Fragen der Hausärztin. Fragen der Hausärztin. Definition der PH Pulmonale Hypertonie. Häufigste Ursache der PH

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1 Pulmonale Hypertonie PD Dr. Silvia Ulrich Leitende Ärztin Pneumologie UniversitätsSpital Zürich Hauptursachen/Grunderkrankungen bei PH RF für eine PH? Muss ich bei abgeklärter Dyspnoe ohne HI/KHK/Asthma/COPD/ Dekonditionierung an eine PH denken? Was kann der niedergelassene Kardiologe an weiteren harten Kriterien sehen? Gibt es vor dem Goldstandard Pulmonalisdruckmessung einfachere/weniger invasive Diagnostika? Welche Therapieoptionen bei PH? PH gleich wie PAH zu behandeln? Bosentan: Blutspiegel machen? Wie oft? Nutzen vs. UAW (und Kosten) Bosentan Körperliches Training sinnvoll? Bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz strengere Dosierung von Diurese? Definition der PH 120/80 mmhg 20/8 mmhg PH = mittlerer Pulmonaler Druck (mpap) 25mmHg Häufigste Ursache der PH Krankheiten der Lungenarterien präkapilläre PH : Wedge 15mmHg Hypoxische Lungenkrankheiten Linksherzinsuffizienz = postkapiläre oder pulmonal-venöse PH - Wedge 15mmHg - Diastolischer Gradient 7mmHg Pulmonary Arterial Hypertension PAH WHO I Chronic Thromboembol ic PH CTEPH WHO IV 1

2 Klassifikation der PH Pulmonal Arterielle Hypertonie (PAH) I. Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) II. Pulmonal-venöse Hypertonie III. Pulmonale Hypertonie assoziiert mit hypoxämischen Lungenkrankheiten IV. Pulmonale Hypertonie assoziiert mit chronisch thrombotischen und/oder embolischen Krankheiten (CTEPH) V. PH mit unklaren/multifaktoriellen Mechanism Simonneau G, JACC Idiopathic 1.2 Heritable BMPR ALK-1, endoglin SMAD9, CAV1, KCNK Unknown 1.3 Drugs and toxins induced 1.4 Associated with (APAH) Connective tissue diseases HIV infection Portal hypertension Congenital heart disease Schistosomiasis 1 Pulmonary venoocclusive disease 1 Persistent PH of the newborn Simonneau JACC 2013 Hauptursachen/Grunderkrankungen bei PH eine Vielzahl internistischer Krankheiten ist mit PH vergesellschaftet RF für eine PH wichtigste RF/Grundkrankheiten für PH sind Linksherzkrankheiten (CAVE diastolische Dysfunktion) sowie hypoxämische Lungenkrankheiten weiter kommt die PAH gehäuft bei Kollagenosen, HIV, Leberkrankheiten und weiteren Krankheiten vor Rückwärtsversagen - Flüssigkeitsretention - Ödeme - Gewichtszunahme - Lebervergrösserung - Appetitmangel Symptome der PH: Pulmonales Kreislaufversagen: Anstrengungsabhängige Atemnot Vorwärtsversagen: - Müdigkeit - Belastbarkeit - Erschöpfung - Arrhythmien - Synkopen - Depression Klinische Untersuchung EKG bei PH Bondermann ERJ 2010: ECG in combination with BNP Bassone et al Chest

3 Röntgenthorax Initially low sensitivity Wichtig für die DD: parenchymale Lungenkrankheit? Kerley-B-linien? Hili? Sarcoidose?... Blutwerte Blutbild Kreatinin BNP ANA Leberwerte HIV-Test BNP Lungenfunktion Spirometrie Atemfluss Lungenvolumen Diffusionkapazität Gasaustausch Niedrige DLCO (Gasaustauschstörung oft einziges erstes Symptom) Be aware! Doppler Echocardiographie Differentialdiagnose: Herzklappenkrankheiten, Shuntvitien ect Abschätzung der Drucke: Trikuspidalinsuffizienz Evaluation der rechtsventrikulären Funktion: Herzauswurf, Rechtsherzvolumen, Septumbewegung, Perikarderguss, Tei index, TAPSE Echo ist wichtig als erste Bestätigung der Vermutungsdiagnose PH Erste Diagnosebestätigung: Echokardiografie Rechtsherzkatheter Doppler-Echokardiografie: RAP 7 mmhg SPAP = (4 x v 2 ) + RAP Gold standard für Diagnose der PH 2014 erfahrene Untersucher nötig! 3

