Verbesserung des Tuberkulose-Screenings bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen vor Beginn einer Therapie mit TNFα-Blockern

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1 Rheumatologie / Klinische Immunologie Prof. Dr. H.P. Tony (Leiter des Schwerpunktes) Prof. Dr. med. Ch. Kneitz Medizinische Poliklinik Klinikstr Würzburg Abstract: 1 / 10 Verbesserung des Tuberkulose-Screenings bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen vor Beginn einer Therapie mit TNFα-Blockern Hintergrund: Vor Einleitung einer Behandlung mit TNF-alpha-Blockern wird die Durchführung eines Tuberkulose-Screenings mittels entsprechender Anamnese, Röntgen-Thorax und Tuberkulin-Test zur Erfassung einer latenten Tuberkulose empfohlen. Die Effizienz dieses Vorgehens wurde bislang in keiner Studie ausreichend validiert. Insbesondere die Empfindlichkeit des Röntgen-Thorax bzgl. der Detektion postspezifischer Veränderungen ist bislang nicht mit empfindlicheren Untersuchungsmethoden wie dem low-dose CT verglichen worden Ziel der Studie: Gegenstand der vorliegenden Studie war es, die Sensitivität des Tuberkulose-Screenings im Bezug auf eine latente Tbc zu erhöhen. Dazu wurde bei Patienten ohne Hinweise auf eine latenten Tuberkulose mittels konventionellem Screening ergänzend ein Low-Dose-CT der Lunge durchgeführt. In einen zweiten Teil der Studie ist die zusätzliche Durchführung eines in vitro Tuberkulin-Testes vorgesehen. Material und Methoden: Insgesamt wurden bislang 96 Patienten mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis (M. Bechterew, Rheumatoide Arthritis, Spondarthritiden) in die Studie eingeschlossen. Bei den Patienten wurden zunächst die Standart-Screening- Untersuchungen (Anamnese, Tuberkulin-Test nach Mendel-Mantoux und Röntgen-Thorax in zwei Ebenen) durchgeführt. Ergaben sich hierbei keine Hinweise auf das Vorliegen einer latenten Tuberkulose, wurde zusätzlich ein Low-Dose-CT der Lunge erstellt.

2 2 / 10 Ergebnisse: Der GT-10 Test war bei 23 Patienten (24%) positiv, im Röntgen-Thorax-Bild konnte bei 12 Patienten (12,5%) ein Indurat nachgewiesen werden, 9 (75%) von diesen Patienten hatten keinen positiven GT-10 Test, bei 3 Patienten brachten beide Screening-Tests (GT-10 und Röntgen-Thorax) ein positives Ergebnis. Unter Einsatz beider Screening-Verfahren wurde bei 32 Patienten (33,3%) eine latente Tuberkulose diagnostiziert. Bei 2/3 der Patienten ergab das konventionelle Screening keinen Hinweis auf eine latente Tuberkulose. Bei Patienten mit em GT-10-Test und em Röntgen-Thorax wurde, ein LD-CT durchgeführt. Von diesen 64 Untersuchungen fielen 25 (39,1%) positiv aus, d.h. es konnte eine Induration im CT festgestellt werden. Insgesamt wurde durch das hier durchgeführte Screening bei 57 Patienten (59,4%) der Verdacht auf das Vorliegen einer latenten Tuberkulose geäußert. Bei 39 Patienten fielen alle drei Untersuchungen hinsichtlich des Vorliegens einer latenten Tb aus. Im Rahmen des Screening wurde bei 5 Patienten eine unbekannte pulmonale Veränderung im CT entdeckt, die vorher im Röntgenbild des Thorax nicht zu diagnostizieren war.bei drei Patienten waren dies fibrotische Veränderungen der Lunge, ein Patient hatte eine Pneumonie mit einem Indurat in diesem Bereich und einer subpleurale Einlagerungen, die jedoch nicht postspezifisch waren. Schlussfolgerung: Durch ein zusätzlich erstelltes Low-Dose-CT der Lunge bei Patienten mit em Tuberkulose-Screening vor Beginn einer Therapie mit TNFα-Blockern werden bei einem erheblichen Anteil der Patienten Befunde erhoben, die auf das Vorliegen einer latenten

3 Tuberkulose hinweisen können. Dies dürfte allerdings zu einer erheblichen Überschätzung des Anteils der Patienten führen, die an einer latenten Tuberkulose erkrankt sind, so dass die ergänzende Durchführung eines LD-CT im Rahmen des Tuberkulose-Screenings nicht als geeignete Methode erscheint. 3 / 10

