Department Adipositaschirurgie und Metabolische Chirurgie

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1 Fragebogen Adipositassprechstunde Name: Adresse: Telefonnummer: Handynummer: Geburtsdatum: Hausarzt: Allgemeine Angaben Gewicht: Körpergröße: Übergewichtig seit: Geburtsgewicht falls bekannt: Maximalgewicht: kg cm g kg Bewegungsapparat Leiden Sie unter -Rückenschmerzen? ja nein -Kschmerzen? ja nein -Hüftschmerzen? ja nein -Schmerzen in anderen Gelenken? ja nein Nehmen Sie gegen diese Schmerzen Medikamente? ja nein (z. B. Diclofenac, Voltaren, Ibuprofen) Sind Sie in orthopädischer Behandlung? ja nein -Wenn, ja, Name und Anschrift des behandelnden Orthopäden? Nutzen Sie Gehhilfen? ja nein Herz-, Lungen- und Gefäßerkrankungen Leiden Sie häufig unter Luftnot? ja nein -Wenn ja, im Ruhezustand? ja nein Wie schätzen Sie ihre derzeitige Belastungsfähigkeit ein? Maximale Gehstrecke ohne Pausen? ca.m Fällt Ihnen das Treppensteigen schwer? ja nein

2 Wie viele Stockwerke können Sie ohne Pause in etwa zurück legen? ca. Leiden Sie unter Asthma? ja nein Leiden Sie unter COPD (chronische Brochitis)? ja nein Rauchen Sie? ja nein -Wenn ja, wie viele Zigaretten täglich? _ -Falls Sie mit dem Rauchen aufgehört haben: In welchem Jahr war das? _ Ist bei Ihnen das Schlafapnoesyndrom diagnostiziert worden? ja nein -Wenn nein, haben Sie sich diesbezüglich bereits untersuchen lassen (Schlaflabor)? ja nein -Schnarchen Sie häufig im Schlaf? ja nein -Haben Sie nächtliche Atempausen? ja nein -Schlafen Sie schlecht und sind tagsüber oft extrem müde? ja nein -Haben Sie morgens sehr oft Kopfschmerzen? ja nein Leiden Sie unter Bluthochdruck? ja nein -Wenn ja, seit wann? Haben Sie eine koronare Herzkrankheit? ja nein Haben Sie bereits einen Myokardinfarkt erlitten? ja nein Haben Sie eine Herzschwäche? ja nein Haben Sie andere Herz- bzw. Lungenerkrankungen? ja nein (z. B. Rhythmusstörungen, Klappenfehler) Hatten Sie bereits eine Thrombose in einer tiefen Beinvene? ja nein Haben Sie eine arterielle Verschlusskrankheit? ja nein ( Schaufensterkrankheit ) Der Verdauungstrakt Ist die Gallenblase/ der Oberbauch bereits mittels Ultraschall untersucht worden? ja nein -Wenn ja, wann zuletzt? Haben bzw. hatten Sie Gallensteine? ja nein -Wenn ja, ist die Gallenblase bereits operativ entfernt worden? ja nein

3 Leiden sie unter Sodbrennen? ja nein -Wenn ja, wie oft? -Wie behandelt? Erfolgte bereits eine Magenspiegelung? ja nein -Wenn ja, wann? Erfolgte bereits eine Speiseröhrendruckmessung? ja nein -Wenn ja, wann? Ist die Säurebelastung der Speiseröhre gemessen worden? ja nein -Wenn ja, wann? Ist bereits eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre gemacht worden? ja nein Haben Sie Geschwüre im Magen-Darm-Trakt? ja nein Leiden Sie unter Morbus Crohn/Colitis ulzerosa? ja nein Haben Sie häufig Verdauungsprobleme bzw. -beschwerden? ja nein Haben Sie eine Nahrungsmittelunverträglichkeit? ja nein (z. B. Laktoseintoleranz) Hormonstoffwechsel Ist bei Ihnen der Schilddrüsenwert untersucht worden? ja nein (TSH-Wert) -Wenn ja, welcher Wert? Haben Sie eine Schilddrüsenunterfunktion? ja nein -Wenn ja, behandelt mit? _ Haben Sie Diabetes mellitus? ja nein (Zuckerkrankheit) -Wenn ja, seit wann? -Insulinpflichtigkeit? ja nein -Wenn ja, seit wann? Sonstiges Haben Sie eine Fettstoffwechselstörung? ja nein (Cholesterin, Triglyceride) Haben Sie erhöhte Harnsäurewerte? ja nein