4 Pulmonalarterieller Verschlussdruck Pra Prv Ppa Ppao 20 0 Pressure, mmhg CAVE: stimmt nicht immer. Denke! Wedge-Druck LVEDP Nullabgleich und Referenz auf VH Nicht vergessen!!! Essentials in Pulmonary Hypertension Core Curriculum Cardiology, Zurich PD Dr. med. Silvia Ulrich Somaini Acute Vasoreaktivitätsstestung Bei allen Pat mit vermuteter PAH NO (inhaliert) ppm, Messung nach 10 Iloprost (inhaliert) 10 ug for 5, Messung nach 30 Sildenafil (oral) 50mg oral, Messung nach 60 Alle ähnlich wirksam und sicher Jolliet et al., Thorax 97; Leuchte et al., Chest 04, eigene Daten NO Ilo Sild Pulmonale Hypertonie: (= Lungenhochdruck) 25mmHg Mitteldruck (normal < 15 mmhg) MPAP 10mmHg und 40mmHg 24 4

5 25 Einteilung der pulmonalen Hypertonie nach WHO I: Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) III: Hypoxische Lungenkrankheiten IV: Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) II: Pulmonalvenöse Hypertonie (Rückstau) Stellenwert des RHC Diagnose & Vasoreaktivitätstestung I, C zwingende Erfassung folgender Werge Pulmonaler Druck (sys, diast, mittel) Rechtsatrialter Druck Pulmonal-kapillärer Verschlussdruck (Wedge) Druck im rechten Ventrikel (syst, enddiast.) HZV mittels Thermodilution oder Fick (falls VO 2 gemessen) Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung Bei klinischer Verschlechterung und Therapieerweiterung IIa, C Optiz 2010 Kölner Konsensuskonferenz Was kann der niedergelassene Kardiologe an weiteren harten Kriterien sehen? im Echo kann der Pulmonalisdruck abgeschätzt werden (Trikuspidaler Druckgradient) weitere Zeichen sind Rechtsherzbelastung (cave: eher spät im Verlauf) Gibt es vor dem Goldstandard Pulmonalisdruckmessung einfachere/weniger invasive Diagnostika? leider nein der Rechtsherzkatheter kann ambulant über die Jugularvene gemacht werden (Zeitaufwand 2h). Erfahrung nötig! Sonst Resultate nicht verlässlich Ventilation-Perfusion Scan Bis heute: ein CT alleine schliesst eine CTEPH nicht aus!!!! Ventilations-Perfusions Szintigrafie Pulmonalisangiografie 29 Bis heute: ein CT alleine schliesst eine CTEPH nicht aus!!!! 30 PAH CTEPH 5

6 Thorax CT zur DD Diagnostischer Algorhythmus I Central pulmonary artery- > 29mm (Sens 84%, Spez 75%) Arterial- / Bronchial- 1 in min. 3 segments (Sens 65%, Spez 78%) ERS/ECS Guidelines ERJ 2009 Diagnostischer Algorhythmus II Klassifikation der PH ERS/ECS Guidelines ERJ 2009 SGIM 2010 Diagnosis and Treatment for PH PD Dr. med. Silvia Ulrich Somaini Muss ich bei abgeklärter Dyspnoe ohne HI/KHK/Asthma/COPD/ Dekonditionierung an eine PH denken? JA, unbedingt! rasche spezialiärztliche Abklärung, rasche Überweisung an das spezialisierte PH-Zentrum Therapieoptionen bei PAH Konventionelle Therapie Spezifische Therapie der PAH inklusive neue Optionen

