Gynäkologische Krebsvorsorge zwischen Medizin und Politik. M. Steiner

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1 Gynäkologische Krebsvorsorge zwischen Medizin und Politik M. Steiner

2 Vorsorgesituation in der BRD Gute infrastrukturelle Gegebenheiten (etabliertes und funktionierendes Netzwerk Gynäkologe / Zytologe / Pathologe) Jährlich ca. 15 Mio zytologische Abstriche 50 % aller Frauen nutzen jährlich das Vorsorgeangebot Kumulative Teilnehmerrate über 3 Jahre 79 % Keine Teilnahme innerhalb von 3 Jahren jede 5. Frau der < 40 jährigen jede 3. Frau der jährigen Vorsorgeprogramm ausgesprochen kostengünstig

3 Inhalt Krebsfrüherkennung Frauen ab 20 Jahre Gynäkologische Anamnese Befund Inspektion Vulva, Portio und Vagina Zytologischer Abstrich Palpation inneres Genitale Palpation inguinale Lymphknoten Haut Inspektion ab 30 Jahre Mamma Inspektion / Palpation Palpation axilläre Lymphknoten ab 50 Jahre bzw. 55. Lebensjahr Rektum/Kolon Anamnese Tastuntersuchung Stuhltest Koloskopie

4 Versorgungssituation Krebsfrüherkennung EU Keine umfassenden strukturierte Früherkennungsprogramme für Frauen Staatlicher Dirigismus / Zentralisierung Weitgehend fehlende Facharztstrukturen in der Fläche Keine fachärztliche Früherkennung - Abstrich durch Schwester/Helferin - Keine Spekulumeinstellung - Keine Kolposkopie - Kein ärztliches Gespräch stei 12

5 Inzidenz Zervixkarzinom Inzidenz Zervixkarzinom Quelle: V.Schneider, Der Pathologe 4,2012

6 Krebsfrüherkennung Positionen - Konfliktpotentiale Gynäkologen Jährliche Vorsorge Prioritätsdiskussion (Zytologie versus HPV-Diagnostik Jährliche Kontrolle versus Intervall) Patienten Hohe Akzeptanz Kassen Ökonomisierung / Kostenaspekt Akzeptanz politischer Eingriffe Politik Anpassung EU / Nationaler KP zentralisiertes Screening Andere Fachgruppen Konkurrenzsituation stei 12 Anspruch auf Früherkennung

7 Berechtigte Kritik zur derzeitigen Regelung Krebsfrüherkennung Frauen Zervixkarzinom? Organisatorische / fachliche Mängel Zu niedrige Teilnahmeraten Überwachungsinstrumente zu unspezifisch Zu viele Konisationen Zu viele Karzinome

8 Krebsfrüherkennung Frauen Organisatorische und fachliche Mängel? Dezentral organisiert, strukturiert und qualitätsüberwacht (ist daher kein opportunistisches Programm ) Qualitätssicherungsvereinbarung KBV regelt Ausbildung und Tätigkeit Sicherung der Struktur- und Ergebnisqualität durch jährliche Kontrolle der Landes-KV / Zytologiekommission Überwachung der Laboratorien über Zusammenführung der Daten auf Landesebene im Rahmen des Benchmarkings Forderung nach zentraler, totaler Datenspeicherung mit nicht kalkulierbarem Datenrisiko (Gefahr des Datenmissbrauchs in keinem Verhältnis zum Erkenntnisgewinn und Vorteilspotential für die Patientinnen)

9 Zu viele Karzinome? Schlussfolgerungen aus Daten 60% aller Karzinome bei fehlender oder unregelmäßiger Teilnahme an Früherkennung stei 12

10 Zu viele Konisationen? Histologischer Befund (Rostock Konisationen) Anzahl der Frauen Ohne CIN/Karzinom 31 (-8) (2,1%) 20 CIN (6,7%) CIN (20,0%) CIN (68,0%) Zervixkarzinom 48 (3,2%) 70 nicht indizierte Konisationen (< 5%) Stubbe M, Radtke A Analyse der Konisationen der Stadt Rostock

