Diagnostik und Therapie beim Schilddrüsen-Karzinom. W. Barth, Klinikum Nürnberg-Nord

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1 Diagnostik und Therapie beim Schilddrüsen-Karzinom W. Barth, Klinikum Nürnberg-Nord

2 Einteilung Differenzierte Schilddrüsen-Karzinome papillär 60-80%, follikulär 10-15% Wenig diff. Schilddrüsen-Karzinome 5% Anaplastische Schilddrüsen-Karzinome < 5% Medulläre Schilddrüsen-Karzinome 5-10%

3 TNM-Staging-System (2010) pt1a Tumor <= 1cm, beschränkt auf SD pt1b Tumor >1 bis <= 2cm, beschr. auf SD pt2 pt3 pt4 Tumor >2cm und <= 4cm, beschr. auf SD Tumor >4cm, beschr. auf SD oder minimale extrathyreoidale Ausbreitung Tumor infiltrativ organüberschreitend

4 TNM-Staging-System (2010) pn0 keine regionalen LK-Metastasen pn1a regionale LK-Metastasen Level VI pn1b LK-Metastasen andernorts cm0 keine Fernmetastasen cm1 Fernmetastasen

5 Risikoklassifikation Very low-risk pt1a cn0 M0 Low-risk High-risk pt1b pn0/cn0 M0 pt1m pn0/cn0 M0 pt2 pn0/cn0 M0 jedes pt3 oder pt4 jedes pn1/cn1 jedes M1

6 Epidemiologie 5000 Neuerkrankungen/Jahr Inzidenz Männer 3,1 Frauen 6,3 auf Einwohner und Jahr Prävalenz klinisch okkulter Mikrokarzinome 6-36% je nach Genauigkeit der histol. Unters. Gefahr der Über-Diagnostik und Therapie Auftreten sporadisch, 2-6% familiär gehäuft Risikofaktoren: ionisierende Strahlung, hormon. Infertilitätsbeh.

7 Diagnostik Anamnese, Inspektion und Palpation Schilddrüsen-Sonographie Schilddrüsen-Szintigraphie (99mTc-Pertechn.) Perfusions-Szintigraphie (99mTc-Sestamibi) Schilddrüsenpunktion Calcitoninerhöhung bei medullärem Karzinom

8 Anamnese, Inspektion und Palpation Strahlenexposition im frühen Lebensalter Familiäres Auftreten bei medullären Karzinomen Auftreten und Wachstumsgeschwindigkeit eines Knotens Stimmveränderungen/Heiserkeit Schmerzen Konsistenz und Verschieblichkeit eines Knoten Tastbare Hals-Lymphknoten

9 Sonographie Malignitätskriterien Meist echoarme Knoten, Verkalkungen möglich Unregelmäßige Randbegrenzung Verstärkte Binnenvaskularisation Auffällige Lymphknoten

10 Medulläres SD-Ca. re.

11 Medulläres SD-Ca. re.

12 Medulläres SD-Ca. li.

13 Schilddrüsenszintigraphie mit Pertechnetat: kalter Knoten mit Sestamibi: normale/verstärkte Perfusion

14 Medulläres SD-Ca. bds.

15 Papilläres SD-Ca.

16 Papilläres SD-Ca.

17 Papilläres SD-Ca., LK li.

18 Papilläres SD-Ca.

19 Schilddrüsenpunktion Feinnadelaspirationszytologie Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie (Histologie) Problem bei differenzierten Karzinomen: Trennlinie zwischen benigne/maligne oft unscharf ( follikuläre Neoplasie ), auch im intraoperativen Schnellschnitt Unzureichendes oder nicht repräsentatives Material

20 Papilläres SD-Ca., LK re.

21 Papilläres SD-Ca.

22 Papilläres SD-Ca.

23 Punktion

24 LK re. Papilläres Ca. pt1a (m), pn1b

25 Papilläres Ca. pt1a (m), pn1b

26 Papilläres Ca. pt1a (m), pn1b

27 Papilläres Ca. pt1a (m), pn1b

28 Punktion

29 Papilläres SD-Ca. pt1b

30 Papilläres SD-Ca. pt1b

31 Punktion

32 Wenig diff. pap. SD-Ca.

33

34 Erweiterte Diagnostik und Staging Skelett- und selten Jod123- Szintigraphie MRT CT nativ PET- CT nach rhtsh, SPECT-CT

35 Follik. SD-Ca.

36 Follik. SD-Ca. PET-CT

37 131J-Posttherapie-GK Follik. SD-Ca.