7 Konventionelle Therapie Antikoagulation (INR 2-3) 3 nicht-randomisierte Studien zeigten Benefit Indiziert für Patienten mit idopathischer PAH (falls keine Kontraindikationen) und CTEPH Indikation unklar oder negativ für andere PH-Formen Diuretika Indiziert bei Rechtsherzinsuffizien (fast alle Patienten) Dauersauerstofftherapie wenn PaO 2 < 8.0 kpa Konventionelle Therapie Calcium Channel Blockers Indiziert bei positiver Vasoreaktivität: mpap 10mmHg and total 40mmHg Engmaschige Nachkontrollen, da < 50% Lanzeit- Responder Pathogenese Therapie Prostanoide nur parenteral Humbert, M. et al. N Engl J Med 2004;351: Prostanoide nur parenteral Prostanoide nur parenteral 7

8 Prostanoide in der Praxis Nebenwirkungen Hypotonie Schmerzen / Kieferschmerzen Diarrhö / Nausea Flush / Kopfschmerzen Ventilation-perfusion Mismatch Tachyphylaxia Hohe Kosten Prostanoide in der Praxis Brauchen Erfahrung! Pathogenese Therapie Endothelin Receptor Antagonisten Oral Vasodilatoren, antiproliferativ Effikazität bei PAH dokumented in RCT für: Bosentan (ET A & ET B blocker) Ambrisentan (ET A blocker) Macitentan (ET A & ET B blocker, längere Bindung an Receptor, Humbert, M. et al. N Engl J Med 2004;351: Pathogenese Therapie Humbert, M. et al. N Engl J Med 2004;351:

9 Phosphodiesterase-(5)- inhibitors Oral Vasodilator, antiproliferativ Effikazität bei PAH dokumentiert in RCT für: Sildenafil (Revatio, Viagra) Tadalafil (Adcirca) Riociguat: sgc Stimulator (BAY ) enos L-Arginine NO L-Citrulline SILDENAFIL Guanylzyclase PDE5 Degradation cgmp Vasodilatation Proliferation Lösliche Guanylatcyclase Stimulatoren (sgc) Oral Wirkt unabhängig von nitric oxide (NO) Erhöht Sensitivität von sgc zu niedrigem biologisch-erhältlichem NO Vasodilator, antiproliferativ Effikazität bei PAH dokumentiert in RCT In der CH bisher für PAH nicht zugelassen Zusammenfassend Verschiedene aktuelle Medikamentenklassen verbessern die PAH Prostanoids Endothelin-Receptor-Antagonists (ERA) Phosphodiesterase-5-Inhibitors (PDE5I) lösliche Guanylatecyclase Stimulatoren (sgcs) Welche Therapieoptionen bei PH? für PAH und inoperable CTEPH gibt es spezifische Medikamente. alle anderen PH: Therapie der Grundkrankheit PH gleich wie PAH zu behandeln? NEIN. Oben genannte Medikamente sind nur für die PAH (und teils inoperable CTEPH) zugelassen Synergistische Therapieeffekte Prostanoide and PDE5i Akute Vasoreaktivitätsstestung: Sildenafil gefolgt von inhaliertem Iloprost (n=11) Ulrich et al, SGI

