Nosokomiale Infektionen

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1 Nosokomiale Infektionen und Resistenzen 2012 Dr. Magda Diab Elschahawi Klinisches Institut für Krankenhaushygiene Nosokomiale Infektionen Im Krankenhaus erworben health care associated Langzeitpflege Altersheim Infektion Klinische Symptome Befunde Lungenröntgen Mikrobiologie.

2 Nosokomiale Infektion (NI) = Jede Infektion, die ursächlich mit einer Behandlung im Krankenhaus zusammenhängt. ngt. Definition: jede Infektion, die 48 h nach Eintritt ins Krankenhaus manifest wird und mit der der Patient bei Eintritt ins Spital noch nicht inkubiert war. Die häufigsten h NI Harnwegsinfektionen bis zu 35% Wundinfektionen bis zu 25% Pneumonie bis zu 20% Sepsis bis zu 7% Andere 13% (Katheter Infektionen etc.) NIDEP

3 SENIC study: Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control % Relative change in NI in a 5 year period ( ) 26% 14% 19% 18% 9% LRTI SSI UTI BSI Total Without infection control With infection control % -35% -31% -35% -32% Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985 > 30% of HCAI are preventable

4 Infektionsprävention Infektionssurveillance systematische Erfassung, Analyse und Interpretation von Daten. Sie stellen die Grundlage für einzuleitende Maßnahmen dar (ungleich Erfassung!). Gezielte Problemidentifikation als Interventionsbasis Erreger, Resistenz und Infektionsstatistiken Übersicht über die zu erhebenden nosokomialen Infektionen Robert Koch Institut Deutschland 23 IfSG Surveillance nosokomialer Infektionen Erfassung von Erregern mit besonderen Resistenzen postoperative Wundinfektionen (der häufigsten, mit einem nosokomialen Infektionsrisiko belasteten Operation) katheterassoziierte Septikämien beatmungsassoziierte Pneumonien katheterassoziierte Harnwegsinfektionen Rili.pdf/EmpfWI_Rili

5 Laut 8a (4) KAKUG: Netzwerke Die Überwachung/Surveillance hat nach einem anerkannten, dem Stand der Wissenschaft entsprechenden Surveillance System zu erfolgen. Netzwerke National Nosocomial Infection Surveillance System Krankenhaus Infektions Infektions Surveillance SystemSystem (KISS) hygiene.de/nrz/aktuell/ SWISS Noso Österreich: ANISS

6 HELICS / ANISS HELICS steht für Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance Europäisches Netzwerk zur Erfassung von nosokomialen Infektionen ANISS steht für Austrian Nosocomial Infection Surveillance System Österreichisches Surveillance System für NI, gemäß EUweit akkordierter HELICS-Protokolle Number of hospitals and operations included in the European surveillance of surgical site infections according to the HELICS-SSI protocol, by country and by surgical procedure category, 2007 Country N. of CABG CHOL COLO CSEC HPRO KPRO LAM Total hospitals AT ,200 3, ,215 DE 186 7,569 8,961 5,333 11,997 20,935 11,927 2,136 68,858 ES ,772 FI ,441 4, ,575 FR ,020 5,832 17,791 12,545 8, ,885 HU , , ,105 IT , ,933 LT ,914 NL ,282 3,099 1, ,453 NO ,672 1, ,070 PT , ,489 UK 224 3, ,162 12,241 34,262 36, ,145 Total 1,156 14,569 25,176 16,655 51,816 84,286 64,453 3, ,414 CABG=Coronary Artery Bypass Graft (=NHSN codes CBGB+CBGC), CHOL=Cholecystectomy, COLO=Colon surgery, CSEC=Caesarian Section, HPRO=Hip Prosthesis, KPRO=Knee Prosthesis, LAM=Laminectomy

