Gramnegative multiresistente Erreger eine unterschätzte Gefahr

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1 Gramnegative multiresistente Erreger eine unterschätzte Gefahr Dr. Martin Kaase NRZ für gramnegative Krankenhauserreger Ruhr-Universität Bochum

2 E. coli Wildtyp Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

3 E. coli seit 1965 bekannte einfache β-laktamasen Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

4 E. coli seit 1982 bekannte ESBL Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

5 ESBL: Extended Spectrum Beta-Lactamases

6 E. coli ESBL: fast immer Multiresistenz Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Gentamicin,Tobramycin Doxycyclin Tigecyclin Sulfamethoxazol/ Trimethoprim Ciprofloxacin/ Levofloxacin Colistin Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

7 ESBL bei E. coli nimmt zu ESBL E. coli (%) Jahr Bochum PEG ARS (stationär) ARS (ambulant) EARSS

8 erhöhte Letalität bei ESBL-Bakteriämie Schwaber et al., JAC 2007; 60:

9 Epidemiologie >150 verschiedene Gene ESBL-Gene liegen auf Plasmiden TEM SHV CTX-M Cluster 1 Cluster 2 Cluster 9 Cluster 8 Cluster 25 CTX-M-1 CTX-M-3 CTX-M-15 CTX-M-9 CTX-M-14

10 Weltweite Ausbreitung von CTX-M-15 ESBLs seit 2001

11 Weltweite Ausbreitung eines ESBL-Klons: E. coli ST131 O25:H4 (CTX-M-15)

12 Auslandsreisen sind Risikofaktor für ESBL-Besiedlung Tängdén et al.; Antimicrob Agents Chemother 2010; 54:

13 Therapie von ESBL-Infektionen Carbapeneme Tigecyclin

14 Therapie von ESBL-Infektionen Carbapeneme Tigecyclin Fosfomycin Nitrofurantoin Mecillinam (in Deutschland nicht zugelassen) Temocillin (in Deutschland nicht zugelassen)

15 Keine neuen innovativen Antibiotika gegen gramnegative Bakterien in den nächsten 10 Jahren

16 Carbapenem-Resistenz bei Enterobacteriaceae Porinverlust (in Kombination mit AmpC oder ESBL)

17 Carbapenem-Resistenz bei Enterobacteriaceae Porinverlust (in Kombination mit AmpC oder ESBL) Carbapenemasen

18 Unterscheidung Porinverlust Carbapenemase ist relevant viele Ausbrüche durch Carbapenemasetragende Bakterien beschrieben verringerte Virulenz von Enterobacteriaceae mit Porinverlust diskutiert

19 Carbapenem-Resistenz bei Enterobacteriaceae Porinverlust (in Kombination mit AmpC oder ESBL) Carbapenemasen Ambler Klasse A KPC GES-4, GES-5, GES-6 SME, IMI, NMC-A Metallo-Betalaktamasen VIM, IMP, NDM, KHM, GIM Klasse D OXA-48

20 Carbapenem-Resistenz bei Enterobacteriaceae Porinverlust (in Kombination mit AmpC oder ESBL) Carbapenemasen Ambler Klasse A KPC GES-4, GES-5, GES-6 SME, IMI, NMC-A Metallo-Betalaktamasen VIM, IMP, NDM, KHM, GIM Ambler Klasse D OXA-48

21 Carbapenemase-Nachweis in Deutschland 2010 Gen n KLPN ECOL sonstige PSAE Enterobacteriaceae Acinetobacter spp. KPC KPC GES VIM VIM VIM VIM IMP IMP IMP GIM NDM NDM OXA OXA

22 Fokus: USA, Israel, Griechenland, China

23 Weltweite Ausbreitung eines K. pneumoniae Klons: ST-258 dokumentiert für USA (KPC-2, KPC-3) Israel (KPC-3) Griechenland (KPC-2) Belgien, Polen, Deutschland

