Anamnese und einfache "Bedside" Tests liefern die meisten Diagnosen. Prof. Dr. Rolf R. Diehl, Essen

Transkript

1 Anamnese und einfache "Bedside" Tests liefern die meisten Diagnosen Prof. Dr. Rolf R. Diehl, Essen

2 7 Mrd. Steigerung pro Jahr

3 Problem: unklarer Bewusstseinsverlust

4 Rückbesinnung auf die Klinik High-Tech bei Verdacht auf autonome Ursache in der Regel nicht erforderlich!

5 Diagnostische Entscheidungen bei V.a. autonom bedingte Ohnmacht Ausschluss epileptischer Anfall Ausschluss kardialer Genese Ausschluss psychischer Genese Nachweis des autonomen Pathomechanismus - neurogene orthostatische Hypotension - vasovagale Synkope - POTS

6 Basisdiagnostik reicht meist aus! Anamnese Körperliche Untersuchung 12-Kanal-EKG Schellongtest

7 Anamnese Präiktale Phase Anfallsemiologie Postiktale Phase Vorerkrankungen Medikamentenanamnese Familienanamnese Psychosoziale Stressoren

8 Schellongtest Blutdruck und Pulsfrequenz minütlich 5-min. Liegephase 5-min. Stehphase Zielparameter: Verlauf von Blutdruck und Puls im Stehen

9 Ausschluss Epilepsie Anamnese Keine typische Aura Keine synchronen motorischen Entäußerungen Rasche Reorientierung Körperlicher Befund, EKG oder Schellongtest verweisen auf andere Ursache (z.b. AV-Block III oder orthostatische Hypotension

10 Sheldon-Score-I zur Differenzierung Epilepsie vs. Synkope (Sheldon et al. 2002) Punkte (falls ja)_ Bemerken Sie nach einem Anfall manchmal einen Zungenbiss? 2 Haben Sie manchmal ein deja vu oder ein jamais vu Erlebnis 1 vor Ihren Anfällen? Ist manchmal emotionaler Stress mit einem Anfall assoziiert? 1 Hat schon einmal jemand eine Kopfdrehung während eines 1 Anfalls beobachtet? Wurde schon einmal beobachtet, 1 dass keinerlei Reaktionen während des Anfalls auslösbar waren oder dass eine ungewöhnliche Körperhaltung während Anfalls vorlag oder dass Arme oder Beine während einer Ohnmacht gezuckt haben oder dass hinterher keine Erinnerung an den Anfall bestand? Gab es schon einmal Verwirrtheit nach dem Anfall? 1 Gab es schon einmal Attacken mit flauem Gefühl im Kopf? -2 Kommt es manchmal zu Schwitzen vor dem Anfall? -2 Kommt es manchmal nach längerem Sitzen oder Stehen zu -2 Anfällen? Synkopen liegen bei einem Summen-Score <1 vor, sonst epileptische Anfälle

11 Ausschluss kardiale Ursache Anamnese (s. Sheldon-Score-II) Körperlicher Befund ohne Hinweis auf Herzerkrankung/Lungenembolie EKG ohne akute Ischämiezeichen, ohne Hinweis für passende Arrhythmie Schellongtest verweist auf andere Ursache

12 Sheldon-Score-II zur Differenzierung vasovagale vs. kardiale Synkope (Sheldon et al. 2006) Punkte (falls ja ) Gibt es eine Anamnese mit bifaszikulärem Block, Asystolie, -5 supraventrikulärer Tachykardie oder Diabetes mellitus? Haben Zeugen manchmal eine Zyanose während einer -4 Ohnmacht beobachtet? Haben die Ohnmachten nach dem 35. Lebensjahr begonnen? -3 Besteht Erinnerung für Ereignisse während der Ohnmacht? -2 Gibt es Ohnmachten oder ein flaues Gefühl im Kopf nach 1 langem Sitzen oder Stehen? Kommt es vor der Ohnmacht zu Schwitzen oder einem 2 Wärmegefühl? Gibt es Ohnmachten oder ein flaues Gefühl im Kopf bei 3 Schmerz oder bei einer medizinischen Behandlung? Bei einem Summen-Score >-2 liegen vasovagale Synkopen vor, sonst kardiogene Synkopen

13 Ausschluss dissoziativer Anfall Für dissoziative Genese spricht: Kein Hinweis für organ. Korrelat in Anamnese, EKG und Schellongtest Lange Ohnmacht (> 5 Min.) Augen im Anfall geschlossen Zahlreiche frustrane Abklärungen Bizarre Körperhaltungen Anfälle vor Zeugen

14 Schellongtest Normalbefund Blutdruckabfall <20/10 mmhg Pulsanstieg <30/Min Herzrate Blutdruck Liegen Stehen

15 Pathologischer Schellongtest I Anhaltender Blutdruckabfall >20/10 mmhg => Orthostatische Hypotension Liegen Stehen

16 Pathologischer Schellongtest II Anhaltender Pulsanstieg >30/Min Kein pathologische Blutdruckabfall => Posturales Tachykardiesyndrom Herzrate Blutdruck Liegen Stehen

17 Diagnose neurogene orthostatische Hypotension Anamnese Benommenheit/Ohnmacht kurz nach Hinstellen Schellongtest Pathologisches Muster und Reproduktion der Beschwerden Körperlicher Befund Ausschluss Medikamenteninduktion oder Dehydration EKG Keine kardiale Ursachen

18 Diagnose posturales Tachykardiesyndrom (POTS) Anamnese Zunehmende Benommenheit im Verlaufe des Stehens Schellongtest Pathologisches POTS-Muster und Reproduktion der Beschwerden Körperlicher Befund Ausschluss Medikamenteninduktion oder Dehydration EKG Keine kardiale Ursachen

19 Sichere vasovagale Synkope nach Basisdiagnostik Anamnese: Typische Auslöser wie langes Stehen, Verletzungsassoziationen, Miktion Prodromi: Blässe, Hitzegefühl und Schwitzen Kein Hinweis für andere Genese in EKG, Schellongtest und körp. Befund

20 V.a. vasovagale Synkopen Keine organische Herzerkrankung Sehr lange Synkopenanamnese Unangenehme Reizung oder Schmerz im Vorfeld Längeres Stehen, überfüllte warme Orte Übelkeit oder Erbrechen Starkes Schwitzen vor oder nach der Synkope Synkopen während oder nach dem Essen Bei Kopfdrehung oder Druck auf den Karotissinus Nach körperlicher Anstrengung Bei seltenen Ohnmachten ohne wesentliche Verletzung keine weitere Abklärung erforderlich!