11 Systematische Reviews Welche Aussagekraft? Kernelement evidenzbasierter Medizin Im Durchschnitt müssten systematische Reviews etwa nach 5,5 Jahren überprüft, ergänzt und eventuell neu formuliert werden Jeder vierte Bericht (23 %) war schon nach zwei Jahren korrekturbedürftig Etwa 7 % der Reviews waren bereits zum Zeitpunkt ihrer Veröffentlichung überholt 12

12 Kritisches Statement zu HPV als Vorsorgemodell Hohe Infektionsrate, hohe Spontanremission Schlechter Prädiktionswert des primären HPV-Screenings Durch HPV-Test nur Aussage über Infektion möglich ( für klinischen Alltag wenig aussagefähig ) Zytologie morphologische Methode ( gibt Aussage über pathologische Veränderungen, Vorhandensein von Läsionen und damit Identifkation der Erkrankung im Frühstadium) Wertigkeit der unterschiedlichen HPV-Testverfahren nicht geklärt Verlust ärztlicher Kompetenz. Industrielle Großlabore

13 Kritisches Statement 2 HPV als Vorsorgemodell Positiver HPV-Test löst unbegründete Ängste aus ( Bedürfnis nach Behandlung wird geweckt. Verursachung von hohen Abklärungskosten) Nicht ausreichende Klärung des Managements bei unauffälliger Zytologie und positivem HPV-Test Abklärungsproblematik durch Gynäkologen Belastung mit positivem Befund bei - asymptomatischem Zustand - geringe Wahrscheinlichkeit für Entwicklung von Dysplasie oder Karzinom Nutzen / Bewertungskriterien nicht erfüllt Hohe Folgekosten nicht berücksichtigt

14 Vorsorgestrategien im Kostenvergleich Zervix-Karzinom Basis aktuelle Teilnehmerraten Strategie Einführungsjahr Folgejahre Konventionelle Zytologie Jährliches Intervall ab Mio HPV jährlich ab Mio HPV alle 2 Jahre 530 Mio HPV alle 3 Jahre 530 Mio Konventionelle Zytologie und HPV jährlich ab Mio Konventionelle Zytologie Jährlich ab 20 HPV jährlich ab Mio 132 Mio 530 Mio 265 Mio 170 Mio 655 Mio 349 Mio

15 Nationaler Krebsplan Maßnahmen zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung Häufigkeit der Inanspruchnahme und Altersgrenzen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung werden nicht länger gesetzlich vorgegeben, sondern durch GBA festgelegt Für Untersuchungen für die von Europäischen Kommission veröffentlichte Leitlinien zur Qualitätssicherung vorliegen sind als organisierte Krebsfrüherkennungsprogramm durchzuführen (Brustkrebs, Gebärmutterhalskrebs und Darmkrebs) GBA wird verpflichtet, innerhalb von drei Jahren nach Inkrafttreten des Gesetzes die inhaltliche organisatorische Ausgestaltung der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme für Gebärmutterhals und Darmkrebs unter Berücksichtigung der Europäischen Leitlinien zu beschließen 12

16 Krebsplan-Umsetzungsgesetz Referentenentwurf Deutliche Erweiterung der Entscheidungskompetenz des GBA Herabsetzung des Anspruchsalters zur Teilnahme an KFU auf das vollendete 18. Lebensjahr Änderung des 25 SGB V bezieht sich nur auf Zervix- und Darmkrebsfrüherkennung Gesetzentwurf regelt nur den Grundsatz, das die Vorgaben der Europäischen Leitlinien bei der Durchführung organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme durch den GBA zu berücksichtigen sind 12