4 Tuberkulose-Screening bei Patienten mir rheumatologischen Erkrankungen vor Einleitung einer Behandlung mit TNF-alpha- Blockern 4 / 10 Ergebnisse: 1. Geschlecht und Alter der Patienten Im untersuchten Patientengut ergab sich die in Tabelle 1 dargestellte Altersund Geschlechtsverteilung zum Zeitpunkt der Screeninguntersuchung: Alter in Jahren Gruppe Mittelwert SD Min. Median Max Männer 50,86 13, Frauen 50,69 13, , Gesamt 50,69 13, , Datenbasis Tabelle 1: Alters- und Geschlechtsverteilung zum Zeitpunkt d. Screeninguntersuchung Es zeigte sich bei den Frauen (n=60) und den Männern (n=36) ein Durchschnittsalter von 51 Jahren, wobei die jüngste Frau 19 Jahre, der jüngste Mann 26 Jahre alt war. Der älteste Patient sowie die älteste Patientin waren 79 Jahre alt. 2. Zu Grunde liegende Diagnose: In die Studie wurden 51 Frauen und 13 Männer mit RA, 3 Frauen sowie 17 Männer mit M. Bechterew, 5 Frauen und 4 Männer mit Psoriasisarthritis, 3 Patienten mit anderen Erkrankungen nach schriftlicher Aufklärung eingeschlossen.

5 Somit war die RA mit 66,7 % die am häufigsten gestellte Diagnose in der Studienpopulation mit einem Frauenanteil von 84,4%. Dies erklärt auch den großen Anteil Frauen in der Gesamtpopulation von 62,5%. In der Gruppe, der an M. Bechterew erkrankten Patienten lag der Männeranteil bei 85%. 5 / 10 Diagnose Anzahl d. Patienten Frauen 60 Männer 36 Gesamt RA M. Bechterew Psoriasisarthritis andere Diagnose Abb.1: Rheumatoide Erkrankung zum Zeitpunkt des Screening 3 Eingesetztes Biological

6 6 / 10 Eingesetztes Biological Biological Frauen Männer Gesamt Remicade Enbrel Humira noch nicht begonnen Abb.2: Verteilung der eingesetzten TNF-Blocker 4. Resultate Der GT-10 Test war, wie Abb. 3 zeigt, bei 23 Patienten (24%) positiv, d.h. es lag eine Induration > 5mm vor. Im Röntgen-Thorax-Bild konnte bei 12 Patienten (12,5%) ein Indurat nachgewiesen werden, 9 (75%) von diesen Patienten hatten keinen positiven GT- 10 Test, bei 3 Patienten brachten beide Screening-Tests (GT-10 und Röntgen-Thorax) ein positives Ergebnis. Durch diese beiden Screening-Verfahren konnte bei 32 Patienten (33,3%) von einer latenten Tuberkulose ausgegangen werden. Bei den anderen 2/3 ergab das konventionelle Screening keinen Hinweis auf eine latente Tuberkulose. Bei Patienten mit em GT-10-Test und em Röntgen-Thorax wurde, entsprechend dem Studien-Design, ein LD-CT durchgeführt. Von diesen 64 Untersuchungen fielen 25 (39,1%) positiv aus, d.h. es konnte eine Induration im CT festgestellt werden. Insgesamt wurde durch das hier durchgeführte Screening bei 57 Patienten (59,4%) der Verdacht auf das Vorliegen eine latenten Tuberkulose geäußert.

7 7 / 10 Diagnose einer latenten Tuberkulose Mäner Frauen Gesamt nach GT-10 nach Rönt gen-thorax nach GT-10 + Rönt gen-thorax nach LD-CT (nur bei Pat. mit negat ivem GT-10 u. Rönt gen- Thorax) nach GT-10 + Rönt gen- Thorax+LD-CT Abb.3: Positive Screening-Untersuchungen Sowohl Röntgen-Thorax-Bild als auch GT-10 Test waren bei 3 Patienten (3%) positiv. Bei 32 Patienten jedoch nur einer von beiden Tests. 20 Patienten hatten einen positiven GT- 10 Test mit einer Induration > 5mm, aber im Röntgenbild kein sichtbares Indurat. 9 Patienten hatten eine postspezifische Induration im Röntgenbild, allerdings fielen die jeweiligen GT-10-Test aus. Bei 64 Patienten war weder der Tuberkulin-Test noch das Röntgenbild positiv, so dass zusätzlich, entsprechen dem Studien-Design, ein LD-CT durchgeführt wurde. In 25 Fällen konnte im CT-Bild ein Indurat nachgewiesen werden, so dass auch bei diesen Patienten der V.a. das Vorliege einer latenten Tuberkulose geäußert wurde. Bei 39 Patienten fielen alle drei Untersuchungen hinsichtlich des Vorliegens einer latenten Tb aus.

