Vorlesung Invagination. F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz

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1 Vorlesung Invagination F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz

2 Original-Prüfungsfrage (1) Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu? A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination feststellen. B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine. C der Wahl ist die sofortige eration. D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens. E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokardenartigen Doppelkontur.

3 Original-Prüfungsfrage (2) Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Untersuchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schießscheiben-Phänomen). Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrscheinlichsten um: A Appendizitis B virale Gastroenteritis C Dickdarmvolvulus D Invagination E toxisches Megakolon

4 Invagination = Einstülpen von Darm in Darm

5 Video: normale Peristaltik normale Peristaltik bei einem 5 Mo alten Kind

6 Invagination: - Selbst-Einstülpung durch Peristaltik - proximal in distal - am häufigsten ileo-kolisch - Folgen: venöse Stauung, Ödem, arterielle Obstruktion, Gangrän

7 Einstülpung meist bis Transversum hier ausnahmsweise: bis in das Rektum

8 aber auch weiter möglich selten: bis durch den Anus

9 typische (1) - rund 6 Monate alt ( Jahr), ansonsten gesundes Kind - plötzliche Kolik-Attacken: - schrilles Schreien - zieht Beine an - dauert nur Minuten (Peristaltik) dann wieder Ruhe: - drei Phasen mit akutem peritonealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus

10 typische (2) - später Erbrechen - lethargisch zwischen den Attacken - Walze tastbar - rektal Blut ( currant jelly ) - evtl. Prolaps

11 currant jelly Blut in Windel: currant jelly (= Johannisbeer-Gelee)

12 typische (3) statistisch am häufigsten: Erbrechen Bauchschmerzen 88% 80% rektal Blut Walze tastbar 58% 57% andere sind selten

13 intraoperativ

14 intraoperativ

15 weiteres Beispiel

16 Beispiel

17 ungewöhnlich: Blick durch den Anus koloskopisches Bild

18 häufiger: laparoskopisches Bild laparoskopisches Bild

19 Video: laparoskopische Des-Invagination

20 chirurgisch entfernte Invagination Patho-Präparat

21 beim Pferd

22 Patho-Anatomie-Museum Bologna ebenfalls Pferd

23 - relativ häufig, 1: 500 Geburten - pro Jahr rund 1500 Kinder in Deutschland - häufig Lebensmonat - Jungen etwas häufiger - neben der inkarzerierten Hernie die häufigste einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter

24 Häufigkeitsgipfel Invagination: 6 Monate Achtung: Pylorus-Hypertrophie: 6 Wochen

25 nur selten zu finden - im 1. Lebensjahr: meist unklar, Lymphschwellung im Darm (Adenov?, Rotav?) - etwa um 5 Jahre: nur in 5% lead point zu finden, meist bei ileo-ilealer Inv: Meckel, Polypen, Duplikaturen, Lymphome, submuköse Hämorrhagien b. SchönleinHenoch, Hämangiome - etwa um 10 Jahre: lead point: Lymphosarkome, zystische Fibrose oder Crohn

26 M. Crohn mehrere Invaginationen bei M. Crohn

27 Klinik () - Attacke - Walze - Blut im Stuhl (rektal oder in Windel) Ultraschall evtl. anschließend Röntgeneinlauf

28 , Ultraschall (1) quer: Kokarde = target sign (Schießscheiben-Phänomen) längs: pseudo kidney

29 , Ultraschall (2) Kokarde = target sign = SchießscheibenPhänomen

30 normalerweise nicht nötig: Röntgen

31 - Infusion - Einlauf mit Rö-Kontrastmittel oder Luft - vielleicht OP

32 warum Infusion? - hat erbrochen - ist dehydriert - braucht Elektrolyte - Einlauf wird massiv hyperosmolar sein

33 Zurückdrücken mit Einlauf oder Luft Einlauf mit Kontrastmittel oder Luft - aus 1 Meter Höhe: drückt Invaginat zurück - vollständig, wenn Kontrastmittel in den Dünndarm fließt - Kontrolle während Einlauf per Röntgen oder per Ultraschall

