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1 Per Telefax 09181/ oder Post Produkthaftpflichtversicherung Fragebogen Produkthaftpflicht und Auslandsrisiko Für Hersteller, Exporteure, Zwischenhändler, Zulieferer und Quasihersteller Teil A Art, Name und Anschrift des Betriebes Homepage / lnternetadresse des Betriebes Jahr der Unternehmensgründung Umsatzsumme des Vorjahres: geschätzte Umsatzsumme für das laufende Jahr: EUR EUR Welche Produkte werden von Ihnen hergestellt? (Bitte Produktbeschreibung bzw. Prospekte beifügen) Mit welchen Produkten/Waren anderer Hersteller handeln Sie? Welche Arbeiten/Leistungen werden von Ihnen auf fremden Grundstücken erbracht (z. B Einbau bzw. Montage oder Reparatur der gelieferten Produkte)?

2 Art und Umfang der bereits eingetretenen Personen-, Sach-, oder Vermögensschäden durch Ihre Produkte oder Arbeiten bzw. Fehlerbeanstandungen Ihrer Abnehmer: Sichern Sie bestimmte Eigenschaften Ihrer Produkte zu?, welche? Bestehen zwingende Rechtsvorschriften für Ihre Produkte / Waren?, welche? Welche Fehler-/Qualitätskontrollen erfolgen vor dem Inverkehrbringen Ihrer Produkte/Waren? In welcher Form und Regelmäßigkeit erfolgt ggf. die Dokumentation der Ergebnisse? Ist Ihr Betrieb zertifiziert?, ISO-Nr. Mit welchen Lieferbedingungen arbeiten Sie? (bitte beifügen) Bei Abbedingung der HGB-Bestimmungen (Untersuchungs- und Rügepflicht des Abnehmers) bitte die Vertragsbedingungen der Abnehmer beifügen.

3 Unterliegen Sie als Händler einer verschärften Haftung nach dem Produkt-Haftungs-Gesetz als EU-Importeur, Quasihersteller oder Assembler? (Wenn ja, bitte Teil B des Fragebogens ausfüllen) Wird der erweiterte Haftpflichtversicherungsschutz für Produkthaftpflichtschäden gewünscht? (Wenn ja, bitte Teil C des Fragebogens ausfüllen) Werden direkte Exporte ins außereuropäische Ausland oder Arbeiten / Leistungen durch Sie oder in Ihrem Auftrag im außereuropäischen Ausland ausgeführt? (Wenn ja, bitte Teil D des Fragebogens ausfüllen)

4 Teil B Produkthaftungsgesetz Welche Produkte anderer Hersteller werden mit Ihrem Namen, Warenzeichen oder ähnlichem Erkennungszeichen versehen (Quasihersteller)? Welche Produkte werden von Ihnen vollständig aus Zulieferteilen hergestellt (Assembler)? Importieren Sie Handelsware direkt aus Nicht-EU-Ländern (EU-Importeur)? Wenn ja, benötigen wir folgende Angaben: Importiertes Produkt Herkunftsland Anteil am Gesamtumsatz in % Können Sie langfristig die Bezugsquellen für Ihre Handelsprodukte nachweisen? Falls nein, für welche Handelsprodukte können Sie den Hersteller, Lieferanten bzw. den EU-Importeur nicht benennen?

5 Teil C Erweiterte Produktdeckung Für Betriebe der industriellen Mess- und Regeltechnik sowie für Tonbergbau, Ziegeleien und Recycling-Betriebe wird keine erweiterte Produktdeckung angeboten. Welchen Verwendungszweck haben die von Ihnen hergestellten bzw. gelieferten Produkte? An welche Abnehmer/Branche liefern Sie? 3 Liefern Sie auch a) Teile für Kraftfahrzeuge? b) Teile für Luft- und Weltraumtechnik? c) Teile für Wasserfahrzeuge? d) Teile für Schienenfahrzeuge?, welche?, welche?, welche?, welche? Wie hoch ist der Anteil vom Umsatz aus Lieferung von a) Endprodukten? b) Produkten, die vom Abnehmer bzw. Dritten noch weiterbearbeitet oder weiterverarbeitet werden? % % Welchen Umfang hat eine Produktserie, die einen Serienfehler enthalten könnte? Bitte beschreiben Sie auf einer Anlage unter Beifügung von Prospekten, Gebrauchsanweisungen usw. den Herstellungsvorgang in Ihrem Betrieb bzw. lassen Sie uns Prospektmaterialien zu Ihren Produkten sowie Werbe-/ lnfomaterialien zu Ihrem Betrieb zukommen. Stück Bearbeiten Sie fremde Sachen im Lohnauftrag?, welche?

6 Wird auch Versicherungsschutz gewünscht für Schäden durch die Erzeugnisse, die schon vor dem Inkrafttreten dieses Versicherungsvertrages ausgeliefert wurden? Für welchen Zeitraum? Umsatzsumme für diese Zeit von bis EUR Exportanteile für - Europa - außereuropäische Länder (ohne USA/Kanada) *) - USA/Kanada *) EUR EUR EUR *Sofern Versicherungsschutz für ins außereuropäische Ausland gelieferte Produkte gewünscht wird, ist in jedem Fall auch Teil D dieses Fragebogens auszufüllen. Für Hersteller von Frisch-, Fertig- und Transportbeton: Bitte teilen Sie uns die Höhe Ihres Umsatzes in Kubikmetern mit. - Umsatzsumme des Vorjahres - geschätzte Umsatzsumme für das laufende Jahr cbm cbm

7 Teil D Auslandsdeckung für Export Direkter Export Ihrer Produkte/Waren ins außereuropäische Ausland Direkter Export in das außereuropäische Ausland (ohne USA/Kanada) Export-Produkt Exportland Anteil am Gesamtumsatz in % Wird dorthin ausgeliefert seit Direkter Export in die USA/Kanada Export-Produkt Exportland Anteil am Gesamtumsatz in % Wird dorthin ausgeliefert seit Zu welchem Anteil werden die ins außereuropäische Ausland exportierten Produkte im Endverbraucherzustand ausgeliefert? % Welche Produkte haben Sie früher in das außereuropäische Ausland exportiert, die in den o.g. Ziffern nicht genannt sind Export-Produkt Exportland Anteil am Gesamtumsatz in % Wird dorthin ausgeliefert seit Führen Sie Arbeiten/Leistungen im außereuropäischen Ausland aus bzw. werden diese in Ihrem Auftrag und für Ihre Rechnung von Dritten ausgeführt? Wenn ja, benötigen wir folgende Angaben: Art der Arbeiten bzw. Leistungen In welchem Anteil am Gesamtumsatz in % Ausführung durch: außereur. Ausland (Versicherungsnehmer oder Subunternehmer)?

8 Sind Ihnen in den letzten 5 Jahren im Zusammenhang mit Ihren Exporten Schadenfälle im außereuropäischen Ausland bekannt geworden?, welche? Vorversicherung, Vorschäden Bestehen oder bestanden Vorversicherungen? Produkthaftpflichtversicherung nein ja Versicherer:... gekündigt von Versicherer Versicherungsnehmer Der Kunde willigt ein, dass Daten aus dem Fragebogen an Versicherer, im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Ich versichere/wir versichern, dass die vorstehenden Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß beantwortet wurden und nichts verschwiegen wurde. Die gemachten Angaben werden bei einem eventuellen Vertragsabschluss, Vertragsbestandteil sein. Ort, Datum Unterschrift des Anfragestellers