A n t r a g auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens

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1 An das Amtsgericht Insolvenzgericht Ludwigshafen am Rhein Wittelsbachstraße Ludwigshafen am Rhein A n t r a g auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens (juristische Personen, Personengesellschaften u. a.) Ich beantrage/wir beantragen die Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen der Firma... in... Name/n der antragstellenden Person/en: Name: Name: Name: Anschrift: Anschrift: Anschrift: Ich bin / alleinige/r / Wir sind Vorstand Geschäftsführer/in/innen persönlich haftende/r Gesellschafter/in/innen der Gesellschaft. Hinsichtlich der weiteren Angaben wird Bezug genommen auf den beigefügten und ausgefüllten Fragebogen. Verfahrensbevollmächtigte/r für das vorliegende Verfahren ist: (Vollmacht bitte beifügen!) (Ort, Datum) (Unterschriften aller antragstellenden Personen) AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 1 von 27 Antragsformular juristische Personen (Stand: 2/2016)

2 Fragebogen zur Ermittlung der wirtschaftlichen Verhältnisse 1. Allgemeine Angaben Firma (genaue Bezeichnung) Sitz der Firma Geschäftsanschrift (genaue Anschrift) Telefon/Telefax Vorstand, persönlich haftende Gesellschafter/in oder Geschäftsführer/in Eintragung in das Handelsregister Telefon mobil: Telefon: Telefax: Name: Anschrift: Tel.: ja Amtsgericht: nein Nummer: HRB HRA (Ort, Datum) (Unterschrift) AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 2 von 27 Antragsformular juristische Personen (Stand: 2/2016)

3 2. Angaben zur Insolvenz I. Erklärung zum Insolvenzgrund Die Gesellschaft ist zahlungsunfähig und überschuldet. II. voraussichtlich nicht in der Lage, die bestehenden Zahlungspflichten bei Fälligkeit zu erfüllen (drohende Zahlungsunfähigkeit). Angaben zur wirtschaftlichen Tätigkeit Das Unternehmen ist tätig im Bereich: Das Unternehmen ist allgemein anwaltlich vertreten durch: Das Unternehmen ist steuerlich beraten durch: III. Gründung der Gesellschaft Gründungsgesellschafter waren: Das Stammkapital ist eingezahlt in voller Höhe (bitte Belege beifügen) in Höhe von AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 3 von 27 Antragsformular juristische Personen (Stand: 2/2016)

4 3. Angaben zum Geschäftsbetrieb I. Geschäftsbetrieb Der Geschäftsbetrieb ist noch nicht eingestellt. eingestellt seit. II. Unternehmenskennzahlen Im Jahresdurchschnitt des der Antragstellung vorangegangenen Jahres waren bei der Schuldnerin mindestens fünfzig Arbeitnehmer/innen beschäftigt. In dem der Antragstellung vorangegangenen Geschäftsjahr belief sich die Bilanzsumme des Unternehmens nach Abzug eines auf der Aktivseite ausgewiesenen Fehlbetrages im Sinne 268 Abs. 3 des Handelsgesetzbuches auf mindestens sechs Millionen Euro. In dem der Antragstellung vorangegangenen Geschäftsjahr betrugen die Umsatzerlöse in den zwölf Monaten vor dem Abschlussstichtag mindestens zwölf Millionen Euro. Die vorstehenden Kennzahlen wurden nicht erreicht. III. Mitarbeiter 1. Wie viele Mitarbeiter sind derzeit noch bei der Schuldnerin beschäftigt? Arbeitnehmer Auszubildende: Keine Mitarbeiter mehr beschäftigt seit / / Arbeitsverhältnisse gekündigt / aufgelöst nein ja, zum / / 2. Sozialversicherungsbeiträge: keine Rückstände Rückstände i. H. v. EUR bei 3. Gehalts/Lohnrückstände: keine Rückstände Rückstände i.h.v. EUR für folgende Mitarbeiter: AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 4 von 27 Antragsformular juristische Personen (Stand: 2/2016)

