Vorlesung Invagination. F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz
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- Detlef Weiner
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1 Vorlesung Invagination F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz
2 Original-Prüfungsfrage (1) Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu? A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination feststellen. B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine. C der Wahl ist die sofortige eration. D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens. E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokardenartigen Doppelkontur.
3 Original-Prüfungsfrage (2) Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Untersuchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schießscheiben-Phänomen). Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrscheinlichsten um: A Appendizitis B virale Gastroenteritis C Dickdarmvolvulus D Invagination E toxisches Megakolon
4 Invagination = Einstülpen von Darm in Darm
5 Video: normale Peristaltik normale Peristaltik bei einem 5 Mo alten Kind
6 Invagination: - Selbst-Einstülpung durch Peristaltik - proximal in distal - am häufigsten ileo-kolisch - Folgen: venöse Stauung, Ödem, arterielle Obstruktion, Gangrän
7 Einstülpung meist bis Transversum hier ausnahmsweise: bis in das Rektum
8 aber auch weiter möglich selten: bis durch den Anus
9 typische (1) - rund 6 Monate alt ( Jahr), ansonsten gesundes Kind - plötzliche Kolik-Attacken: - schrilles Schreien - zieht Beine an - dauert nur Minuten (Peristaltik) dann wieder Ruhe: - drei Phasen mit akutem peritonealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus
10 typische (2) - später Erbrechen - lethargisch zwischen den Attacken - Walze tastbar - rektal Blut ( currant jelly ) - evtl. Prolaps
11 currant jelly Blut in Windel: currant jelly (= Johannisbeer-Gelee)
12 typische (3) statistisch am häufigsten: Erbrechen Bauchschmerzen 88% 80% rektal Blut Walze tastbar 58% 57% andere sind selten
13 intraoperativ
14 intraoperativ
15 weiteres Beispiel
16 Beispiel
17 ungewöhnlich: Blick durch den Anus koloskopisches Bild
18 häufiger: laparoskopisches Bild laparoskopisches Bild
19 Video: laparoskopische Des-Invagination
20 chirurgisch entfernte Invagination Patho-Präparat
21 beim Pferd
22 Patho-Anatomie-Museum Bologna ebenfalls Pferd
23 - relativ häufig, 1: 500 Geburten - pro Jahr rund 1500 Kinder in Deutschland - häufig Lebensmonat - Jungen etwas häufiger - neben der inkarzerierten Hernie die häufigste einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter
24 Häufigkeitsgipfel Invagination: 6 Monate Achtung: Pylorus-Hypertrophie: 6 Wochen
25 nur selten zu finden - im 1. Lebensjahr: meist unklar, Lymphschwellung im Darm (Adenov?, Rotav?) - etwa um 5 Jahre: nur in 5% lead point zu finden, meist bei ileo-ilealer Inv: Meckel, Polypen, Duplikaturen, Lymphome, submuköse Hämorrhagien b. SchönleinHenoch, Hämangiome - etwa um 10 Jahre: lead point: Lymphosarkome, zystische Fibrose oder Crohn
26 M. Crohn mehrere Invaginationen bei M. Crohn
27 Klinik () - Attacke - Walze - Blut im Stuhl (rektal oder in Windel) Ultraschall evtl. anschließend Röntgeneinlauf
28 , Ultraschall (1) quer: Kokarde = target sign (Schießscheiben-Phänomen) längs: pseudo kidney
29 , Ultraschall (2) Kokarde = target sign = SchießscheibenPhänomen
30 normalerweise nicht nötig: Röntgen
31 - Infusion - Einlauf mit Rö-Kontrastmittel oder Luft - vielleicht OP
32 warum Infusion? - hat erbrochen - ist dehydriert - braucht Elektrolyte - Einlauf wird massiv hyperosmolar sein
33 Zurückdrücken mit Einlauf oder Luft Einlauf mit Kontrastmittel oder Luft - aus 1 Meter Höhe: drückt Invaginat zurück - vollständig, wenn Kontrastmittel in den Dünndarm fließt - Kontrolle während Einlauf per Röntgen oder per Ultraschall
34 Röntgenbilder beim Einlauf (1) Schema typisch: Invaginat hängt im Transversum, coil spring
35 Röntgenbilder beim Einlauf (2) coil spring
36 Röntgenbilder beim Einlauf (3) bereits bis in das Zökum zurückgedrängt, hängt dort noch
37 Des-Invagination gelingt in 80% Beginn im Transversum zurückgedrückt bis in das Zökum vollständig desinvaginiert: terminales Ileum sichtbar (hier: Appendikogramm)
38 vollständig, wenn Dünndarm sichtbar vorher nachher
39 Ultraschall und Kochsalz oder Luft: erfolgreich wenn: - Kokarde oder target weg - Über-Fließen von Flüssigkeit aus Zökum in terminales Ileum - erfolgreich aber auch, wenn Überfliessen zwar nicht nachgewiesen, Kind aber klinisch ok
40 nur wenn erfolglos: falls Reposition mit Einlauf unvollständig, unsicher oder mißlungen: OP - noch weit verbreitet: offene eration - falls keine massive Darmdilatation: - Laparoskopie besser
41 - manuell reduzieren an beiden Enden Ziehen gilt als riskant (Perforation). Langsames Ausmelken besser.