17 Nationaler Krebsplan Maßnahmen zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung Durchführung der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme beinhalten insbesondere Regelmäßige Einladung der Versicherten in Textform Eine mit Einladung erfolgende umfassende Information der Versicherten über Nutzen und Risiken der jeweiligen Untersuchung Berücksichtigung der Empfehlungen der Europäischen Leitlinie im Hinblick auf - Untersuchungsmethoden - Abstände zwischen den Untersuchungen - Altersgrenzen - Vorgehen zur Abklärung auffäller Befunde - Maßnahmen zur Qualitätssicherung (Berücksichtigung der Sterblichkeit, Auftreten von Intervallkarzinomen, falsch positive Diagnosen) 12

18 Beispiel Mammographie-Screening Vorsorgekonzept für die Zukunft? - Kritische Anmerkungen Modellausschreibung berücksichtigt nicht: Hohe strukturellen Konsequenzen Annahme unrealistischer Teilnehmerquoten Ärztliche Beratung / Palpation nicht berücksichtigt Akzeptanz hoher Intervallkarzinom-Raten Keine reelle Kostenschätzung vor Einführung Abklärungskaskade nicht mehr in frauenärztlicher Hand (Mamma-Sonographie / Stanze) Fehlender Beleg für Zielerreichung des Screenings stei 2012

19 Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (Stellungnahme Bundesrat v Drucksache 511/12 Beschluss) Ländern soll Durchführungsverantwortung für die klinischen Krebsregister übertragen werden. Finanzwirksame Ausgestaltung im Einvernehmen mit Ländern Vereinbarung fallbezogener Krebsregisterpauschalen Finanzierung (90 % KK,10 % Länder) Bundesrat fordert Bundesregierung auf sicherzustellen, dass der mit flächendeckende Investitions- und Umstellungsaufwand sowie Betriebskosten vollständig und dauerhaft ohne Finanzierungsanteil der Länder erbracht wird 2011

20 Stellungnahme zum Referentenentwurf BVF Umstrukturierung einer nicht evidenzbasierten Leitlinie ignoriert vorliegende Daten (80 % Teilnahme über Dreijahreszeitraum. Wird weder im Mammographie- Screening noch in Pilotprojekten von Zervixkarzinom-Programmen erreicht) Weiterhin fallende Tendenz der Inzidenz und Mortalität in BRD im Vergleich zum Ausland (Argumentation mit falscher Datenlage zur Inzidenz) Spezifität des zytologischen Screenings auf hochgradige Vorstufen liegt bei 96 % Spezifität des HPV-Tests schlecht (nur jede 10. HPV-positive Frau trägt eine CIN) Leitlinien in Ländern Europas sind vielfach unter der Impression des personellen und monetären Mangels entstanden 12

21 Statement Veränderung der Vorsorgestruktur Screening-Test mit schlechter Spezifität erhöht Anzahl der verunsicherten Frauen und die Häufigkeit der Übertherapie durch höherer Rate auffälliger Befunde Das einjährige Vorsorgeintervall führt zu einer kumulativen Teilnehmerrate von ca. 80 % in 3 Jahren. Keine Teilnahmesteigerung zu erwarten. Zervixabstrich nur Teilaspekt der Krebsfrüherkennung Intervallverlängerung führt zu - Reduktion der Teilnehmerraten - Zunahme Bürokratismus - kein Einfluss auf Qualitätsverbesserung

22 Fazit Verbesserung der Ergebnisse in erster Linie durch Steigerung der Teilnahmefrequenz und Reduktion methodenimmanenter Fehlerquellen erreichbar. Etablierung von Nationalem Krebsregister vor Inaugurieren von Pilotprojekten zum Einladungssystem Einsatz von Zusatzmethoden zur Abklärung soweit zielführend Weiterentwicklung statt risikobehaftetem Systemwechsel Jährlich praxisgebundene Einladungen Begleitende jährliche Teilnahme-Aufforderungen durch KK Thematisierung der HPV - Durchimpfung

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit