Methodenvergeich zur Creatinin Clearancebestimmung vor geplanter Radio-/Chemotherapie mit Cisplatin

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Inken Kaiser
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1 Methodenvergeich zur Creatinin Clearancebestimmung vor geplanter Radio-/Chemotherapie mit Cisplatin H.Wördehoff 1 H. Amthauer 2 G.Gademann 1 1 Universitätsklinik für Strahlentherapie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg 2 Universitätsklinik für Nuklearmedizin, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Themengebiet: Nebenwirkungen und Supportivtherapie Präsentations-Nummer: 1 09

2 Hintergrund und Fragestellung Eine ausreichende Nierenfunktion ist eine zwingende Voraussetzung zur Durchführung einer simultanen Radio-/Chemotherapie mit Cisplatin. Zur Verfügung stehen als Meßmethoden die Bestimmung der Creatinin-Clearance aus dem Sammelurin, die Cockroft-Gault-Formel sowie die Nierensequenzszintigraphie. Ziel ist die Etablierung einer zuverlässigen Untersuchungsmethode zur Abschätzung der Nierenfunktion.

3 Methodik Bei 55 Pat.mit HNO- bzw. Ösophagus-CA wurde vor Beginn der in Woche 1 bzw. 5 geplanten Cisplatingabe mit bis zu drei verschiedenen Verfahren die Clearance bestimmt: Bei allen Pat. mit der Cockroft-Gault-Formel, zusätzlich bei 36 Pat. mit je zwei Nierensequenzszintigraphien und ein- oder zweimal Sammelurin und bei 19 Pat. mit einer Nierenszintigraphie und bis zu zweimal Sammelurin. Die jeweiligen Clearance-Ergebnisse zum gleichen Zeitpunkt bzw. im Verlauf wurden verglichen und hinsichtlich ihrer Aussagekraft gegeneinander und bezüglich Kreatininanstieg und Blutbilddepression bewertet. Der untere Grenzwert der Creatinin-Clearance betrug für den Sammelurin 1,3 ml/s. im Befund der Nierensequenzszintigraphie wurde er altersadaptiert angegeben, In der Cockroft-Gault-Formel beträgt der obere Grenzwert für die leichte Niereninsuffizienz (NI) 90 ml/min, für die mittlere 60 ml/min. Theoretisch wird erwartet, daß alle drei Meßmethoden die gleiche Aussage über die Creatininclearance und damit die Nierenfunktion zum Untersuchungszeitpunkt treffen. Bei Diskordanzen im Ergebnis der verschiedenen Methoden wird zur Plausibilitätsbegründung des vermutlich richtigen Ergebnisses der zeitliche Verlauf der Nierenfunktion (vor Woche 1 und 5 der Chemotherapie) untersucht, zudem ein ggf. nach Chemotherapie beobachteter Creatininanstieg bzw. eine ausgeprägte Blutbilddepression ( Leukozyten < 1500, Thrombozyten < ). Eine deutliche Erniedrigung der Blutzellen ist zumindest einschränkend für eine weitere cisplatinhaltige Chemotherapie bzw. rückwirkend ein möglicher Hinweis auf eine zu hoch dosierte bzw. ungerechtfertigt applizierte Cisplatin-Chemotherapie.