5 IV. Geschäftsräume Geschäftsräume sind seit / / nicht mehr vorhanden. befinden sich noch unter der o. g. Anschrift. Die Räume sind angemietet gepachtet zu einem monatlichen Entgelt i. H. v. Vermieter / Verpächter ist: Der Vertrag ist noch nicht gekündigt oder aufgelöst. gekündigt zum / / Mietrückstände sind nicht vorhanden. vorhanden i.h.v. Eine Mietsicherheit wurde gestellt nicht gestellt. Der Vermieter / Verpächter hat ein Vermieterpfandrecht geltend gemacht. 4. Gläubigerverzeichnis Dem Antrag ist ein Verzeichnis der Gläubiger und ihrer Forderungen nach Anlage 1A (einfaches Verzeichnis) nach Anlage 1B (qualifiziertes Verzeichnis nach 13 Abs. 1 S. 4 bzw. S. 6 InsO) beigefügt. (Hinweis: Eines der Gläubigerverzeichnisse ist zwingend beizufügen) 5. Anlagen Einfaches Gläubigerverzeichnis (Anlage 1A) Qualifiziertes Gläubigerverzeichnis (Anlage 1B) Ergänzende betriebliche Angaben (Anlage 2) Vermögensübersicht (Anlage 3) Vermögensverzeichnis mit den darin genannten Ergänzungsblättern (Anlage 4) Verzeichnis der Außenstände (Anlage 5) Auftragsverzeichnis (Anlage 6) AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 5 von 27 Antragsformular juristische Personen (Stand: 2/2016)

6 6. Auskunfts- und Mitwirkungspflichten Ich nehme zur Kenntnis, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, dem Insolvenzgericht über alle das Verfahren betreffenden Verhältnisse vollständig und wahrheitsgemäß Auskunft zu erteilen, auch wenn ich hierdurch Straftaten einräumen muss ( 20, 97 InsO). Komme ich diesen Verpflichtungen nicht nach, bin ich mir bewusst, dass ich dem Gericht zwangsweise vorgeführt oder bis zur Erteilung der erforderlichen Auskünfte inhaftiert werden kann. Können solche Auskünfte durch Dritte, insbesondere durch Banken und Sparkassen, sonstige Kreditinstitute, Versicherungsgesellschaften, Sozial- und Finanzbehörden, Sozialversicherungsträger, Rechtsanwälte, Notare, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer erteilt werden, so obliegt es mir, alle Personen und Stellen, die Auskunft über die Vermögensverhältnisse des Schuldners/der Schuldnerin geben können, zu benennen. Ich befreie bereits jetzt alle vertraglich oder gesetzlich zur Verschwiegenheit verpflichteten Dritten von Ihrer Verschwiegenheitspflicht. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. (Ort, Datum) (Unterschrift) AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 6 von 27 Antragsformular juristische Personen (Stand: 2/2016)

7 AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 7 von 27 Antragsformular juristische Personen vereinfachtes Verzeichnis der Gläubiger und ihrer Forderungen (Stand: 2/2016) Antrag auf Insolvenzeröffnung für juristische Personen Anlage 1A zum Eröffnungsantrag des/der vom Vereinfachtes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis* (Verzeichnis der Gläubiger und ihrer gegen den Schuldner gerichteten Forderungen) Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderung Höhe in EUR Zinsen Kosten Forderung berechnet tituliert bis zum Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Gläubigerverzeichnis enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) *Dieses Formular kann verwendet werden, wenn der Geschäftsbetrieb des Schuldners/der Schuldnerin eingestellt ist, die Einsetzung eines vorläufigen Gläubigerausschusses nicht beantragt wurde und der Schuldner/die Schuldnerin nicht die Merkmale des 22a Absatz 1 InsO erfüllt.

