Fieber. B. Hug, Innere Medizin M. Weisser, Infektiologie & Spitalhygiene V. Hess, Onkologie U. Walker, Rheumatologie

Transkript

1 Fieber B. Hug, Innere Medizin M. Weisser, Infektiologie & Spitalhygiene V. Hess, Onkologie U. Walker, Rheumatologie

2 Fieber: die infektiologische Perspektive Fever of Unknown Origin Fieber beim Multimorbiden Patienten Fieber und Immunsuppressiva (u.a. EBV)

3 FUO: Definition 1961 T> 38.3 C an mehreren Zeitpunkten > 3 Wochen ohne eine Diagnose trotz 1 Woche stationärer Abklärung 1992 Petersdorf RG, Medicine 1961;40:1-30 T > 38.3 C an mehreren Zeitpunkten > 3 Wochen ohne eine Diagnose trotz 1 Woche Abklärung (stationär oder ambulant) Gruppen: klassisches FUO nosokomiales FUO Petersdorf RG, Arch Intern Med 1992; 152:21-22 neutropenisches FUO (Fieber in Neutropenie) HIV-assoziertes FUO Durack DT, Curr Clin Top Infect Dis 1991;11:35-51.

4 Horowitz HW, NEJM 2013; 368:3:197-8

5 Sizilien Patienten mit FUO Peking Patienten mit FUO Türkei Patienten mit FUO 32% Infektion 14% Malignom 12% Entzündl. KH 10% Anderes 32% keine Ursache 48% Infektion - Tuberkulose 45% 8% Malignom 17% Entzündl. KH - M. Still 32% - Vaskulitis 24% 7% Anderes 20% keine Ursache 34% Infektion - Tuberkulose 40% 14% Malignom 31% Entzündl. KH - M. Still 45% - Vaskulitis 30% 5% Anderes 16% keine Ursache

6 Wie können die 200 DDs des FUOs kosteneffizient abgeklärt werden? potentially diagnostic clues localizing signs and symptoms Test abnormalities - Blutsenkung (BSR) - C-reactive protein (CRP) - Differential-Blutbild - Kreatinin und Elektrolyte - Eiweisselektrophorese - Leberwerte inkl. LDH - CK, ANA, Rheumafaktoren - Urinstatus - 3 Blutkulturen, Urinkultur - Rx Thorax - Ultraschall Abdomen (oder CT) - Mantoux I. PDCs present I. PDCs absent or misleading Bleeker-Rovers CP, Medicine 2007;86:26 38

7 potentially diagnostic clues Limitierte DD fokussierte Abklärung * * Knochenmark Temporalarterienbiopsie (> 55J) Fundoskopie Thorako-abdominale Computertomographie Bleeker-Rovers CP, Medicine 2007;86:26 38

8 Diagnosen Keine Diagnose 51% 73 Patienten (40 Universitätsspital, 33 Regionalspital) Infektionen 16% Respiratorischer Infekt (2) Divertikulitis (1) Pyelonephritis (1) Abdomineller Abszess (1) Osteomyelitis (2) Tonsillitis (1) chronische Yersiniose (4) 7% Neoplasie NHL (3) Mamma-CA (1) Adeno-Ca CUP (1) 16 Spontane Besserung 15 pers. Fieber 5 Ansprechen auf NSAR 1 Todesfall Entzündliche Erkrankung 22% Grossgefässvaskulitis (2) Polymalgia rheumatica (3) Purpura Schönlein-Henoch (1) Mikroskopische Polyangitis (1) Psoriasis-Arthritis (1) Adulter M Still (3) SLE (4) Kryoglobulinämie (1) Anderes Drug fever (2), Hypertrigliceridämie (1)

9 Prädiktoren einer Diagnose

10 Diagnostischer Wert verschiedener Untersuchungen (n=73) Potentially diagnostic clues hilfreich: Bildgebung in 80% nicht diagnostisch Gewichtsverlust, Muskelschwäche, Hautveränderungen, Atemnot, Brustschmerz, Bauchschmerz, Morgensteifigkeit Kein Diagnostischer Wert unfokussierter Untersuchungen: zb. > 3 BK, > 1 Urinkultur, Serologie-Blöcke Endokrinologische Tests, CT NNH, Kolonoskopie u.a.

