Was gibt es Neues in der Gerontopsychiatrie? Die wichtigsten gerontopsychiatrischen Erkrankungen. Zu Beginn...

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1 Zu eginn... Was gibt es Neues in der Gerontopsychiatrie? G. Psota PSD Wien Was ist Gerontopsychiatrie? Definitionen,Leitlinien, etc... GP als Produkt für alle über 65 jährigen psychisch Kranken? Oder GP für psychichiatrische Neuerkrankungen ab 65 a? Die wichtigsten gerontopsychiatrischen Erkrankungen Die 3 D s Depression, Demenz,Delir Darüberhinaus Spätschizophrenien,leuler -Verläufe Sucht in Senio,bipol.KH,Psy-Som., PTSD Zunahme alters- und ernährungsbedingter Erkrankungen Neuerkrankungen [%] in den nächsten 1 Jahren in Deutschland Diabetes mellitus Adipositas 88 Demenz Apoplex Osteoporose Herzinsuffizienz Depressionen 64 Allergien excl. Asthma bron. Hypertonie nach Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité erlin, 25 IN 3 JAHREN (= my generation) Altersmittel in Europa ca.6! 1 MILLION über 8-järiger Ö. Davon mind. 7 % Frauen Ca. 25 Demenzkranke Ca. 25 Depressive ( über 8)??? Alt gewordene Psychotiker??? Alt gewordene P??? Älter gewordene Suchtkranke Demenzkranke weltweit [Millionen] Prävalenz der Demenz - eine weltweite Herausforderung ,3 21 Jahr 42, ,1 24 Ferri et al., Lancet, 25 1

2 Demenz selten DIFFERENTIALDIAGNOSE depressive Episoden in der Anamnese Depression häufig häufig positiv (Demenz) Familienanamnese häufig positiv (Depr.) meist gestört regelmäßig, initial v. a. Kurzzeitgedächtnis progrediente Psychopathologie: Orientierung Merkfähigkeits- u. Gedächtnisstörungen ungestört ausgeprägt Auffassungsstörungen meist keine umständlich, weitschweifig Formales Denken affektlabil, affektarm, ratlos Affekt leichte Störungen, klingen nach Remission der Depression ab Denkhemmung, perseverierend Tagesschwankungen ( Morgentief ), z. T. affektstarr, stärkere Ausprägung von Hilflosigkeit, Wertlosigkeit, Angst und Libidoverlust DELIR DIFFERENTIALDIAGNOSE DEMENZ eginn akut, innerhalb weniger Tage, oft schwer erkennbar, langsam und nachts schleichend Dauer Stunden, Wochen bis 6 Monate Monate bis Jahre Verlauf akute somatische Erkrankungen zirkadiane Fluktuationen, nächtliche Exazerbationen meist nachweisbar ewußtsein getrübt nicht getrübt Orientierung stets gestört, parallel zur fluktuier. ewußtseinstrübung, Tendenz zur Konfabulation eher gleichbleibend, Fluktuationen über mehrere Tage/Wochen keine eziehungen relativ intakt oder in Parallele zur Intensität von Gedächtnisausfällen gestört Denken inkohärent, eher beschleunigt eeinträchtigung der Abstraktionsfähigkeit, auf konkrete Alltäglichkeiten reduziert Wahrnehmung illusionäre Verkennungen, Halluzinationen, bevorzugt visueller Natur relativ selten Wahrnehmungsstörungen Psychomotorik Unruhe, Nesteln eher apathisch-gehemmt Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Neuerkrankungen pro Jahr in der EU Livingston G et al., Am J Psychiatry 25; 162: Zusammenfassung Verhaltensmodifizierende Therapie (KT) Kognitive Therapie/Training Psychoedukation und egleitung der pflegenden Angehörigen A Fortbildung und Training für professionelle etreuer Musiktherapie, Snoezelen, sensory stimulation 1 Iliffe S et al (23): Fam Pract 2, Eur Stroke Initiative: 3 Wild S et al (24): Diabetes Care 27, Ferlay J et al (21): IARC Cancer ase Nr 5, Version 1., IARC Press, Lyon Demenz & PH Aufnahme ( Riedel-Heller S et al.psychiatr.praxis 21) Demenzerkrankungen spielen zentrale Rolle Verhaltens- und psychische Symptome ganz besonders starker Prädiktor Primärer Stressor, genauso wie prämorbide eziehungsmuster Leipziger Langzeitstudie mit n = 127 (Neuroepidemiology 28) Wer sind die Caregiver von DemenzpatientInnen? Ehefrauen ( über 5 %) Töchter, Schwiegertöchter Ehegatten Söhne, Schwiegersöhne, Enkel Andere Familienangehörige Seltenst FreundInnen 2