24 OXA-48: häufigste Carbapenemase in Deutschland Gen n KLPN ECOL sonstige PSAE Enterobacteriaceae Acinetobacter spp. KPC KPC GES VIM VIM VIM VIM IMP IMP IMP GIM NDM NDM OXA OXA

25 Erstbeschreibung aus Türkei (Poirel 2004) Ausbrüche in Türkei sporadische Isolate in Mittelmeer-Ländern (Libanon, Israel, Ägypten, Frankreich) OXA-48

26 Ausbrüche mit OXA-48 mit jeweils unterschiedlichen Klonen ST-16 neuer MLST-Typ ST-147

27 OXA-48 liegt auf eng verwandten Plasmiden Restriktionsverdau mit PstI

28 Carbapenemase-Nachweis in Deutschland 2010 Gen n KLPN ECOL sonstige PSAE Enterobacteriaceae Acinetobacter spp. KPC KPC GES VIM VIM VIM VIM IMP IMP IMP GIM NDM NDM OXA OXA

29 VIM-1 C. freundii: 4 E. coli: 5 E. cloacae: 12 K. oxytoca: 6 K. pneumoniae: 2 S. marcescens: 7 P. aeruginosa: 1

30 Metallo-Betalaktamasen bis vor einigen Jahren: synonym verwendet mit Begriff Carbapenemasen Spektrum: alle Betalaktame außer Aztreonam Einteilung VIM IMP NDM GIM, SPM, SIM, AIM, KHM, DIM

31 Carbapenemase-Nachweis in Deutschland 2010 Gen n KLPN ECOL sonstige PSAE Enterobacteriaceae Acinetobacter spp. KPC KPC GES VIM VIM VIM VIM IMP IMP IMP GIM NDM NDM OXA OXA

32 NDM-1 Erstbeschreibung in K. pneumoniae-isolat, Januar 2008, in Schweden, Reiseanamnese Indien (Yong et al., AAC 2009; 53: ) frühestes bisher gefundenes Isolat aus dem Jahr 2006

33 Wie besorniserregend ist NDM?

34 NDM-1 hat sich seit ca auf dem indischen Subkontinent verbreitet

35 NDM-1 in mittlerweile mindestens 27 Ländern weltweit

36 sehr weite Speziesverteilung Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Citrobacter freundii Enterobacter cloacae Morganella morganii Acinetobacter baumannii Acinetobacter junii

37 NDM-1 wird vermutlich Hauptproblem der Zukunft sein: bisher zeitlich und geographisch schnellere und weitere Ausbreitung als bei allen anderen Carbapenemasen hohe Mobilität über Speziesgrenzen hinweg mittlerweile sogar ambulant erworbene Harnwegsinfektionen in Indien beschrieben

38 Therapie von Enterobacteriaceae mit Carbapenemasen Tigecyclin Colistin Fosfomycin evtl. Aztreonam

39 Detektion von Carbapenemasen in der Mikrobiologie ist schwierig K. pneumoniae mit OXA-48: Stamm Imipenem MHK (mg/l) > > >32 S R EUCAST 2 >8 CLSI alt 4 16 CLSI neu 1 4

40 Prävention? Compliance der Händedesinfektion deutlich erhöhen Selektionsdruck durch Carbapeneme so niedrig wie möglich halten Tigecyclin und Colistin so selten wie möglich einsetzen Patienten mit vorheriger Hospitalisierung in ausländischen Krankenhäusern screenen

41 Was tun bei Auftreten von Carbapenemasen? Einzelzimmerisolierung Einsatz von speziellem Personal erwägen Surveillance-Untersuchungen (Rektalabstriche) zur Erkennung asymptomatischer Carrier

42 Zusammenfassung alle wichtigen Carbapenemasen werden mittlerweile auch in Deutschland gefunden nur durch die Kombination aus Krankenhaushygiene und rationaler Antibiotikatherapie kann die Entwicklung verzögert werden Entwicklung neuer Antibiotika gegen Gramnegative dringend nötig

43 unsere Homepage

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