8 Antrag auf Insolvenzeröffnung für juristische Personen Anlage 1B zum Eröffnungsantrag des/der vom Qualifiziertes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis nach 13 Absatz 1 Satz 4 InsO * (Verzeichnis der Gläubiger und ihrer gegen den Schuldner gerichteten Forderungen) 1. Gläubiger mit den drei höchsten Hauptforderungen: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderung Zinsen Kosten Forderung tituliert Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers 2. Gläubiger mit den drei höchsten gesicherten Hauptforderungen: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderung Zinsen Kosten Forderung tituliert Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers * Dieses Formular für ein qualifiziertes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis nach 13 Absatz 1 Satz 4 InsO ist zu verwenden, wenn der Geschäftsbetrieb des Schuldners/der Schuldnerin noch nicht eingestellt ist oder wenn bei eingestelltem Geschäftsbetrieb die Einsetzung eines vorläufigen Gläubigerausschusses beantragt wurde oder der Schuldner/die Schuldnerin die Merkmale des 22a Absatz 1 InsO erfüllt oder Eigenverwaltung beantragt wird. AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 8 von 27 Antragsformular juristische Personen qualifiziertes Verzeichnis der Gläubiger und ihrer Forderungen (Stand: 2/2016)

9 Antrag auf Insolvenzeröffnung für juristische Personen 3. Forderungen der Finanzverwaltung: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderung Höhe in EUR Zinsen berechnet bis zum Kosten Forderung tituliert Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 9 von 27 Antragsformular juristische Personen qualifiziertes Verzeichnis der Gläubiger und ihrer Forderungen (Stand: 2/2016)

10 Antrag auf Insolvenzeröffnung für juristische Personen 4. Forderungen der Sozialversicherungsträger: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderung Höhe in EUR Zinsen berechnet bis zum Kosten Forderung tituliert Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 10 von 27 Antragsformular juristische Personen qualifiziertes Verzeichnis der Gläubiger und ihrer Forderungen (Stand: 2/2016)

11 Antrag auf Insolvenzeröffnung für juristische Personen 5. Forderungen aus betrieblicher Altersversorgung: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Forderungsgrund Hauptforderung Höhe in EUR Zinsen berechnet bis zum Kosten Forderung tituliert Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 11 von 27 Antragsformular juristische Personen qualifiziertes Verzeichnis der Gläubiger und ihrer Forderungen (Stand: 2/2016)

12 Antrag auf Insolvenzeröffnung für juristische Personen 6. Forderungen aller sonstigen Gläubiger: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Nahestehende Person 138 Forderungsgrund Hauptforderung Höhe in EUR Zinsen berechnet bis zum Kosten Forderung tituliert Forderung durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Gläubigerverzeichnis enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 12 von 27 Antragsformular juristische Personen qualifiziertes Verzeichnis der Gläubiger und ihrer Forderungen (Stand: 2/2016)

13 Antrag auf Insolvenzeröffnung juristische Personen Anlage 2 zum Eröffnungsantrag des/der vom Ergänzende betriebliche Angaben I. Allgemeine Angaben Sonstige Geschäftsanschriften (Außenstellen, Lager, Zweigniederlassungen usw.) Persönlich haftende Gesellschafter Name: Anschrift: Beteiligung: II. Betriebliche Angaben 1. Arbeitnehmer Träger der gesetzlichen Krankenversicherung Betriebsrat Besteht ein Betriebsrat? nein ja - Name und Anschrift des Vorsitzenden: Sozialplan Wurde in den vergangenen drei Monaten bereits ein Sozialplan aufgestellt? nein ja Betriebliche Altersversorgung Bestehen Zusagen aus betrieblicher Altersversorgung? nein ja AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 13 von 27 Antragsformular juristische Personen ergänzende betriebliche Angaben (Stand: 2/2016)

14 2. Buchführung Buchhaltung hausintern geführt bis: extern geführt durch Steuerberater oder vergleichbare Person bis:. Steuererklärungen und Steueranmeldungen Die letzte Körperschaftssteuererklärung wurde abgegeben für das Jahr Die letzte Gewerbesteuererklärung wurde abgegeben für das Jahr Die letzte Umsatzsteuererklärung wurde abgegeben für das Jahr Die letzte Umsatzsteuervoranmeldung wurde abgegeben für den Voranmeldezeitraum Die letzte Lohnsteueranmeldung wurde abgegeben für den Anmeldezeitraum Jahresabschluss Der letzte Jahresabschluss wurde gefertigt zum Abschlussstichtag AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 14 von 27 Antragsformular juristische Personen ergänzende betriebliche Angaben (Stand: 2/2016)

