Kundenbedürfnisse und Fehlermanagement im Rettungsdienst. Christoph Redelsteiner

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Leonard Becker
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1 Kundenbedürfnisse und Fehlermanagement im Rettungsdienst Christoph Redelsteiner

2 Überblick Begriffsdefinition, Häufigkeit allgemein Fehler- dokumentation und -analyse Aspekte der Organisationskultur Lösungsansätze

3 Eigenschaften eines Kunden tritt in Kontakt wählt bezahlt benützt

4 ... im Rettungsdienst... Anrufer tritt in Kontakt

5 ... im Rettungsdienst... Anrufer tritt in Kontakt Gesellschaft wählt

6 ... im Rettungsdienst... Anrufer tritt in Kontakt Gesellschaft wählt Krankenkasse bezahlt

7 ... im Rettungsdienst... Anrufer tritt in Kontakt Gesellschaft wählt Krankenkasse bezahlt Patient benützt

8 ... im Rettungsdienst... Anrufer tritt in Kontakt Gesellschaft wählt Krankenkasse bezahlt Patient benützt

9 Fehler Jeder von Fachleuten beurteilte Unterlassung oder falsche Handlung mit potentiell negativen Folgen für den Patienten

11 Beispiele Kategorisierung Technische Fehler Fehler bei Dienstleistungserbringung Freundlichkeit Unpünktlichkeit Fachlicher Fehler

13 Unerwünschtes Ereignis jegliches Ereignis, das von den erwünschten, normalen oder üblichen Ereignissen in der Organisation abweicht Dokumentiert (Ereignisbericht) Hinweis Korrektur- und Vorbeugungsmassnahmen eingeleitet

14 Unerwünschte Ereignisse Beispiele Verletzung, Tod von Patienten, Mitarbeitern, Dritten Diagnose- und Behandlungsfehler Unerwünschtes Ergebnis einer Behandlung Patienten-/Adressverwechslung Ausrüstungsgegenstände mit Fehlfunktionen ONR QMS Leitfaden zur Leistungsverbesserung in Einrichtungen des Gesundheitswesens

15 Unerwünschte Ereignisse 3 16 % USA, Australien USA p.a. 10 % UK, Schweiz 30 % davon führen zu mittlerer bis starker Beeinträchtigung der Patienten Ca. 50% vermeidbar

16 Überblick Begriffsdefinition, Häufigkeit allgemein Fehler- dokumentation und analyse Aspekte der Organisationskultur Lösungsansätze

19 Ereignisanalyse

20 2005 ca Einsätze Beschwerden durch Kunden 120 0,8 Promille Interne Fehlermeldungen 124 0,8 Promille Wahrnehmung 64 0,4 Promille Verbesserungsvorschläge 68 0,5 Promille Lob, Dank 28 0,2 Promille Selbstverschuldete VU 101 0,7 Promille (Reversieren, Parken 91)

21 Beispiel near miss

22 Naming, blaming, shaming Personalisierung - Externalisierung

23 Ursachen & Wirkungsdiagramm*

24 Ursachenanalyse erste Ebene Humanfaktoren -> > Irren ist menschlich - > Team kannte sich zu gut Logistische Faktoren -> > Lagerort Produktfaktoren - > Flaschenart Schulungsfaktoren -> > keine SPEZIFISCHE Schulung auf Verwechslungsmöglichkeiten Medizische Faktoren -> consider BiCarb

25 Überblick Begriffsdefinition, Häufigkeit allgemein Fehler- dokumentation und -analyse Aspekte der Organisationskultur Lösungsansätze

26 Retter sind zarte Pflänzchen

27 Mimosen - Tipps vom Gärtner 1. niemals stutzen

28 Tipps vom Gärtner 1. niemals stutzen 2. bei Berührung klappen sich Fiederbällchen zusammen

29 Tipps vom Gärtner 1. niemals stutzen 2. bei Berührung klappen sich Fiederbällchen zusammen 3. bei Zugluft Befall durch rote Spinne

30 Tipps vom Gärtner 1. niemals stutzen 2. bei Berührung klappen sich Fiederbällchen zusammen 3. bei Zugluft Befall durch rote Spinne 4. Anfällig für Blattläuse

31 Kulturänderung Das Melden Angstbesetzt Vorwurfsfrei möglich

32 Kulturänderung Das Melden Der Einzelne Angstbesetzt Täter Vorwurfsfrei möglich Verantwortlicher

33 Kulturänderung Das Melden Der Einzelne Angstbesetzt Täter Vorwurfsfrei möglich Verantwortlicher Im Mittelpunkt Der Fehler Die Prävention Das System

34 Kulturänderung Das Training Einzeln Im realen Team

35 Kulturänderung Das Training Einzeln Im realen Team Die Lehren, Erfahrungen Geheimnis der Insider Lehre für das ganze System

36 Kulturänderung Das Training Einzeln Im realen Team Die Lehren, Erfahrungen Der Modus Geheimnis der Insider Klempner Lehre für das ganze System Stetig Risiko reduzieren

37 Überblick Begriffsdefinition, Häufigkeit allgemein Fehler- dokumentation und analyse Aspekte der Organisationskultur Lösungsansätze

38 Voraussetzungen Jeder Mitarbeiter hat eine innere Motivation qualitativ hochwertige Arbeit zu leisten. Probleme sind zumeist auf schlecht organisierte Prozesse zurückzuführen.

39 RD Qualitätssicherungspartner Vorbeugungsmassnahme Partner, Berater und Anleiter Verbesserung des Eigenschutzes Ermittlung von Kundenzufriedenheit Einsatznachbesprechungen

41 I am smiling.

42 Qualität kennt keine Grenzen

43 Der Umgang mit Fehlern, - die Fehlermeldekultur,

44 Der Umgang mit Fehlern, - die Fehlermeldekultur, - die systematische Fehleranalyse,

45 Der Umgang mit Fehlern, - die Fehlermeldekultur, - die systematische Fehleranalyse, - die Fehlerkorrektur,

46 Der Umgang mit Fehlern, - die Fehlermeldekultur, - die systematische Fehleranalyse, - die Fehlerkorrektur, - die systematische Entwicklung von präventiven Massnahmen,

47 Der Umgang mit Fehlern, - die Fehlermeldekultur, - die systematische Fehleranalyse, - die Fehlerkorrektur, - die systematische Entwicklung von präventiven Massnahmen,.sind die Stunde(n) der Wahrheit über das Ausmass der Professionalität einer Berufsgruppe

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