,3 4. Vestibuläre Migräne ,0 5. Morbus Menière 966 9,5 6. Neuritis vestibularis 783 7,7 7. Bilaterale Vestibulopathie 701 6,7 8. Vestibularisparoxysmie 391 3,8 9. Psychogener Schwindel 318 3,1 10. Perilymphfistel 66 0,7 unklare Schwindelsyndrome 312 3,0 andere 927 9,0 Gesamtzahl Notfall Schwindel I) primär bedrohlich Basilaristhrombose AICA-Infarkt (DD Migräne vom Basilaristyp) (DD Neuritis vestibularis) Nodulus-Infarkt Nucleus dentatus (Ocular tilt reaction) Wallenberg Syndrom Vertebralisokklusion bei Kopfdrehung (rotational vertebral artery occlusion syndrome) 3
4 Gefäßversorgung Innervation Einseitiger Labyrinthausfall Neuritis vestibularis vestibuläre Pseudoneuritis 4
5 Isolated Vestibular Nucleus Infarcton Mimicking Acute Peripheral Vestibulopathy Stroke published online May 20, 2010; Hyun-Ah Kim and Hyung Lee Differentialdiagnose: Neuritis vestibularis vs Pseudoneuritis saccadic smooth pursuit gaze-evoked nystagmus pseudoneuritis neuritis pathological head-impulse test pseudoneuritis neuritis skew deviation pseudoneuritis neuritis pseudoneuritis neuritis Cnyrim CD et al. JNNP (2008) 5
6 Stroke Nov;40(11): Epub 2009 Sep 17. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Department of Neurology, The University of Illinois College of Medicine at Peoria and the Illinois Neurological Institute at OSF Saint Francis Medical Center, Peoria, Ill, USA. N=25 AICA (24) PICA (1) Labyrinthuntererregbarkeit: keine 6
7 Vestibulariskernläsion Ocular tilt reaction (OTR) / Wallenberg Syndrom Dieterich M, Brandt T, Ann Neurol Schwindel bei seitlicher (horizontaler) Kopfdrehung Vestibularisparoxysmie Vertebralarterienverschluss bei Kopfdrehung ( rotational vertebral artery occlusion syndrome ) Vestibularisnervkompression bei Raumforderung im Kleinhirnbrückenwinkel Carotissinussyndrom 7
8 Vestibularisparoxysmie Diagnostische Kriterien Dreh- oder Schwankschwindel für Sekunden bis Minuten Auslösung / Modifikation der Attacke durch bestimmte Kopfpositionen Hypakusis oder Tinnitus in der Attacke oder andauernd Meßbare auditorische oder vestibuläre Defizite in der Attacke - u./o. im Intervall Gute Wirksamkeit von Carbamazepin Brandt T, Dieterich M., Lancet 1994 Neurovaskuläre Kompression > 90 % Hüfner et al. Neurology, 71: (2008) Vertebralisokklusion bei Kopfdrehung 8
9 Vertebralisokklusion bei Kopfdrehung Notfall Schwindel II) sekundär bedrohlich? vestibuläre Stürze vestibuläre drop attacks (Mb Menière) room tilt illusion (zentral / peripher) Höhenschwindel (Akrophobie) 9
10 Tumarkinsche Otolithenkrisen ( Vestibuläre drop-attacks ) Anamnese: Befunde: Mechanismus: Therapie: - plötzliche Stürze aus dem Stehen ohne Bewusstseinsverlust - bekannter M. Menière oder nur Hörstürze meist einseitige Hörminderung und/oder periphere vestibuläre Störung Schwankungen des Endolymphdrucks führen zu einer abnormen Otolithenstimulation mit plötzlichen vestibulo-spinalem Tonusverlust Lokale transtympanale Gentamycin-Instillation Betahistinhydrochlorid: 2 Tabletten à 24 mg 3x täglich (> 6 12 Monate) Strupp et al.; Acta Otolaryngol 2008 Vestibuläre drop-attacks Transtympanale Instillation von Gentamycin: Einzeldosis: 20 bis 40 mg mehrwöchentlicher Abstand 10
11 Schwindel mit Kopfschmerzen Migräne ohne Aura (als Bewegungskrankheit ) Migräne vom basilaris Typ, vestibuläre Migräne Hirnstamm-/ Kleinhirnischämie Vertebrobasiläre Dissektion infratentorielle Blutung Innen-/Mittelohrentzündungen Migraine and vertigo: classification, clinical features and special treatment considerations Brandt T and Strupp M, Headache Curr. 2006; 3:12-19 Thus, vestibular migraine is characterized by the following features: Clinical features spontaneous recurrent attacks of vertigo/dizziness (prevailing type rotational) most often lasting minutes to hours associated with headache or other migrainous symptoms (60% - 70%) in the majority and individual history of migraine according to the IHS criteria Examination findings During the attack pathological spontaneous or postional nystagmus (about 70%) postural imbalance (about 90%) During the attack-free interval central ocular motor signs (>60%) less severe than in the attack peripheral vestibular deficit (10% - 20%) 11
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