15 Antrag auf Insolvenzeröffnung juristische Personen Anlage 3 zum Eröffnungsantrag des/der vom 3. Vermögensübersicht Erklärung zur Vermögenslage Ich erkläre, dass die Gesellschaft / das Unternehmen über folgendes Vermögen verfügt: Weitergehende Angaben habe ich in den Ergänzungsblättern zum Vermögensverzeichnis (Anlagen 4 A ff.) gemacht. Vermögen 1. Kassenbestand/Bargeld/Guthaben auf Konten (auch in ausländischer Währung) Ja Wert (Gesamtbetrag) Sicherungsrechte nein ja, in Höhe von Nein 2. Betriebliche Vermögensgegenstände nein ja, in Höhe von 3. Auftragsbestand nein ja, in Höhe von 4. Außenstände nein ja, in Höhe von 5. Beteiligungen nein ja, in Höhe von 6. Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 7. Rechte oder Ansprüche aus Urheberrechten, immaterielle Vermögensgegenstände (z. B. Patente) oder sonstiges Vermögen nein ja, in Höhe von nein ja, in Höhe von Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 15 von 27 Antragsformular juristische Personen Vermögensübersicht (Stand: 2/2016)

16 Antrag juristische Person Anlage 4 Zum Eröffnungsantrag des/der vom 4. Vermögensverzeichnis 1. Erklärung zum Vermögensverzeichnis Ich ergänze die Angaben in der Vermögensübersicht entsprechend den beiliegenden und in der Vermögensübersicht bereits bezeichneten Ergänzungsblättern: 4A 4B 4C 4D 4E 4F 4G 4H 4J 4K (Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehensforderungen) (Betriebliche Vermögensgegenstände) (Forderungen) (Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken) (Beteiligungen, Aktien, Genussrechte) (Immaterielle Vermögensgegenstände, sonstiges Vermögen) (Nicht belegt) (Sicherungsrechte Dritter, Zwangsvollstreckungsmaßnahmen) (Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen) (Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen) Ich versichere, dass ich in den nicht beigefügten Ergänzungsblättern keine Angaben zu machen habe. 2. Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Vermögensverzeichnis und den beigefügten Ergänzungsblättern enthaltenen Angaben versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 16 von 27 Antragsformular juristische Personen Vermögensverzeichnis (Stand: 2/2016)

17 Ergänzungsblatt 4 A zum Vermögensverzeichnis des / der Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehnsforderungen 1. Guthaben auf Konten (Bezeichnung der Kontonummern, genaue Bezeichnung der kontoführenden Stelle) 1.1 Girokonten (z. B. Gehaltskonto) Stichtag Guthaben Termin- oder Festgeldkonten Fremdwährungsgeldkonten Sparkonten, Sparverträge Raten- und Bausparverträge Sonstige Spareinlagen 2. Wertpapiere, Schuldbuchforderungen und sonstige Darlehnsforderungen (genaue Bezeichnung: Name des Papiers, Typ, Serie, WKN, ggf. Name der Depotbank mit Depot-, Fälligkeitsdatum, Name und Anschrift des Schuldners) 2.1 Investmentfondsanteile Stichtag Kurs- oder Verkehrswert Pfandbriefe, Sparbriefe und ähnliche festverzinsliche Wertpapiere, Obligationen Schuldbuchforderungen Wechselforderungen Scheckforderungen Forderungen aus Hypotheken oder Grundschulden Gesellschafterdarlehen sonstige Forderungen aus Darlehen oder ähnlichen Geldanlagen AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 17 von 27 Antragsformular juristische Personen Anlagen 4 A-K (Stand: 2/2016)