38 Follikuläres SD-CA pt2 (m)

39 Follikuläres SD-CA pt2 (m) 131J-Posttherapie-GK

40 Teils pap., teils wenig diff. SD-Ca. pt3, L1, V1, cn1, cm1, R0.

41 Post-Therapie-GK

42

43

44 Wenig diff. SD-Ca., 123J-Szintigraphie

45 MRT: foll. SD-Ca. Lokalrezidiv

46 PET-CT: Lungen- u. Nierenfilia

47 Späte LK-Metastase bei pap. SD-Ca pt2, pn0

48 Therapie Operation Radiojodtherapie TSH-Suppression Perkutane Strahlentherapie Tyrosinkinasehemmer

49 Operation Standardeingriff: komplette Thyreoidektomie und zentrale Lymphdissektion Ausnahme: papilläres Mikrokarzinom/ mikroinvasives follikuläres Karzinom ohne Angioinvasion nur Hemithyreoidektomie Bei V.a. LK-Metastasen zusätzlich laterale LD Rezidiv- und Metastasenchirurgie

50 Radiojodtherapie Adjuvant nach Thyreoidektomie in Hypothyreose oder nach rhtsh zur Ablation verbliebener SD-Reste, Ziel: Thyreoglobulin nicht mehr nachweisbar, Herddosis >=300 Gy Therapie von Tumorrezidiv, Lokal- und Fernmetastasen, sofern radiojodspeichernd, Herddosis >= 500 Gy Bei vorhandener Radiojodspeicherung auch diagnostisch verwertbar

51 Radiojoddiagnostik Obligat als Erfolgskontrolle der SD-Ablation 6-10 Monate nach Radiojodtherapie Bei V.a. Tumorrezidiv/Metastasen (laborchemisch und in der Bildgebung) bezüglich der Erfolgsaussichten einer weiteren Hochdosis-Radiojodtherapie und danach zur Überprüfung des Therapieerfolges

52 Papilläres SD-Ca. pt1b (SD-Reste und LK-Metastasen)

53 Radiojoddiagnostik nach 6 Monaten

54 Ausgedehnte Skelettmetastasierung bei foll. SD-Ca.

55 Radiojoddiagnostik nach 4 RJT

56 Pap. SD-Ca., pulmonale (+ LK-) Metastasierung

57 3. RJT

58 Radiojoddiagnostik nach 6 Monaten, TG seitdem < 1,0 ng/ml

59 CT nativ: Lungenfiliae, Histo VATS: pap. SD-Ca

60 Post-Therapie- GK n. 1. RJT

61 Post- Therapie- GK n. 2. RJT

62 TSH-Suppression Nur bei differenzierten Karzinomen, um keinen Wachstumsreiz auf evtl. noch vorhandenes Karzinomgewebe auszuüben Bei Very low- und Low-Risk-Stadium nur bis zur bewiesenen kompletten Ablation, dann TSH 0,2 1,0 µiu/ml Bei High-Risk nach 5 Jahre Tumorfreiheit 0,2 0,5 µiu/ml Bei persist. Erkrankung dauerhaft <= 0,1 µiu/ml

63 Perkutane Strahlentherapie Lokal-Therapie von nicht resezierbarem und nicht radiojod-speicherndem Tumorgewebe Prophylaktisch bei Hoch-Risikokonstellation nach abgeschlossener RJT

64 Tyrosinkinase-Hemmer Bei ausgewählten Fällen von fortgeschritten metastasierten radiojodrefraktären Schilddrüsenkarzinomen Überlebensrate gegenüber Spontanverlauf kaum verbessert, viele Nebenwirkungen, teuer.

65 Prognose differenzierte Ca.: exzellent bei erreichter Tumorfreiheit, 10 Jahres Überlebensrate nahezu 100% bei Fernmetastasierung 81% papilläres und 45% follikuläres Ca. wenig differenziertes Ca.: 30% medulläres Ca.: 50-60% anaplastisches Ca.: wenige Monate

66 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit