Der unterernährte Patient: wie erkennen, wie behandeln? PD Dr. R. Meier Leit. Arzt Abt. für Gastroenterologie Universitätsspital Liestal

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1 Der unterernährte Patient: wie erkennen, wie behandeln? PD Dr. R. Meier Leit. Arzt Abt. für Gastroenterologie Universitätsspital Liestal

2 Mangelernährung Definition Anatomische und funktionelle Veränderungen der Körperzusammensetzung Missverhältnis zwischen Bedarf und Zufuhr - Körpermagermasse (Eiweiss,Muskulatur) - Körperfettmasse (Lipide,, Fettgewebe) - Mikronährstoffe (Mineralien, Vitamine, Spurenelemente)

3 Mangelernährung Kwashiorkor (akut) - Hypoalbuminämie - Fettleber - Ödeme Marasmus - chronisch - Verlust des subkutanen Fettes - Muskelschwund Marasmus-Kwashiorkor

4 Ernährungszustand in Liestal Patienten der Medizinischen Klinik 87 Männer, 79 Frauen Mittleres Alter 68 Jahre (28J-96J) Manifeste Mangelernährung: 18% Risiko für Mangelernährung: 20% Übergewicht: 11%

5 Mangelernährung in Schweizer-Spitäler Spitäler N= Patienten (Mai 03-Mai 04) Mangelernährt 1843 (18%) Mangelernährung nimmt mit dem Alter zu (11%<64J, 21.5%<84J, 27.5%>85J) Nur 60% hatten eine Ernährungstherapie Imoberdorf,, Meier et al, Clin Nutr , A 04-LB LB-1080-ESPEN

6 Prävalenz der Mangelernährung in hospitalisierten Patienten Wyszynski * Kyle Geriatrie Larsson Füllöp Contans Sullivan Shaver x * >60 J: 50; > 70 J: 53, > 80 J: 77 %

7 Mangelernährung

8 Metabolische Veränderungen - Fettoxidation - Glucosetoleranz - Proteinsynthese Appetitverlust Erkrankungen - Schluckstörungen - Malabsorption - Maldigestion - Infekte - Tumore Ernährungsstatus Hospitalisation Individuelle Prädisposition - Gene Sozio-ökonomische Situation

9 Spital als Risikofaktor Einnahme und Verschwendung Verschwendung Einnahme in % Kcal Energie Stephen et al % 42% 70-75% 75% Edwards & Nash % - Howard % Boyle % Gall et al %

10 Erfassung des Ernährungszustandes Gewichtsabnahme / Zeit BMI Anthropometrie Labor Nutritional Risk Score (NRS) Mini Nutritional Assessment (MNA)

11 Parameter der Mangelernährung Gewichtsverlust: > 10% in 6 Monaten > 5% in 1 Monat

12 Parameter der Mangelernährung BMI (K Gewicht: K Grösse 2 ) < 17.5 schwere Mangelernährung mittelschwere Mangelernährung

13 Biometrische Patientendaten in der Medizin (Medizin Liestal) 100% 100% 80% 60% Gew icht Größe BMI 80% 60% Gew icht Verlauf Gew icht 40% 40% Größe BMI 20% 20% 0% 0% Krankengeschichte (Ärzteschaft) Kardex (Pflege) N = 140, Oktober 2005

14 Parameter der Mangelernährung Anthropometrie - Trizepshautfalte,, MOAU - BIA

15 Anthropometrische Abklärungen Oberarm-Umfang Mass für Muskelreserven des Patienten

16 Anthropometrische Abklärungen Trizeps-Hautfalte autfaltendicke Mass für Fettreserven des Patienten

17

18 Parameter der Mangelernährung Laborparameter Mangelernährung gering schwer Serumalbumin g/l < 30 g/l (T1/ Tg) Serumtransferrin < 1.5 g/l Präalbumin (T1/2 2 Tg) Lymphozyten < 100 mg/l < 1 500/mm 3

19 Das Serumalbumin ist ein guter Prädikator für den Verlauf und reflektiert die Krankheitsaktivität ist aber ein schlechter Marker für den Ernährungsstatus

20 Serum Albumin und Mortalität (Spitaleintritt) 38.6% Mortality p< % < 3.3 gr/dl >3.3gr/dl albumin D'Erasmo E et al, Amer J Med Sciences, 1997

21 Albumin und Verlauf beim Schlaganfall 1.0 Albumin > 34g/l Ueberleben 0,5 Albumin < 34g/l Zeit Hosp. bis Tod (Tg( Tg) Garibella et al, J Clin Nutr,, 1998

22 30 Tage Mortalität and Morbidität Präoperative Albumin Spigel Gibbs et al. Ann Surg 1999; 134:36-42.