18 Ergänzungsblatt 4 B zum Vermögensverzeichnis des / der Betriebliche Vermögensgegenstände 1. Vermögensgegenstände Wert 1.1 z.b Büroeinrichtung, Laden- Lagereinrichtung, Werkstätten, Wirtschafts- und Fabrikeinrichtungen, Warenvorräte, Rohstoffe, Halbfertigerzeugnisse sonstige Wertgegenstände (wie z. B. wertvolle Bücher, Kunstobjekte, Musikinstrumente, Uhren, Schmuck, Sammlungen, Gegenstände aus Edelmetall, Edelsteine, Perlen, Goldmünzen etc.) Bauten auf fremden Grundstücken (z. B. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) 2. Kraftfahrzeuge (Bitte Typ/Fabrikat, Kennzeichen, Baujahr, km-leistung und Aufbewahrungsort des Fahrzeugbriefes angeben) Wert PKW LKW Wohnwagen, Anhänger u. ä. Motorräder, Mopeds u. ä land- und forstwirtschaftliche Maschinen, Geräte u. ä. 3. Sonstiges AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 18 von 27 Antragsformular juristische Personen Anlagen 4 A-K (Stand: 2/2016)

19 Ergänzungsblatt 4 C zum Vermögensverzeichnis des / der Forderungen 1. Forderungen Wert 1.1 Forderungen aus Versicherungsverträgen (Name und Anschrift der Versicherungsgesellschaft oder Kasse und Vertragsnummer, Versicherungsleistung bzw. Beitragserstattung, ggf. Rückkaufwert, Name des Begünstigten) Kapital-Lebensversicherungsverträge, Rentenversicherungen Krankenversicherung sonstige Versicherungen 1.2 Forderungen aus Lieferungen und Leistungen (ggf. gesonderte Aufstellung beifügen) Steuererstattungsansprüche Finanzamt Steuernummer Die Steuererklärung wurde zuletzt abgegeben für das Kalenderjahr 1.4 Sonstige Zahlungsansprüche, z. B. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen Name / Firma, vollständige Anschrift des Schuldners Art des Zahlungsanspruchs (genaue Bezeichnung des Rechtsgrunds; ggf. Angaben zur Einbringlichkeit der Forderung) 2. Sonstige Forderungen Wert AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 19 von 27 Antragsformular juristische Personen Anlagen 4 A-K (Stand: 2/2016)

20 Ergänzungsblatt 4 D zum Vermögensverzeichnis des / der Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 1. Genaue Bezeichnung des Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) Lage des Objektes (Straße, Ort), Nutzungsart Eigentum an Grundstücken oder Eigentumswohnungen Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Eigentumsanteil Verkehrswert (ca.) Erbbaurechte Grunddienstbarkeiten, Nießbrauchsrechte Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte 2. Belastungen dieses Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) zu 1. Art der Belastung Grundbucheintragung in a) Abteilung b) Nr Name des Gläubigers Wert der derzeitigen Belastung 3. Ist die Zwangsversteigerung oder -verwaltung dieses Grundstückes angeordnet? zu 1. Zwangsversteigerung Zwangsverwaltung Zuständiges Amtsgericht (mit Geschäftszeichen) AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 20 von 27 Antragsformular juristische Personen Anlagen 4 A-K (Stand: 2/2016)

21 Ergänzungsblatt 4 E zum Vermögensverzeichnis des / der Beteiligungen (Aktien, Genussrechte, sonstige Beteiligungen) Aktien, Genussrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen a) Beteiligungsform b) Name und Anschrift der Gesellschaft c) WKN, Depot- und -bank bzw. Registergericht mit HRB- Nennbetrag je Gesellschaft Kurs- bzw. Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Beteiligung an Personengesellschaften (OHG, KG, Partnerschaftsgesellschaft, Gesellschaft des bürgerlichen Rechts, EWIV u. ä.) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts unter HRA- c) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche 3. Beteiligungsform als stiller Gesellschafter evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift des Unternehmens b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter HRA / HRB Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Beteiligungen an Genossenschaften (auch Anteile von Genossenschaftsbanken, Spar- und Darlehnskassen) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift der Genossenschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter Geschäftsguthaben Fällige Gewinnansprüche AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 21 von 27 Antragsformular juristische Personen Anlagen 4 A-K (Stand: 2/2016)