7 Number of surveyed operations and coverage of total number of performed operations by surgical procedure category and by country, 2007 Country AT DE ES FI FR HU IT 3 LT 2 NL 4 NO 5 PT UK CABG N. surveyed op , ,810 N. performed op. 1 3, ,408 12,015 19,887 12,169 3,000 23,484 Coverage % CHOL N. surveyed op , ,020 1, ,037 0 N. performed op. 1 2, ,554 54, ,842 22,705 50,066 19,391 3,500 16,254 Coverage % COLO N. surveyed op , , ,162 N. performed op. 1 3,269 93,471 48,633 88,337 7,599 25,860 3,188 11,911 42,287 Coverage % CSEC N. surveyed op. 2,200 11, ,791 1,664 1, ,282 1, ,241 N. performed op. 1 20, ,270 87, ,718 27, ,049 20,636 9,000 27,347 21,215 Coverage % HPRO N. surveyed op. 3,946 20, ,441 12, ,099 1, ,262 N. performed op. 1 15, ,855 39,501 9, ,410 9,095 42,366 25,735 6,000 8,576 97,582 Coverage % KPRO N. surveyed op , ,134 8, , ,670 N. performed op. 1 14, ,476 40,600 10,359 69,434 4,215 36,102 13,266 93,336 Coverage % LAM N. surveyed op , N. performed op ,787 17,753 14,274 22,878 4,641 Coverage % Incidence density (n in hospital/1,000 post operative patient days) of surgical site infection by surgical procedure category and by country, 2007 AT DE ES FI FR HU IT LT NL NO PT UK Total CABG CHOL COLO CSEC HPRO KPRO LAM

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9 ANISS Krankenanstalten mit 66 chirurgisch tätigen Abteilungen 17 Indikatoroperationen Konstantes Datenvolumen über die letzten Jahre >> kontinuierliche Surveillance Datenstand Entwicklung bis 2011

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11 SSI Cumulative Incidence by Risk Factors (CSEC) 2010

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13 Europäische Point Prevalence Survey: nosokomiale Infektionen Antibiotikagebrauch Akutspitäler sämtliche Disziplinen alle Patienten Point Prevalenzstudie (PPS) Abschätzen des Gesamtauftretens nosokomialer Infektionen und des AB Gebrauchs krankenhausweit und österreichweit europäisch durch ECDC Bewußtseinsbildung gegenüber HAI und AMR Surveillance fördern Probleme identifizieren Möglichkeiten zur Verbesserung

14 APPS Akutspitäler 100 Betten > 1810 Betten 2 Universitätskrankenhäuser Schwerpunktkrankenanstalten Privatkrankenanstalten Ost bis West Verteilung ca Betten = 6000 Patienten APPS: erste Daten Spitäler: 6 (9 insgesamt) Patientenanzahl: 1667 Antibiotikaverbrauch: 31% HAI: 4%

15 PPS Europadaten Spitäler: 1050 Patientenanzahl: Antibiotikaverbrauch: 35,7% HAI: 6,1% HAI Prevalenz AT EU % HAI % HAI 4,0% 6,1% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0%

16 Verteilung der wichtigsten HAI GI-CDI (Clostridium difficile infection) 3,3% 14,5% Gastro-intestinal system infections 7,4% 20,3% Bloodstream infections Urinary tract infections 2,9% 10,4% 18,9% 30,4% EU AT Surgical site infections 13,0% 20,3% Pneumonia 19,1% 21,7% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% Nosokomiale Infektionen Am häufigsten isolierte Mikroorganismen E. coli S. aureus Pseudomonas aeruginosa Enterococcus species KNS Candida species Clostridium difficile (Diarrhoe)

17 Nosokomiale Erreger MRE ALERT Gram positive Erreger MRSA Methicillin resistenter S. aureus GISA Glykopeptidintermediärer S. aureus VRE Vancomycin resistente Enterokokken Clostridium difficile Gram negative Erreger ESBL produzierende Enterobakterien E. coli K. pneumoniae Carbapenemasebildende Enterobakterien K. pneumoniae NDM 1 Multiresistente Erreger MRE Acinetobacter Pseudomonas

18 Surveillance & Resistenzmonitoring IST Zustand erheben ALERT Funktion Grundlagen für Interventionen Evaluierung des Effekts von Interventionen Nationale & internationale Vergleichsmöglichkeit Warum Antibiotikaresistenzen überwachen? Höhere Mortalität Höhere Morbidität: verlängerte Krankheitsdauer, höhere Ausbreitungswahrscheinlichkeit Höhere Kosten: längere KH Aufenthalte, teurer Medikamente Begrenzte Möglichkeiten: wenig neue AB in Aussicht