42 selten: Resektion nötig bei nekrotischem Darm oder wenn nicht desinvaginiert werden kann: Resektion
43 ziehen wir vor: Laparoskopie erspart dem Kind eine Laparotomie einteil ist zurückgezogen noch mehr zurückgezogen
44 weniger Trauma: Laparoskopie bei der Hälfte der Kinder geht es laparoskopisch fast ganz herausgezogen vollständig reponiert
45 Vorgehensweise klinischer Verdacht (6 Mo alt, Blut im Stuhl, Walze, Attacken) Sonographie Einlauf (Kontrastmittel, Kochsalzlösung, Luft) vollständig desinvaginiert fraglich, ob vollständig hängt im Zökum nicht gelungen Abdomen nicht distendiert: Laparoskopie distendiertes Abdomen: Laparotomie
46 nach der OP Stunden später wieder essen und trinken - nächster Tag: Ultraschall-Kontrolle ob nicht erneut Invagination (Rezidivrate rund 10%). falls Rezidiv : - bis 2 Jahre erneut Einlauf (haben meist keinen erkennbaren lead point ) - über 2 Jahre besser OP (haben häufiger lead point : Meckel o.ä): Lap oder offen
47 - Mortalität 1% (wenn zu spät erkannt) - kann wiederauftreten (bis 10%, manchmal erst Jahre später) - selbst nach OP bis 4% Rezidive - Prognose wird bestimmt durch Grundkrankheit: z.b. Burkitt-Lymphom, Peutz-Jeghers, zystische Fibrose, Henoch-Schönlein, M. Crohn
48 (Hirschsprung) erstmals Einlauf-Behandlung - 35% Tote (besser als Chirurgie: 80% Tote) er: Barium - heute wasserlösliche Kontrastmittel - China nimmt Luft (hohe Erfolgsrate, über 95%) - heute oft mit physiolog. Kochsalz und Ultraschall
49 Prüfungsfragen (1) Welche Untersuchungsmethoden können bei Verdacht auf Invagination bei Säuglingen und Kleinkindern zur Klärung des beitragen? (1) rektale Untersuchung (2) Ultraschallaufnahme des Abdomens (3) Röntgen: Kolonkontrasteinlauf (A) nur 1 ist richtig (B) nur 2 ist richtig (C) nur 1 und 3 sind richtig (D) nur 2 und 3 sind richtig (E) 1-3 = alle sind richtig
50 Prüfungsfragen (2) Welche Aussage trifft für die Invagination im Säuglingsalter nicht zu? A Am häufigsten ist die Einstülpung des Ileums in das Zökum und das Kolon aszendens. B Charakteristisch ist ein Verlauf in drei Phasen mit akutem peritonealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus. C Bei der rektalen Untersuchung nachweisbarer blutig gefärbter Schleim am untersuchenden Finger spricht für eine Invagination. D Der Kontrasteinlauf ist innerhalb der ersten drei Tage nach Auftreten der Invagination der Wahl. E Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination finden.
51 Prüfungsfragen (3) Welche Aussage trifft für die Invagination nicht zu? A Sie ist neben der inkarzerierten Hernie die häufigste einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter. B Die häufigste Form ist ileocoecal oder ileocolisch. C Der überwiegende Teil der Fälle tritt in den ersten beiden Lebensjahren auf. D Es stülpt sich ein distales Darmsegment in einen proximal gelegenen Darmabschnitt. E Eine wirksame Frühbehandlung stellt die Röntgenkontrastfüllung des Kolons dar.
52 Prüfungsfragen (4) Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu? A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination feststellen. B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine. C der Wahl ist die sofortige eration. D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens. E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokardenartigen Doppelkontur.
53 Prüfungsfragen (5) Wobei ist am wenigsten mit der Entstehung einer Darminvagination zu rechnen? Bei A einer Rotavirus-Enteritis B einem Meckel-Divertikel C einer Purpura Schoenlein-Henoch (Purpura abdominalis) D einer zystischen Fibrose E einem Megacolon congenitum (Morbus Hirschsprung)
54 Prüfungsfragen (6) Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Untersuchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schießscheiben-Phänomen). Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrscheinlichsten um: A Appendizitis B virale Gastroenteritis C Dickdarmvolvulus D Invagination E toxisches Megakolon
55 Prüfungsfragen (7) Ein 6-monatiger Knabe ist seit drei Tagen an einer Gastroenteritis erkrankt. Er wird von den Eltern gegen Uhr in die Notaufnahme gebracht, nachdem er nach Aussage der Mutter plötzlich um Uhr wegen offensichtlicher extremer Bauchschmerzen zu schreien begonnen habe. Den zur Beruhigung angebotenen Tee hätte er wieder erbrochen. Welche der n ist am wahrscheinlichsten? A akute Appendizitis B sog. Nabelkolik C Invagination D paralytischer Ileus E Pneumonie
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