3 Apathie Verhaltenscluster bei Demenz ( McShane Int.Psychogeriatrie 22) Aggression aggressiver Widerstand verbale Aggression physische Aggression Rückzug Interessensverlust Depression Demotivation Dysphor Weinerlich Verzweifelt Geringe Selbstachtung Angst Schuldgefühle Psychomotorische Agitation zielloses Umherwandern Rastlosigkeit repetitive Handlungen ankleiden/auskleiden Schlafstörungen Psychose Halluzinationen Verkennungen Wahnvorstellungen Apathie Medikamentöse Möglichkeiten (adaptiert von G.Psota nach Mc.Shane R. Int. Psychogeriatrie 22) AChE-I Memantine Aggression Memantine Antikonvulsiva Antipsychotika Depression AChE-I Memantine? Psychomotorische Agitation Memantine Antikonvulsiva enzodiazepine Antipsychotika Psychose Antipsychotika AChE-I Memantine? Alzheimer-Krankheit Zunahme der Verhaltensstörungen Krankheitsstadium leicht mittelschwer Symptome Apathie, Zurückgezogenheit, Reizbarkeit, Angst,Depression Wahnvorstellung (Paranoia), Halluzinationen, Depression, Agitation, Aggression, herumlaufen PSD in der Primärversorgung (Wettstein, Ch Med.Forum 24) 774 PatientInnen Altersdurchschnitt 81 a 179 PrimärversorgerInnen Agitation 6,5 % Angst 4 % Repetitives Fragen 29,8 % Halluzinationen 15,5 % Physische Aggression 15 % schwer schreien, (physische) Agitation FRONTOTEMPORALE DEMENZ PSYCHOPATHOLOGISCHE SYMPTOME LEWY ODY DEMENZ PSYCHOPATHOLOGISCHE SYMPTOME Affektveränderungen! Verflachung,Depressivität,Dysphorie Nähe/Distanzverhalten Aggressive Durchbrüche Verfall des Sozialverhaltens Rezidivierende szenische Halluzinationen Systematisierter Wahn Halluzinationen in diversen Modalitäten Fluktuationen 3

4 DEMENZ Hauptgrund für PH Aufnahme (48%,2.Insult 16%) Grösster Zeitaufwand für CG Grösste elastung für CG LIMITS TO HOME CARE (Dementia-Manual of assessment and management,ayer&reban 1996) Doppel Inkontinenz Alleinlebend & Gas/Feuer-Gefahren, die nicht sicher zu machen sind Alleinlebend & andauerndes Verirren Zusammenlebend & massive, nicht beherrschbare PSD Fortbildungsbedarf hoch lt. CG ZUM WIEDERAUFLEEN PSYCHISCHER STÖRUNGEN IM ALTER Probleme Konflikte Fehlentwicklung Angst, Niedergeschlagenheit Dysthymie Im eruf Mitigierende Faktoren In aktuellen Anforderungen Freundschaften, Reisen In Partnerschaften Kinder Wegfall der mitigierenden Faktoren Ausbruch der quasi identen Störung Adoleszenz Erwachsenenalter Alter Epidemiologie depressiver Erkrankungen bei Über-65-Jährigen Mind. 1 % (Angst 1995) in Allgemeinkrankenhäusern 1-35 % (Henderson et al. 1993) in Alten- u. Pflegeheimen % (Wancata et al. 2) Zapotocky 21 Epidemiologie depressiver Störungen im höheren Lebensalter erliner Altersstudie (1998): Gesamtprävalenz depressiver Störungen 26,8% etrifft Einnahmedauer: Interessante Studie von Gorwood et al.27 Verum n= 152 Placebo n= 153 Alle 65 plus, im Mittel 72 3 Monate stabil, dann 6 Monate 1 Arm Verum,1 Arm Placebo 4

5 ERGENIS 33 % Rezidive unter Placebo 9 % unter Verum DELIR Lehrbuch Gerontopsychiatrie Förstl/Fischer 23 Heute ist die Diagnose Delir international synonym zum Verwirrtheitszustand und bezeichnet alle psychischen Störungen, die eine organische Ursache haben und mit verändertem ewusstsein, gestörter Aufmerksamkeit und anderen kognitiven Störungen einhergehen. Galanakis et al. (Int J Geriatr.Psy.21) Delir - Prävalenz Variabilität extrem hoch Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren sind hohes Alter,Demenz und Multimorbidität. Im Allgemein-KH 1-3% (Levkoff et al.21) Palliative Akutstation 5%! (Lawlor et al. 2) Postoperativ Ortho 28-61% Postcard. 4-7% Cataract 1-3% PRÄDELIR? Kurzfristigste ewusstseinsstörungen Emotional instabil Von weinerlich bis gereizt Hypoaffizierbar!! Innert 24 h Übergang in Delir 5