4 Haben bzw. hatten sie eine Krebserkrankung? ja nein Haben Sie eine Autoimmunkrankheit? ja nein Von weiblichen Patienten zu beantworten: Sind Sie schwanger? ja nein Waren Sie bereits schwanger? ja nein -Wenn ja, wie häufig? -Wenn ja, wie viele Geburten? Haben Sie einen Kinderwunsch? ja nein Welche Allergien haben Sie? Familienanamnese Sind Familienangehörige übergewichtig bzw. adipös? ja nein -Wenn ja, wer? Vater Mutter Geschwister eigene Kinder Sind Familienangehörige zuckerkrank? ja nein Erlitt ein Familienangehöriger eine Thrombose oder eine Lungenembolie? ja nein -Wenn ja, wer? _ Voroperationen Welche Operationen wurden bei Ihnen bereits durchgeführt (wenn möglich mit Jahres- und Gewichtsangabe)? Gab es Schwierigkeiten bei der Anästhesie? ja nein -Übelkeit und Erbrechen? ja nein -Schwierige Intubation? ja nein -Sonstige Besonderheiten? ja nein Haben Sie einen Anästhesieausweis? ja nein Gab es in der Familie Probleme mit Narkosen? ja nein Ist bei Ihnen oder in Ihrer Familie eine Muskelschwäche oder eine Muskelerkrankung bekannt? ja nein

5 Psychsoziale Anamnese Haben Sie zurzeit eine(n) feste(n) Lebenspartner(in)? ja nein Sind Sie Verheiratet Ledig Geschieden Verwitwet? Haben Sie eigene Kinder? ja nein -Wenn ja, wie viele und in welchem Alter? _ Welchen Schulabschluss haben Sie? _ Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung? ja nein Sind Sie derzeit berufstätig? ja nein -Wenn ja, als was? -Wenn ja, wie viele Stunden/Woche? Haben Sie früher psychologische/ psychotherapeutische Behandlungen gehabt? ja nein Befinden Sie sich aktuell in psychologischer/ pschotherapeutischer Behandlung? ja nein -Wenn ja, behandelnder Psychologe/ Psychotherapeut/ Psychiater? Ist bei Ihnen eine Ess-Verhaltensstörung diagnostiziert worden? ja nein Leiden Sie unter schweren Depressionen, Selbstmordgedanken oder unter einer anderen Gemütserkrankung? ja nein Waren Sie früher drogensüchtig? ja nein Eßgewohnheiten Wie viele Mahlzeiten essen Sie pro Tag? Mehr als 3 Wann essen Sie Ihre Hauptmahlzeit? morgens mittags abends

6 Nehmen Sie Zwischenmahlzeiten zu sich? ja nein -Wenn ja, wie viele? -Wenn ja, was essen Sie meistens? Essen Sie Süßes (Weingummi, Lakritze)? täglich Essen Sie Schokolade/ Schokoriegel /Schokogebäck? täglich Essen Sie Kartoffelchips/Ernußflips o. ä.? täglich Trinken Sie Cola oder andere Süßlimonaden? täglich Trinken Sie Light-Limonaden? täglich Trinken Sie Alkohol? täglich Essen Sie Fast Food? täglich (z. B. Hamburger, Pommes frites, Döner, Pizza u. ä.) Essen Sie häufig nachts? ja nein früher Haben Sie bereits ein Ernährungsprotokoll geführt? ja nein früher Leiden Sie unter regelrechten Fressattacken? ja nein früher Haben Sie ein Sättigungsgefühl am Ende einer Mahlzeit? ja nein

7 Leiden Sie unter willkürlich herbeigeführtem Erbrechen am Ende einer viel zu großen Mahlzeit? ja nein (Ess-Brech-Störung) früher Bisherige adipositasspezifische Therapien Haben Sie bereits Diäten durchgeführt? ja nein -Wenn ja, mit professioneller Hilfe (Ernährungsberatung)? ja nein Bitte zählen Sie Ihre bisherigen Diätversuche auf (Art bzw. Name sowie Jahr und Dauer der Maßnahme): Wieviel kg konnten Sie bei einer einzelnen Maßnahme maximal abnehmen? kg Erlitten Sie jeweils den sogenannten Jojo-Effekt? ja nein Haben Sie bereits eine stationäre Abnehmekur hinter sich? ja nein -Wenn ja, wann? -Wenn ja, wie lange? -Wenn ja, wie groß war der Gewichtsverlust? -Wenn ja, erlitten Sie den Jojo-Effekt? ja nein Treiben Sie aktuell Sport? ja nein -Wenn ja, welche Sportart? -Wenn ja, wie häufig und wie lange? Haben Sie früher gerne Sport getrieben? ja nein -Wenn ja, welche Sportart? Haben Sie ein Bewegungsprogramm unter Anleitung durchgeführt? (z. B. Fitnessstudio, Aquagymnastik) ja nein -Wenn ja, welche Sportart? -Wenn ja, in welchem Jahr? -Wenn ja, wie häufig und wie lange? Haben Sie sonst viel Bewegung im Alltag? ja nein (z. B. beruflich bedingt, Spazierengehen, Gartenarbeit o. a.) Haben Sie bereits eine Adipositasselbsthilfegruppe besucht? ja nein Haben Sie Medikamente gegen das Übergewicht eingenommen? ja nein

8 Medikamente Bitte tragen Sie Ihre aktuelle Medikation ein und bringen Sie zu Ihrem Termin einen aktuellen Medikamentenplan mit. Medikamente Wenn ja, welches? Dosierung? Orale Antidiabetika Insulin Blutdruckmedikamente Herztabletten Blutfettsenkende Mittel Antidepressiva Schmerzmittel Schilddrüsenhormone Anti-Baby-Pille Andere

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