10 Pharmakologische Interaktionen Register und Therapien Sildenafil und Bosentan: Verminderte Plasmakonzentration von Sildenafil Br J Clin Pharmacol 2005;60:107 French Registry Humbert AJRCCM 2006 Scottish Registry Peakcock ERJ 2007 Swiss Registry Fischler SMW 2008 American Registry (REVEAL) Benza Circulation 2010 N= 674, 40% IPAH Mainly Epoprostenol, view Bosentan, no Sildenafil 1-year survival 88% Swiss Registry 2014, Ulrich et al N=374, only PAH. N = 996, 517 adults with PAH (60% idiopathic) Prevalence higher (52/Mio). No data on therapy 49 % combination therapy N=222, 46% 1- year IPAH survival 88%, 3- year survival 73% 28% Prostanoids (6% iv), 37% ERA, 4 % PDE-5-I 29% Combination therapies 1, 2, 3- year survival 89, 78, 73% N=2716, 46% IPAH 42% Prostanoids (26% iv), 47% ERA, 50% PDE-5-I. 40% Combination therapies 1- year survival 91% Therapiestrategien Stepwise goal oriented Hit hard and early Bosentan: Blutspiegel machen? Wie oft? Nutzen vs. UAW (und Kosten) Bosentan Alle PAH-Therapien sollen von einem Zentrum gemanaged werden Bosentan braucht ausserhalb von Spezialsettings keine Blutspiegel Körperliches Training sinnvoll? Bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz strengere Dosierung von Diurese? Rehabilitation bei PAH Rehabilitation bei PAH as usual. All patients were advised to avoid heavy exercise. Patients in the primary and secondary training groups participated in an additional exercise program 7 days a week at low workloads (10 to 60 W) that was supervised by physical therapists and physicians. The training consisted of an interval bicycle ergometer training with a lower workload for 1 2 minute and a higher workload for 1 minute (eg, 20 to 35 W) for 10 to 25 min/d, corresponding to 60% to 80% of the heart rate they had reached during peak oxygen uptake in the initial exercise test. The training intensity was increased (eg, up to 35 to 50 W) with respect to the individual tolerability and improvement. Training intensity was limited by peak heart rate (not more than 120 bpm), oxygen saturation 85%, and subjective physical exertion. Furthermore, 60 minutes of walking was performed 5 days a week and consisted of flat-ground and uphill walking. During this training, patients were accompanied by a physiotherapist and received additional mental training to improve their perception of their individual physical abilities and limits to keep physical exercise safe even in demanding situations (eg, walking with higher speed but perceiving the right breathing rhythm). Hochspezialisiertes Training! 10

11 Körperliches Training sinnvoll? Bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz strengere Dosierung von Diurese? Körperliches Training nur unter hochspezialisierter Anleitung, v.a. zu Beginn Chronisch-thrombo-embolische pulmonalen Hypertonie (CTEPH) CTEPH ist eine symptomatische PH (mpap 25 mmhg) mit persistierenden Perfusionsdefekten trotz 3-6 monatiger adäquater Antikoagulation Die CTEPH hat eine: mechanische Komponente, welche chirurgisch zugänglich ist und eine variable Kleingefässkrankheit CTEPH ist nicht ein simples Gerinnsel Organisierter Thrombus, fibröses Gewebe, entzündliche Läsionen Remodeling der nicht-occludierten Blutgefässe erhöht pulmonalvaskulären Widerstand weiter Es ist unklar, ob die Thrombose und Plättchendysfunktion eine Ursache oder Folge der Krankheit ist Diagnostischer Algorithmus für CTEPH Normal Ausschluss CTEPH Unklare PH Ja Ventilations- Perfusionsszintigrafie Nicht-gematchte Perfusionsdefekte Reduzierte Perfusion in 1/2 Segment 1. Pulmonale Angiographie 2. Zusätzliche Information durch CT- and MR-Angiographie Dartevelle P Eur Respir J 2004;23: Kim N, JACC 2013 Wilkens H Int J Cardiol 2011;154S:S Multidisziplinäres CTEPH team zum Entscheid bezüglich Operation 64 Pulmonale Endarterectomie Therapie der Wahl Mediane Sternotomie Kardiopulmonaler Bypass Deep hypothermic circulatory arrest (DHCA, C) Cognitive Funktion nach der Chirurgie NICHT beeinträchtigt (PEACOG-Trial) Endarterektomie-Ebene zwischen Media und fibrösem Material Beidseitige Operation - Mortalität 2-10% Studien zur medikamentösen Therapie der CTEPH Jamieson SW et al. Ann Thorac Surg 2003;76: , Vuylsteke A et al. Lancet 2011;378: Kim N, JACC

12 Medikamentöse Therapie der inoperablen oder persistierenden PH nach PEA 12