19 ANKHEITEN/ANTIBIOTIKARESISTENZ/ Die Trends Petra Apfalter NRZ Linz

20 Pneumokokken - AURES 2011 Penicillin und Makrolidresistenz Invasiv Penicillinresistenz stabil < 2% Resistenzraten von Penicillin bei invasiven Pneumokokken Isolaten in AT auf sehr niedrigem Niveau bereits seit einigen Jahren stabil Makrolidresistenz sinkend 11% Pneumokokken - AURES 2011 Penicillin und Makrolidresistenz Invasiv Penicillinresistenz stabil < 2% (Resistenzraten von Penicillin bei invasiven Pneumokokken Isolaten in AT auf sehr niedrigem Niveau bereits seit einigen Jahren stabil) Makrolidresistenz sinkend 11% (Makrolide gehören zur Therapie der Wahl bei der Behandlung von Pneumokokken Infektionen im Fall einer Penicillin Unverträglichkeit/ Allergie)

21 MRSA - AURES 2011 Methicillin resistenter S. aureus Invasiv 7% sinkend Nicht invasiv (siehe nächste Folie) 4% steigend MRSA - AURES 2011 Rückläufige MRSA Raten im Spitalsbereich: 5,8% versus 9,8% im Vorjahr Anstieg im niedergelassenen Bereich: 3,7% versus 2,7% im Vorjahr

22 ESBL - AURES 2011 E. coli Extended Spektrum ß-Laktamase Invasive Isolate E. coli 9% stabil Nicht invasive Isolate (HWI) E. coli 6,5 % stabil ESBL - AURES K. pneumoniae Extended Spektrum ß-Laktamase Invasive Isolate K. pneumoniae 13% ansteigend Nicht invasive Isolate (HWI) K. pneumoniae 12%

23 Chinolone - AURES E. coli Resistenz Invasive Isolate E. coli 22% sinkend Nicht invasive Isolate E. coli 20 % Chinolone - AURES K. pneumoniae Resistenz Invasive Isolate K. pneumoniae 16% ansteigend Nicht invasive Isolate K. pneumoniae 15%

24 CPE Carbapenemase produzierende Enterobakterien Invasiv: Kein CP Isolat in Blutkulturen 2011(EARS-Net), höchster Anteil von 68,2% in Griechenland (erste Beobachtung) Nicht invasiv: zugewiesene verdächtige Isolate sind zu 50 % CPE, d.h. EARS- Net spiegelt Prävalenz des Resistenzmechanismus nur sehr bedingt wider Einsendungen zwischen 2010 und 2012 Zwischen 8/2010 und 7/2012 insgesamt 188 Einsendungen mit Verdacht auf Carbapenemaseproduktion (Selektion der Selektion) Davon waren in 84 Isolaten (44,68%) blacarba Gene nachweisbar Am häufigsten waren Ambler B (Metallo-) Enzyme: blavim: 37 Isolate blandm-1: 7 Isolate Einziger Vertreter der Ambler Klasse A Enzyme: blakpc: 22 Isolate blaoxa-48 konnte in 16 Fällen nachgewiesen werden Bei zwei Isolaten konnte sowohl blaoxa-48 als auch blavim nachgewiesen werden

25 Verteilung der Resistenzmechanismen Verteilung Bundesländer

26 VRE invasiv VRE Europa

27 Verteilung der wichtigsten HAI GI-CDI (Clostridium difficile infection) 3,3% 14,5% Gastro-intestinal system infections 7,4% 20,3% Bloodstream infections Urinary tract infections 2,9% 10,4% 18,9% 30,4% EU AT Surgical site infections 13,0% 20,3% Pneumonia 19,1% 21,7% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% Clostridium difficile Gram positiv Stäbchenbakterium strikt anaerob opportunistischer Keim bildet Sporen

28 Clostridium difficile Asymptomatische Träger (5% Erwachsene, 80% Säuglinge & Kleinkinder) Klinische Symptomatik Wässrig schleimige Diarrhoe (zumeist nach Antibiotikatherapie) Bis hin zur pseudomembranöse Colitis mit toxischem Megacolon >> schwere Verlaufsformen! Sporenbildung Toleranz gegen Wärme Austrocknung viele Desinfektionsmittel Ende der 1970er Jahre als Erreger von Diarrhoe identifiziert.