23 ESPEN Nutritional Risk Score Ernährungstatus Gewichtsverlust in % pro Zeit (Score 0-3) 0 Schwere der Krankheit leicht bis schwer (Score 0-3) 0 Ueber 70 Jahre plus 1 Punkt Wenn der Score 3 und mehr ist, ist eine Ernährungstherapie nötig

24 NRS ( Nutrition Risk Score ) Mangelernährungs- Risiko Screening- Tool Veschlechterung des Ernährungszustand Ernährungszustand normal Grad 1 ( leichte Verschlechterung ) Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten oder Während der letzten Woche etwas weniger gegessen ( 50-75% ) * Grad 2 ( mässige Verschlechterung ) Gewichtsverlust > 5% in 2 Monaten oder BMI 18.5 bis reduzierter AZ oder Während der letzten Woche weniger als die Hälfte gegessen ( 25-50% ) * Grad 3 ( schwere Verschlechterung ) Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat oder BMI < reduzierter AZ oder Während der letzten Woche praktisch nicht gegessen ( 0-25% ) * Score Zwischentotal Score A? Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003

25 NRS ( Nutrition Risk Score ) Mangelernährungs- Risiko Screening- Tool Schwere der Erkrankung (Stressmetabo) Keine Erkrankung Grad 1 ( leicht ) Hüftfraktur, chronische Patienten mit akuten Komplikationen: Zirhhose, COPD Chronische Hämodialyse, Diabetes, maligne onkologische Krankheiten Grad 2 ( mässig ) Grosse Bauchoperationen Cerebrovaskuläre Insulte Schwere Pneumonie, maligne hämatologische Krankheiten Grad 3 ( schwer ) Schädel-Hirn-Trauma Polytrauma Knochenmarkstransplantationen Intensivpflegepatienten ( APACHE Score > 10 ) Score Zwischentotal Score B? Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Clin Nutr 2003

26 Validiert für Altersgruppe grösser 65 Jahre

27 Folgen der Mangelernährung Allgemein Höhere Mortalität Vermehrte Hospitalisationen Im Spital Mehr Komplikationen Längere Hospitalisationszeit Höhere Hospitalisationskosten Höhere Mortalität Clintec,, Metaanalyse,1996

28 De Groot et al, Clin Geriatr Med 2002 Ueberleben und Gewichtsverlauf SENECA-Study Study Anteil Überlebender % stabil erhöhung > 5 kg verminder >5kg Überlebenszeit (Tage)

29 EuroOOPS-Studie Studie 12 Europäische Länder 26 Kliniken Risiko-Patienten N=1312 Nicht Risiko-Patienten N=2848 Risiko 32%

30 Komplikationen und ME Komplikationen % Patienten mit Risiko Patienten ohne Risiko Nicht-Inf. 17% Inf. 14% Nicht-Inf. 7%* Inf. 5%* *P< EuroOOPS,, 2005

31 Spitalaufenthalt und ME < 27 Tag Spitaldauer Tag Patienten mit Risiko 8 (5-13) Patienten ohne Risiko 6 (3-10)* *p< EuroOOPS,, 2005

32 Mortalität und ME Mortalität % Patienten mit Risiko 12 % Patienten ohne Risiko 1 %* *p< EuroOOPS,, 2005

33 Mangelernährung: Konsten Spitalkosten % Gallagher-Alred CR, J Am Diet Assoc,, 1996

34 Screening Assessment - Ernährungstherapie PatientIn Spitaleintritt Screening Assessment Kein Risiko für Mangelernährung Hoher Risiko für Mangelernährung Ernährungszustand stabil Re-Screening wöchentlich Hohes Risiko für Mangelernährung Verschlechterung des Ernährungszustandes Evtl. ambulante Nachbetreuung Austritt Planung Beendigung der Therapie Erstellung eines Ernährungsplanes Durchführen der Ernährungstherapie Patient- Überwachung Ernährungszustand stabil oder verbessert

35 oral enteral parenteral Natürliche Ernährung Künstliche Ernährung Diät Supplemente Formeldiäten nährstoffdefiniert chemisch definiert Infusionslösungen Glukose Aminosäuren Fettemulsionen Mikronährstoffe