6 Delir Prävalenz bei Outpatients Ad 1) Psychisches (Somatisches) Zustandsbild ei Nichtdementen eine Seltenheit(unter,5 %) (Melissa Andrew, Canadian Study of Health and Aging 26) Ansonsten Daten!!! Diagnose so früh als möglich Differentialdiagnose! ANTIDEMENTIVE THERAPIE ehandlung der PSD Strukturierung der Gesamtmedikation, cave anticholinerge Substanzen kognitives Training und andere Therapiemethoden aus der deutschen Leitlinie Demenz 29 AD FTD LD VD Häufigkeit ca. 6-7 % ca. 2-5 % ca. 2 % ca. 15 % Die Therapie von Demenzerkrankungen (persönliche Anmerkung : besser Demenzkranken) umfasst pharmakologische und psychosoziale Interventionen für etroffene und Angehörige im Kontext eines Gesamtbehandlungsplans und ist individualisiert zu gestalten Verlauf Schlüssel- Symptome Schlüssel- Medikation kognitive Störungen vor Verhaltens störungen Vergesslichkeit, später PSD Antidementiva (ACHEI, Memantine)+ PSD-Med Verhalten, dann spät Kognition Wesensveränd erung +PSD-Med ALZ & EPS innerhalb einem jahr Fluktuation, Halluzination ACHEI cave: EPS stufenförmig progredient, neurologische Ausfälle Insultprophyl., Antidementiva + Patientenzahl Diagnose Studiendesign Alter Studiendesign N = 43 (ambulant) wahrscheinliche Alzheimer-Demenz randomisierte, placebokontrollierte, multizentrische Doppelblindstudie 5 Jahre Schweregrad MMSE 14-5 Dosierung Wirksamkeitsparameter SI, ADCS-ADL 19 SI: NPI: GP: Severe Impairment attery Neuropsychiatrisches Inventar ehavioural Rating Scale for Geriatric Patients Memantine 2 mg/d bzw. Placebo über 24 Wochen; Patienten mind. 3 Monate stabil auf Donepezil eingestellt CIIC-Plus, NPI, GP CIIC-Plus: Clinician s Interview-based Impression of Change plus Caregiver Input ADCS-ADL 19: Alzheimer s Disease Cooperative Study Activities of Daily Living nach Tariot et al., JAMA, 24 Wirkung von Memantine auf Kognition bei AChEH-behandelten Patienten SI Score Mittlere Veränderung zum Ausgangswert (± SEM) N = 43 MMSE 14-5 Memantine # (2 mg/d) Placebo # SI: Severe Impairment attery; OC: Observed cases; Woche p,3 24 OC # stabil auf Donepezil Endpunkt LOCF LOCF: last observation carried forward nach Tariot et al., JAMA, 24 Verbesserung 6

7 - Spezifische Wirksamkeit von Memantine auf Kognition bei AChEH-behandelten Patienten NPI - Demenz-assoziierte Verhaltensstörungen Höhere Funktionsklassen (SI) LS Mittlere Veränderung zum Ausgangswert (± SE) 12 DOMÄNEN Gedächtnis Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Orientierung, Namenserkennung Wahnvorstellungen Halluzinationen Agitation / Aggression NPI-Gesamtscore = Summe Domänenscores max. 144 Punkte = schwere Psychopathologie Sprache Sprache, soziale Interaktion Praxis p <,1 Depression / Dysphorie Angst gehobene Stimmung / Euphorie Apathie / Gleichgültigkeit elastung des etreuers keine () - extreme (5) Praxis, Visuelle Erkennung, Konstruktivität Enthemmung -1,8-1,2 -,6,6 1,2 Reizbarkeit / Labilität Memantine # (2 mg/d) Placebo # Verbesserung N = 43 MMSE 14 5 # stabil auf Donepezil LOCF-Analyse motorische Auffälligkeiten nächtliches Verhalten Appetit / Essverhalten Domänen-Score = Häufigkeit x Schweregrad Häufigkeit: Gelegentlich 1 Pkt. sehr häufig (4) Schweregrad: Leicht (1) Schwer (3) SI: Severe Impairment attery; LOCF: last observation carried forward; LS: least squares nach Schmitt et al., Alzheimer Dis Assoc Disord, 26 nach Cummings et al., Neurology, 1994 Wirkung von Memantine auf Verhaltensstörungen bei AChEH-behandelten Patienten NPI-Score Veränderung der LS-Mittelwerte zum Ausgangswert (± SE) p <,1 p =, OC Memantine # (2 mg/d) Placebo # p =,2 Endpunkt LOCF Verbesserung FAZIT Demenz ist bereits jetzt häufig und wird sehr häufig Wird eine der grossen (wenn nicht die grösste) Herausforderung für die Versorgung der einst abydann Gerontoboomer Generation Primär- Prävention ist nett, wird aber daran wenig ändern Impfung?? DIE ESTE THERAPIE WIRD SELTEN ANGEWANDT N = 43 MMSE 14-5 # stabil auf Donepezil NPI: Neuropsychiatrisches Inventar OC : observed cases; LOCF : last observation carried forward; LS: least squares nach Tariot et al., JAMA, 24 VIELEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT & EINEN SCHÖNEN WEITEREN AEND 7