Antrag für ein Stipendium über eine Laufzeit von sechs Monaten

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1 Anlage 4: Antrag Die Chancenstiftung Antrag für ein Stipendium über eine Laufzeit von sechs Monaten Name und Anschrift des Erziehungsberechtigten Vor- und Nachname Erziehungsberechtigten Vor- und Nachname Schüler Straße, Hausnummer PLZ, Ort Anschrift der Nachhilfeeinrichtung Nachhilfeeinrichtung Vor- und Nachname Mitarbeiter Ort, Datum Unterschrift Mitarbeiter Anlagen: 1. Kriterien für Förderungswürdigkeit mit Kopien 2. Einwilligung und Eidesstattliche Erklärung 3. Datenblatt für die Chancenstiftung Hinweis Es können ausschließlich Kinder ab einem Alter von sieben Jahren gefördert werden. Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn er vollständig ausgefüllt ist, mindestens eines der aufgelisteten Kriterien für Förderungswürdigkeit nachgewiesen ist und sowohl der Erziehungsberechtigte als auch der Schüler an den gekennzeichneten Stellen unterzeichnet haben. Bei Bedarf kann vor Auslauf des Stipendiums ein Antrag auf Verlängerung der Förderung um weitere sechs Monate gestellt werden. In beiden Fällen erfolgt aus der Antragstellung kein Rechtsanspruch auf Förderung durch ein Stipendium der Chancenstiftung. Die Stiftung behält sich vor, Stipendien nach Verfügbarkeit und eigenem Ermessen zu vergeben. 1

2 1. Kriterien für Förderungswürdigkeit bitte Zutreffendes ankreuzen 1. Folgender Bescheid als Kopien in der Anlage: Hartz IV-Bescheid Sozialhilfebescheid Asylbewerberleistungsbescheid Wohngeldbescheid Bafög-Bescheid des Schülers oder der Erziehungsberechtigten Kinderzuschlagsbescheid Anderer Bescheid.. 2. Alternativ: Der Erziehungsberechtigte weist durch eine Kopie des Steuerbescheids oder eine Kopie der Gehaltsabrechnung sein Nettoeinkommen* nach. Dies darf die angegebenen Werte nicht übersteigen. ** Haushaltsgröße Haushaltsnettoeinkommen pro Monat Haushaltsnettoeinkommen pro Jahr Paar mit einem Kind Euro Euro Paar mit zwei Kindern Euro Euro Paar mit drei Kindern Euro Euro Alleinerziehend mit einem Kind Euro Euro Alleinerziehend mit zwei Kindern Euro Euro Alleinerziehend mit drei Kindern Euro Euro * zum Nettoeinkommen zählen alle Einkommensquellen, auch Kindergeld, Unterhaltszahlungen etc. ** Bezugsgrenze: Orientierung an Einkommens- und Verbraucherstichprobe (EVS) des Statistischen Bundesamtes 2

3 2. Einwilligung und Eidesstattliche Erklärung 1 Eidesstattliche Erklärung zur Förderungswürdigkeit Hiermit erkläre ich, Erziehungsberechtigter/Vormund des auf Seite 1 genannten Kindes, an Eides Statt, dass es mir aus eigenen Mitteln nicht möglich ist, dem Kind Nachhilfeunterricht zukommen zu lassen, und dass ich bzw. das Kind auf die Unterstützung durch ein Stipendium angewiesen sind. 2 Einwilligungserklärung zur Speicherung und Weitergabe der Daten an Dritte Ich bin damit einverstanden, dass 2.1 im Rahmen des Stipendiums der Chancenstiftung Angaben persönlicher Art erhoben, gespeichert und zum Zweck der Umsetzung des Stipendiums (z.b. Auswahl geeigneter Stipendiaten, Kommunikation zwischen Schülern, Nachhilfeeinrichtung, Stiftung, Pate etc.) von der Nachhilfeeinrichtung, der Chancenstiftung und ggf. von deren Dienstleistern verarbeitet und genutzt werden. 2.2 die Chancenstiftung ausgewählte Daten des Stipendiaten (Foto, Vorname, Alter des Kindes) zum Zweck der Vermittlung von Paten an Dritte weitergibt oder in Publikationen der Chancenstiftung verwendet. 2.3 die Briefe, die mein Kind an den Paten schreibt, bzw. die Briefe, die mein Kind evtl. von einem Paten erhält, vor der jeweiligen Weitergabe von der Chancenstiftung zum Schutz des Adressaten geöffnet und gelesen werden dürfen. 2.4 ich bzw. das Kind auch nach Ablauf des Stipendiums im Rahmen der Arbeit der Chancenstiftung per Telefon, Brief oder kontaktiert werden können. 3 Bereitstellung Foto und Einwilligungserklärung zur Berichterstattung Das für den Antrag notwendige Foto dient der Chancenstiftung zur Kommunikation mit dem Paten und der werblichen Darstellung der Tätigkeit der Chancenstiftung. Eine anderweitige Nutzung der Fotos ist grundsätzlich ausgeschlossen. Ferner bin ich damit einverstanden, dass mein Kind zum Zweck der Berichterstattung in Print-, TV-, Hörfunk- oder Online-Medien befragt bzw. interviewt werden kann. 4 Motivations- und Dankbrief Teil des Antrags ist ein vom Kind handgeschriebener Motivationsbrief, in dem es sich kurz vorstellt. Zum Ende des Stipendiums schreibt das Kind einen weiteren Brief an den Paten als Dankeschön für die finanzielle Unterstützung. Beide Briefe werden an den Paten weitergeleitet. Die Briefe dienen der Chancenstiftung für die Kommunikation mit dem Paten und der werblichen Darstellung der Tätigkeit der Chancenstiftung. Eine anderweitige Nutzung der Aufsätze ist grundsätzlich ausgeschlossen. 3