22 Ergänzungsblatt 4 F zum Vermögensverzeichnis des / der Immaterielle Vermögensgegenstände und sonstiges Vermögen Immaterielle Vermögensgegenstände (z. B. Urheber-, Patent-, Verlags- oder ähnliche Rechte) Genaue Bezeichnung und soweit registriert Angabe der Registerbehörde (z. B. Deutsches Patentamt), des Geschäftszeichens der Registerbehörde; Angaben über Nutzungsverträge u. ä. Wert 2. Sonstiges Vermögen 2.1 Wert AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 22 von 27 Antragsformular juristische Personen Anlagen 4 A-K (Stand: 2/2016)

23 pfändbarer Teil wird abgeführt Abtretung ist offengelegt Ergänzungsblatt 4 H zum Vermögensverzeichnis des / der Sicherungsrechte Dritter und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen 1. Eigentumsvorbehalte, Sicherungsübereignungen Gegenstand Datum des Vertrags Name und Anschrift des Verkäufers bzw. Sicherungsnehmers Restschuld (ca.) Sicherungsabtretungen Abgetretene Forderung Datum der Abtretung Name und Anschrift des Sicherungsabtretungsgläubigers gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld (ca.) Freiwillige Verpfändungen Verpfändeter Gegenstand bzw. verpfändete Forderung Datum der Verpfändung Name und Anschrift des Pfandgläubigers gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld (ca.) Zwangsvollstreckungen und Pfändungen Gegenstand u. Datum der Zwangsvollstreckung / Pfändung (mit Angabe von Gerichtsvollzieher und DR- des Pfändungsprotokolls bzw. von Gericht und Aktenzeichen des Pfändungs- und Überweisungsbeschlussses) Datum der Pfändungsmaßnahme Name und Anschrift des Gläubigers Restschuld (ca.) 4.1 AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 23 von 27 Antragsformular juristische Personen Anlagen 4 A-K (Stand: 2/2016)

24 Ergänzungsblatt 4 J zum Vermögensverzeichnis des / der Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen wesentliche Zahlungsverpflichtungen Art der Verpflichtung Monatliche Höhe der Verpflichtung bzw. Belastung Mitverpflichtete zahlen darauf monatlich in EUR AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 24 von 27 Antragsformular juristische Personen Anlagen 4 A-K (Stand: 2/2016)

25 Ergänzungsblatt 4 K zum Vermögensverzeichnis des / der Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen ( 132, 133, 134 InsO) 1. Unentgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen (Schenkungen) Es sind in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgende Geldbeträge, Forderungen oder Gegenstände verschenkt worden (gebräuchliche Geschenke von geringem Wert sind nicht anzugeben): Name und Anschrift des Empfängers Datum Gegenstand Wert Entgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen an nahestehende Personen Es sind in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgende Geldbeträge, Forderungen oder Gegenstände an folgende Personen veräußert worden (gebräuchliche Geschenke von geringem Wert sind nicht anzugeben): Name der nahestehenden Person ( 138 Abs. 2 InsO) Datum Gegenstand Wert AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 25 von 27 Antragsformular juristische Personen Anlagen 4 A-K (Stand: 2/2016)

26 Antrag auf Insolvenzeröffnung juristische Personen Anlage 5 zum Eröffnungsantrag des/der vom Verzeichnis der Außenstände Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Schuldners Forderungsgrund und Entstehungszeitpunkt Hauptforderung Fällig seit/ ab Ggf. Zinsen Kosten Forderung Höhe in berechnet tituliert EUR bis zum Abgetretener oder gepfändeter Betrag Differenz Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Verzeichnis enthaltenen Angaben. Mit ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 26 von 27 Antragsformular juristische Personen Verzeichnis der Außenstände (Stand: 2/2016)

27 Antrag auf Insolvenzeröffnung juristische Personen Anlage 6 zum Eröffnungsantrag des/der vom Auftragsbestand Name/Kurzbezeichnung Auftraggebers Anschrift Art des Auftrags Fälligkeit des Auftrags Voraussichtliche Forderungshöhe Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Verzeichnis enthaltenen Angaben. Mit ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) AG Ludwigshafen am Rhein Insolvenzgericht Seite 27 von 27 Antragsformular juristische Personen Verzeichnis des Auftragsbestands (Stand: 2/2016)