29 Übertragung orale Aufnahme der Bakterien oder Sporen nach Kontakt (über die Hände) Symptomatische Patienten scheiden große Mengen von Bakterien/Sporen mit ihrem flüssigen Stuhl aus. Infektionsquellen im Krankenhaus: Erkrankte (asymptomatische Träger scheiden weniger Sporen aus) Clostridium difficile Schon populärer als MRSA! Epidemiologischer Wandel Steigende Inzidenzen und schwere Verlaufsformen von CDI in Kanada, USA, Europa (McDonald, NEJM 2005; Loo NEJM 2005; Warny, Lancet 2005; McDonald, Emerg Infect Dis 2006). Häufigster Erreger nosokomialer Diarrhoea

30 C. difficile assoziierte Mortalität (pro 1 Million Einwohner) USA Redelings, Emerg Infect Dis 2007

31 The incidence of C. difficile infectionvariedacrosshospitals(weightedmean4.1 per 10,000 patient days per hospital, range ). C. diff. bei hospitalisierten Patienten in AT: (Quelle: AGES) Krankenhaus Entlassungsdaten (basierend auf dem ICD 10 Code International Statistical Klassification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision: Enterokolitis durch Clostridium difficile (Hauptund Nebendiagnosen zusammengefasst)

32 Meldepflicht für C. difficile in AT Erkrankungs und Todesfälle an: Clostridium difficile (Erkrankungsfälle an einer schwer verlaufenden CD assoziierten Erkrankung und Todesfälle an einer CD assoziierten Erkrankung) Gemäß Epidemiegesetz 1950, BGBl. Nr. 186/1950 idgf, und der Verordnung des Bundesministers für Gesundheit betreffend anzeigepflichtige übertragbare Krankheiten 2009, BGBl. II Nr. 359/2009 idgf Meldepflicht für C. difficile in AT Definition der schweren CDAC: Ein schwerer Verlauf liegt vor, wenn: die CDI intensivmedizinischer Behandlung bedarf oder CDI Komplikationen chirurgische Eingriffe erfordern oder die CDI einen letalen Verlauf nimmt

33 Schwerer Verlauf CDI* *Definition der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Ein oder mehrere der folgenden Kriterien im Zusammenhang mit einer CDI: Fieber > 38,5 C Leukozytose > 15 G/l Kreatinin > 1,5 C. difficile Meldungen in AT Erkrankungen: 110 Erkrankungen: 125 (73) Todesfälle: 15 Todesfälle: 27 (5)

34 Problem Wer meldet: Labor kennt nicht unbedingt den klinischen Verlauf, aber das Isolat Kliniker meldet nicht immer! Enge Kollaboration Labor/Klinik oder KHH als Mediator Interesse aus KHH Sicht Betroffen die klassischen Risikopatienten Etwa 15 25% der erwachsenen stationären Patienten sind asyptomatische Träger! Etwas andere Hygienemaßnahmen erforderlich: Hände waschen Intensivierte Reinigung (hier wird gespart!) Sanitäre Einschau: Achten auf Reinigungsfrequenz Sporozide Flächendesinfektionsmittel

35 Risikofaktoren für C. difficile Alter > 65 Jahren Immunsuppression Antibiotika Protonenpumpenhemmer OP im GIT Exposition: lange Spitalsaufenthalte oder Aufenthalte auf Intensivstationen Asymptomatic Carriers Are a Potential Source for Transmission of Epidemic and NonepidemicClostridiumdifficile StrainsamongLong Term Care facility Residents. Michelle M. Riggs et al CID 2007

36 Leistungen werden an externe Firmen vergeben. Schlechte Arbeitsbedingungen, mangelnde Schulung Vorgaben der Krankenhaushygiene können nicht erfüllt werden.

37 DANKE für Ihre Aufmerksamkeit