4 Inhalt der Briefe: - Motivationsbrief zum Antrag: Das Kind stellt sich kurz vor, schildert sein Umfeld (familiäre und persönliche Situation, Hobbys etc.) und den Grund für die Förderung (schulische Situation, eventuelle Berufswünsche etc.) - Dankbrief zum Ende des Stipendiums: Kind bedankt sich beim Paten für die finanzielle Unterstützung und beschreibt seine Entwicklung (Noten, Berufswünsche, Motivation etc.) Form der Briefe: - sauberes Blatt Papier - Brieflänge mindestens eine halbe Seite mit Text, Zeichnungen oder Bildern - Bitte das Blatt nicht mit Nummern oder Stempeln versehen 5 Außerordentliche Kündigung Die Chancenstiftung behält sich vor, bei zweimaligem unentschuldigtem Fehlen des Kindes beim Nachhilfeunterricht bzw. bei erkennbar fehlender Motivation, das Stipendium mit sofortiger Wirkung zu beenden. Als Erziehungsberechtigter/Vormund habe ich das Recht, das Stipendium des Kindes jederzeit zu beenden. 6 Willenserklärung des Erziehungsberechtigten/Vormunds Hiermit erkläre ich in meiner Funktion als Erziehungsberechtigter des o.g. Kindes, dass es mein Wunsch ist, dass meine Tochter/mein Sohn die schulischen Leistungen verbessert. Daher möchte ich, dass sie/er durch ein Stipendium gefördert wird und Nachhilfe in Anspruch nimmt. 7 Willenserklärung des Stipendiaten Hiermit erkläre ich, dass es mein Wunsch ist, meine schulischen Leistungen zu verbessern. Daher möchte ich durch ein Stipendium gefördert werden und nehme die Möglichkeit in Anspruch, Nachhilfeunterricht zu erhalten. 8 Eidesstattliche Erklärung zur Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben. Mir ist bewusst, dass unvollständige und falsche Angaben zu jedem Zeitpunkt eine Entlassung aus dem Förderungsprogramm der Chancenstiftung zur Folge haben können. Weitere rechtliche Ansprüche der Chancenstiftung bleiben davon unberührt. Ort, Datum Unterschrift Erziehungsberechtigter Ort, Datum Unterschrift Schüler 4

5 3. Datenblatt für die Chancenstiftung 1. Informationen Nachhilfeeinrichtung Name der Nachhilfeeinrichtung Ident-Nr. Schüler (wird von der Chancenstiftung vergeben) Telefonnummer 2. Informationen Erziehungsberechtigter/Vormund Nachname Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon privat Verwandtschaftsbeziehung Vater Mutter Großmutter Großvater Sonstige... alleinerziehend ja nein Durch wen ist der Antragsteller auf die Chancenstiftung aufmerksam geworden? Nachhilfestudio Schule Zeitung Sonstiges... Durch welche Maßnahme ist der Antragsteller auf die Chancenstiftung aufmerksam geworden? Flyer Zeitung Internet Sonstige Informationen Stipendiat weiblich männlich Name Vorname Geburtsdatum Nationalität Geschwister: ja nein Anzahl der Schwestern: Anzahl der Brüder: Wohnhaft bei: Eltern Mutter Vater Großeltern Sonstiges: 5

6 4. Schulische Situation gemeinsam mit Stipendiaten ausfüllen Name der Schule Schulform Klasse Nachhilfefächer Mathematik Letzte Zeugnisnote: Letzte Note Klassenarbeit: Deutsch Letzte Zeugnisnote: Letzte Note Klassenarbeit: Englisch Letzte Zeugnisnote: Letzte Note Klassenarbeit: Sonstige Letzte Zeugnisnote: Letzte Note Klassenarbeit: Gibt es Besonderheiten in der Schullaufbahn? Wenn ja, welche? Welchen Beruf möchtest Du später einmal ausüben? Welche Schulfächer machen Dir Freude? Welche Hobbys hast Du? Was ist Dein angestrebter Schulabschluss? Was möchtest Du mit dem Nachhilfeunterricht erreichen? (Mehrfachnennungen sind möglich) wieder bessere Noten schreiben die Versetzung schaffen keine Angst vor Klassenarbeiten haben den Schulabschluss schaffen einen besseren Schulabschluss erreichen Sonstiges: 6

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