4 5 Patienten erhielten wegen schlechter Nierenfunktion Carboplatin, 1 Patientin war oligurisch, 15 Pat. hatten nur 1 Meßdatum, bei 34 Pat. war die Aussage über die Nierenfunktion im Verlauf mit den verschiedenen Methoden vergleichbar. In 55 Messungen war das Meßergebnis mit allen drei Methoden konform, allerdings gab es Diskordanzen in 18 Nierenfunktionsprüfungen: - 10x zeigte allein das Ergebnis des Sammelurins eine schlechte Nierenfunktion an, davon dürfte in 8 Fällen ein unvollständiges Sammeln des Urins die Ursache gewesen sein, da die 24-Stunden-Menge Urin weit unter 1000 ml/24 h betrug bzw. bei der zweiten Messung wesentlich höher lag. 2x erschien der erniedrigte Wert des Sammelurins die Tendenz einer Nierenschädigung besser zu beschreiben. - 5x ergab allein die Szintigraphie im Gegensatz zu Formel und Sammelurin eine ungenügende Nierenfunktion: in einem Fall war daraufhin kein zweiter Chemotherapiezyklus gegeben worden, in den anderen 4 Fällen zeigten spätere Messungen tatsächlich eine unter den Normbereich abfallende Nierenfunktion. - 1x zeigte dagegen die Szintigraphie als einzige eine zunächst grenzwertige Nierenfunktion an, die sich bei der zweiten Messung normalisierte. - 1x lag der über die Formel errechnete Wert im unteren Bereich, die Szintigraphie ergab eine normale Nierenfunktion. Im weiteren Verlauf trat eine Leukopenie auf (900), die Chemotherapie wurde abgebrochen. - 1x war die anfängliche Nierenfunktion konkordant im Normbereich bei dennoch konsekutiver Leuko- und Thrombopenie, die sich nach der zweiten Cisplatingabe verstärkte, als dann allerdings die 2. Nierenszintigraphie eine grenzwertig unter dem Normbereich liegende Nierenfunktion angab.

5 Ergebnisse II Basiert auf einen Wert 90 ml/min in der Cockroft-Gault-Formel ergibt sich in 28 Meßergebnissen eine Niereninsuffizienz, - zusätzlich 6 Ergebnisse im Grenzbereich bis 95 ml/min - davon in 9 mittelgradig, jedoch keine terminale Niereninsuffizienz. 2 Pat. mit Werten von 90,4 ml/min bzw. 91,5 ml/min waren 4 Wochen später vor der 2. Chemotherapie mittelgradig bzw. leicht niereninsuffizient in allen 3 Meßmethoden. Bei 10 Werten zwischen 70 ml/min und 90 ml/min in der ersten Messung ergaben sich nach Cisplatingabe im Verlauf 4 Messungen im Bereich einer NI Grad II, 3 Messungen weiterhin einer NI 1. Grades, 3 Messungen waren im Verlauf unauffällig. 6 Patienten erhielten Cisplatin bei einem Ausgangswert zwischen 60 ml/min und 70 ml/min, in 2 Fällen wurde die Chemotherapie bei Leukopenie (L < 900) später abgebrochen, 1 Patient erwies sich im weiteren Verlauf als nicht niereninsuffizient, 3 Patienten blieben im Bereich der leichten Niereninsuffizienz. Ein eindeutiger cut-off für die Cisplatingabe im durch die Formel erhobenen Clearancebereich zwischen 60 ml/min und 90 ml/min scheint nicht zu existieren. Eine Cisplatingabe ausschließlich bei Clearancewerten > 90 ml/min (Formel) stellt eine unnötige und ebenfalls nicht sicher nebenwirkungsfreie Einschränkung dar.

6 Schlussfolgerung Die über Sammelurin errechnete Clearance ergibt compliancebedingt bei ca. 15 % falsch niedrige Werte, die Nierenszintigraphie scheint in Einzelfällen den anderen Methoden überlegen zu sein. Aber auch die über Formel oder Sammelurin ermittelte Clearance kann sporadisch die Nierenfunktion besser widerspiegeln. Im durch die Formel bestimmten unteren Bereich der leichten Niereninsuffizienz ist wegen der verstärkten Möglichkeit der Nierenfunktionsverschlechterung nach Cisplatin eine engmaschige Überwachung des Patienten zu empfehlen. Das Problem aller drei Meßmethoden ist die mögliche Dehydrierung des Patienten zum Zeitpunkt der Untersuchung mit folglich scheinbar schlechtem Ergebnis. Tatsächlich wurde bei einigen Patienten eine vermeintliche Verbesserung der Nierenfunktion unter Cisplatin beobachtet. Insgesamt ist die Clearanceberechnung über die Formel ausreichend und am kostengünstigsten, die über Sammelurin zu häufig unsicher, während die Nierenszintigraphie für eine allenfalls geringe Qualitätssteigerung kostenintensiv ist.

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