11 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in Elderly Patients with an Elevated ESR of Unknown Origin Lensen K-JDF et al. PLoS ONE; (3): e Patienten > 50 J mit BSR und unspez. Symptomen (ohne Dg nach standardisiertem Workup) % falsch positive PET/CT

12 Aetiologie Fieber Patientenbeispiel Endokarditis Meningitis Pneumonie EBV? (Immunsuppression?) Tumorfieber Medikamente

13 OLD FUO T > 38.3 C > 3 weeks > 1 week of investigation NEW FUO - Patients on ICU - Traumatic brain injury - Mechanically ventilated - Catheter (urethral, venous, arterial) - Recent surgery - Multiple medications - Broad-spectrum antibiotics

14

15 EBV PCR Kopien/ml EBV EBNA und VCA IgG positiv A B C D E unspezifische Reaktivierung hinweisend auf eine EBV-assoziierte Neoplasie EBV-assoziierte Hämophagozytose Fehlbestimmung im Labor EBV-Primoinfektion (infektiöse Mononukleose)

16 EBV Infektion Primo-Infektion Asymptomatisch Mononukleose Persistenz Chronische Infektion Reaktivierung Young LS and Rickinson AB, Nat Rev Cancer 2004

17 Persistenz - Immunsuppression - Malaria - Co-Faktoren? Malignome - Burkitt-Lymphom - T-Zell-Lymphom - M. Hodgkin - PTLD - Nasopharyngeal-CA Lympoproliferative disorders - X-linked lympho-proliferative disorder (XLP) - Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH) - Lymphomatoid granulomatosis - PTLD

18 Positive EBV-PCR im Blut Dynamik der Virämie? Hinweise für Malignom/ monoklonale Expansion Hopwood PA, Transplantation 2002

19 Fieber bei Immunsupprimierten Patienten Therapien Immunsuppressiva Transplantation Chemotherapie Radiotherapie Aplasie Grundkrankheit Malignom Niereninsuffizienz COPD Alter Zelluläre Immundefizienz Erkrankungen des Immunsystems Immundefekte HIV-Infektion Splenektomie Komplement Mangel

20 zelluläre Immundefizienz Steroide Proliferationshemmer (MMF, Aza) FasL CTL NK NK Neutro APC Th IL-2 Th Th Th IL-2 IFNγ IL-5 MØ Granzyme B Perforin TNFα etc. Anti-TNFα Neutro M Eo MBP CNI (CyA, Tac) mtor-i (Sir, Eve) IFNγ IL-4 IL-5 IL-13 B-cell anti-hla Ab C-activation ADCC T-Zell Depletion (ATG, CD52, Cyclo) B-Zell Depletion (Rituximab, Bortezomib, Cyclo)

21 Abklärung/DD bei Fieber bei zellulärer IS INFEKTE Barrieren zb Katheter/Port-à-cath? Mukositis? Lunge: Ziliäre Clearance?/Stenosen? postoperative Infektionen Opportunistische Infekte Umfeld: Lymphopenie? CD4-Zellzahl? Hypogammaglobulinämie? Grippe? Varicellen? NICHT-Infektiös Medikamente? Grundkrankheit?

22 Literatur Horowitz HW: Fever of unknown origin or fever of too many origins? NEJM 2013; 368:3:197-8 Bleeker-Rovers CP: A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine 2007;86:26 38 Lensen K-JDF et al. 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in Elderly Patients with an Elevated Erythrocyte Sedimentation Rate of Unknown Origin. PLoS ONE; (3): e58917 Young LS and Rickinson AB, Epstein-Barr virus: 40 years on. Nat Rev Cancer 2004; Oct;4(10): Hopwood PA, Persistent Epstein-Barr virus infection: unrestricted latent and lytic viral gene expression in healthy immunosuppressed transplant recipients. Transplantation 2002, Jul 27;74(2):