8 8 / 10 Ergebnisse Rö - GT10 - LD neg: 39/64 Rö + GT10 +: 3/32 Rö oder GT10 +: 32/96 Rö - GT10 +: 20/32 Rö und GT10 -: 64/96 Rö + GT10 -: 9/32 Rö - GT10 - LD pos: 25/64 Abb.4: Ergebnisse des Screenings Im Rahmen des Screening wurde bei 5 Patienten eine unbekannte pulmonale Veränderung im CT entdeckt, die vorher im Röntgenbild des Thorax nicht zu diagnostizieren war. Bei drei Patienten waren dies fibrotische Veränderungen der Lunge, ein Patient hatte eine Pneumonie mit einem Indurat in diesem Bereich und einer subpleurale Einlagerungen, die jedoch nicht postspezifisch waren.

9 9 / 10 Pat.Nr GT-10 Röntgen Thorax LD-CT 1 subpleurale Einlagerungen, nicht postspezifisch 2 positiv Pneumonie, 1 Indurat in der Pneumonie 3 einzelne LK bis 1cm, fibrotische Veränderungen 4 positiv Lungenfibrose 5 Fibrose Mittellappen Abb.5: Pulmonale Veränderung im CT 5. Zusammenfassung Die vorliegende Studie wurde vor Einführung der sogenannten IGRAs (Interferongamma-release-assays) in die Diagnostik der latenten Tuberkulose durchgeführt und kann daher auf diese neue diagnostische Möglichkeit nicht eingehen. Die Ergebnisse dieser Untersuchung sollten zeigen, ob eine zusätzlich durchgeführte CT- Aufnahme der Lunge das Screening vor Beginn einer TNF-α-Therapie hinsichtlich der Detektion einer latenten Tuberkulose verbessern kann. Weiterhin sollten Probleme des Screenings erfasst und Vorschläge zur Verbesserung erarbeitet werden. Ausschließlich einen positiven Tuberkulose Hauttest (TST) hatten 20 (21%) der 96 Patienten,. Bei einer von Carmona et al. [Carmona et al 2005] durchgeführten Studie in Spanien mit 1275 Patienten war bei 359 (28%) Patienten der Tuberkulin Test positiv. Bei nur 3 Patienten (3%) unserer Studie waren sowohl der TST als auch die Röntgenuntersuchung gleichzeitig positiv. Bei 9 Patienten (9%) war nur anhand des Röntgenbildes von einer latenten Tbc auszugehen, der Tuberkulin Hauttest jedoch. Nach Abschluss dieser beiden Untersuchungen konnte man bei 32 der 96 Patienten (33%) laut Studienplan von einer latenten Tbc ausgehen. Bei 2/3 der Studienpopulation war durch das konventionelle Screening keine latente Tuberkulose festzustellen. Bei den 64 Patienten (66%) mit em GT-10-Test und Röntgen-Thorax wurde entsprechend des Studien-Planes ein LD-CT der Lunge durchgeführt. Die

10 Strahlenexposition beim Niedrigdosis-CT liegt zwischen 0,2-0,6 msv und damit in etwa in der Größenordnung einer Röntgenthoraxaufnahme in zwei Ebenen (ca. 0,2 msv). Bei 25 der 64 Patienten konnten im LD-CT verdächtige postspezifische Indurate nachgewiesen werden. Diese Patienten wären im regulären Screening nicht als Patienten mit einer latenten Tuberkulose identifiziert worden. Bei 39 der 96 untersuchten Patienten waren alle Screening Untersuchungen, so dass direkt mit der Biological Therapie begonnen werden konnte. Insgesamt wurden durch die Hinzunahme des LD-CT 57 Patienten (60%) mit dem Verdacht einer latenten Tbc entdeckt werden und somit vor Beginn der TNF-α-Blocker Therapie einer INH-Prophylaxe zugeführt. Durch das LD-CT wurde in 4/96 Fällen eine bisher unbekannte Begleiterkrankung entdeckt. Bei diesen Patienten waren der TST und das Röntgenthoraxbild unauffällig. Bei drei Patienten wurden fibrotische Veränderungen, bzw. eine Lungenfibrose diagnostiziert, bei einem Patienten eine Pneumonie. Durch das LD-CT erhöht sich die Anzahl von Patienten mit Verdacht auf das Vorliegen einer latenten Tuberkulose in dieser Untersuchung um 25 (26%). Im Beobachtungszeitraum sind keine neuen Tuberkulose-Fälle aufgetreten. Die ergänzende Durchführung eines LD-CTs führt erwartungsgemäß zu einem häufigeren Nachweis von Induraten als möglichen Hinweis auf das Vorliegen einer latenten Tuberkulose. In Ermangelung eines Goldstandarts für die Diagnose einer latenten Tuberkulose ist es nicht möglich die Spezifität dieser Methode zum Nachweis postspezifischer Veränderungen abschließend zu werten. Hierzu ist eine größere Studie erforderlich. 10 / 10 Würzburg, den Prof. Dr. H. P. Tony Prof. Dr. C. Kneitz

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