Evaluation der integrierten Versorgung

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Melanie Neumann
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1 Universität Bielefeld Fakultät für Gesundheitswissenschaften Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement Evaluation der integrierten Versorgung g 4. Symposium des Hamburger Zentrums für Versicherungswissenschaften: Zukünftige Gestaltungsoptionen für die Krankenversicherung Hamburg, 20. November 2009 Prof. Dr. Wolfgang Greiner

2 Gliederung 1. Was ist Managed Care? 2. Managed Care Elemente in der GKV 3. Ein Beispiel aus der ostwestfälischen Provinz 4. Ansätze der Evaluation besonderer Versorgungsformen 5. Fazit Folie 2

3 Begriffsbestimmung Managed Care Managed Care umfasst die unterschiedlichen Versicherungsformen, die ihre Gemeinsamkeit darin finden, Einfluss auf die Erbringer und Nachfrager von Gesundheitsleistungen auszuüben um Kosten zu sparen. Finanzierung und Leistungserbringung kommen dabei aus einer Hand. Folie 3

4 Gliederung 1. Was ist Managed Care? 2. Managed Care Elemente in der GKV 3. Ein Beispiel aus der ostwestfälischen Provinz 4. Ansätze der Evaluation besonderer Versorgungsformen 5. Fazit Folie 4

5 Managed- Care Ansätze im SGB V Rechtliche Grundlagen Titel Merkmal 73b SGB V 95 SGB V 140a ff. SGB V 116 SGB V Hausarztzentrierte Versorgung Medizinische i i Versorgungszentren Integrierte Versorgung Ambulante Behandlung KH Hausarztmodelle Polikliniken Sektorenübergreifend Spezialisierte Leistungen 87 Abs. 2 SGB V Ärztliche Vergütung Pauschalisierte Behandlungsleistungen Folie 5

6 Verträge und Vergütungsvolumen Quelle: BQS 2009 Folie 6

7 Voraussetzungen für integrierte Versorgung Bereitschaft, die Versorgung durch vernetztes, abgestimmtes und leitlinienorientiertes Handeln zu verbessern Ist die immer gegeben? Ideen für innovative Versorgungskonzepte Wer sollte die entwickeln? Geschäftsmodelle zur Finanzierung von notwendiger Infrastruktur Was ist da denkbar? Schaffung von Anreizen ( leistungsorientierte Geldflüsse ) für alle Beteiligten Wie könnten die aussehen? Folie 7

8 Veränderungsdimensionen integriertes Vergütungssystem stem integrierte Information integriertes Handeln integrierte ärztliche Leistung Folie 8

9 Gliederung 1. Was ist Managed Care? 2. Managed Care Elemente in der GKV 3. Ein Beispiel aus der ostwestfälischen Provinz 4. Ansätze der Evaluation am Beispiel Bünde 5. Fazit Folie 9

10 Fallbeispiel: OPTI-MuM in Bünde Vertrag gg gemäß 140 a SGB V Ärztenetz einziger Vertragspartner auf Leistungserbringerseite Vereinigten IKK und ostwestfälischen Betriebskrankenkassen Vertragspartner auf Kassenseite Versichertenkreis i umfasst das Postleitzahlengebiet Bünde, Kirchlengern und Rödinghausen. Zusätzliche Angebote zur Regelversorgung Folie 10

11 Chancen für das Ärztenetz Positionierung für die Zukunft Hochwertige Patientenversorgung abseits der Regelversorgung Mehr Planungssicherheit auf der Einnahmenseite Zusätzliche Einnahmen unabhängig von der Regelversorgung Folie 11

12 Gliederung 1. Was ist Managed Care? 2. Managed Care Elemente in der GKV 3. Ein Beispiel aus der ostwestfälischen Provinz 4. Ansätze der Evaluation besonderer Versorgungsformen 5. Fazit Folie 12

13 Evaluationsstudien mit vergleichendem Charakter Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen Kosten Kosten- Kosten- Kosten- Vergleichs- Nutzen- Effektivitäts- Nutzwert- Analyse Analyse Analyse Analyse Kosten pro qualitätskorrigiertem Lebensjahr (QALY) Kosten pro Patient in Behandlungs- bzw. Placebo- Gruppe Monetärer Nutzen minus monetäre Kosten Kosten pro klinisch definierter Erfolgseinheit Folie 13

14 Kontrollgruppenbildung Optionen für KNA Prä-Post-Vergleich Post Vergleich mit bundesweiten Kostendaten (RSA) Vergleich mit regionalen Kostendaten Vergleich mit Nicht-Teilnehmern il h Vergleich egec mit sa statistischen s sc Zwillingen (Matching) Randomisiertes Kontrollgruppendesign Folie 14

15 Propensity Score Matching Der Propensity Score ist definiert als die Wahrscheinlichkeit bei gegebenen Einflussvariablen an der IV teilzunehmen PS 1 = 1 + exp[ ( β + β X + β X β X i1 2 i2 k ik 1 0,9 )] Alter Einflussvariablen X Geschlecht 0,8 0,7 Familienversichert 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Rentner Erwerbsminderungsrentner DMP-Teilnahme Arzneimittelausgaben 2004 Anpassung der Vergleichsgruppen durch ein Matching anhand der Propensity Scores Folie 15

16 Gliederung 1. Was ist Managed Care? 2. Managed Care Elemente in der GKV 3. Ein Beispiel aus der ostwestfälischen Provinz 4. Ansätze der Evaluation besonderer Versorgungsformen 5. Fazit Folie 16

17 Fazit Gesetzgeber schuf vielfältige Optionen zum selektiven Kontrahieren und zur IV Furcht der Krankenkassen von Zusatzbeiträgen verdrängt innovative Vorhaben Mangels Evaluationen wenig Informationsbasis für Lerneffekte Interne Evaluationen bei Pay-for-Performance P f unerlässlich Übliche methodische Evaluationsstandards sollten auch hier gelten Folie 17

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Folie 18

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