34 Röntgenbilder beim Einlauf (1) Schema typisch: Invaginat hängt im Transversum, coil spring

35 Röntgenbilder beim Einlauf (2) coil spring

36 Röntgenbilder beim Einlauf (3) bereits bis in das Zökum zurückgedrängt, hängt dort noch

37 Des-Invagination gelingt in 80% Beginn im Transversum zurückgedrückt bis in das Zökum vollständig desinvaginiert: terminales Ileum sichtbar (hier: Appendikogramm)

38 vollständig, wenn Dünndarm sichtbar vorher nachher

39 Ultraschall und Kochsalz oder Luft: erfolgreich wenn: - Kokarde oder target weg - Über-Fließen von Flüssigkeit aus Zökum in terminales Ileum - erfolgreich aber auch, wenn Überfliessen zwar nicht nachgewiesen, Kind aber klinisch ok

40 nur wenn erfolglos: falls Reposition mit Einlauf unvollständig, unsicher oder mißlungen: OP - noch weit verbreitet: offene eration - falls keine massive Darmdilatation: - Laparoskopie besser

41 - manuell reduzieren an beiden Enden Ziehen gilt als riskant (Perforation). Langsames Ausmelken besser.

42 selten: Resektion nötig bei nekrotischem Darm oder wenn nicht desinvaginiert werden kann: Resektion

43 ziehen wir vor: Laparoskopie erspart dem Kind eine Laparotomie einteil ist zurückgezogen noch mehr zurückgezogen

44 weniger Trauma: Laparoskopie bei der Hälfte der Kinder geht es laparoskopisch fast ganz herausgezogen vollständig reponiert

45 Vorgehensweise klinischer Verdacht (6 Mo alt, Blut im Stuhl, Walze, Attacken) Sonographie Einlauf (Kontrastmittel, Kochsalzlösung, Luft) vollständig desinvaginiert fraglich, ob vollständig hängt im Zökum nicht gelungen Abdomen nicht distendiert: Laparoskopie distendiertes Abdomen: Laparotomie

46 nach der OP Stunden später wieder essen und trinken - nächster Tag: Ultraschall-Kontrolle ob nicht erneut Invagination (Rezidivrate rund 10%). falls Rezidiv : - bis 2 Jahre erneut Einlauf (haben meist keinen erkennbaren lead point ) - über 2 Jahre besser OP (haben häufiger lead point : Meckel o.ä): Lap oder offen

47 - Mortalität 1% (wenn zu spät erkannt) - kann wiederauftreten (bis 10%, manchmal erst Jahre später) - selbst nach OP bis 4% Rezidive - Prognose wird bestimmt durch Grundkrankheit: z.b. Burkitt-Lymphom, Peutz-Jeghers, zystische Fibrose, Henoch-Schönlein, M. Crohn

48 (Hirschsprung) erstmals Einlauf-Behandlung - 35% Tote (besser als Chirurgie: 80% Tote) er: Barium - heute wasserlösliche Kontrastmittel - China nimmt Luft (hohe Erfolgsrate, über 95%) - heute oft mit physiolog. Kochsalz und Ultraschall

49 Prüfungsfragen (1) Welche Untersuchungsmethoden können bei Verdacht auf Invagination bei Säuglingen und Kleinkindern zur Klärung des beitragen? (1) rektale Untersuchung (2) Ultraschallaufnahme des Abdomens (3) Röntgen: Kolonkontrasteinlauf (A) nur 1 ist richtig (B) nur 2 ist richtig (C) nur 1 und 3 sind richtig (D) nur 2 und 3 sind richtig (E) 1-3 = alle sind richtig

50 Prüfungsfragen (2) Welche Aussage trifft für die Invagination im Säuglingsalter nicht zu? A Am häufigsten ist die Einstülpung des Ileums in das Zökum und das Kolon aszendens. B Charakteristisch ist ein Verlauf in drei Phasen mit akutem peritonealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus. C Bei der rektalen Untersuchung nachweisbarer blutig gefärbter Schleim am untersuchenden Finger spricht für eine Invagination. D Der Kontrasteinlauf ist innerhalb der ersten drei Tage nach Auftreten der Invagination der Wahl. E Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination finden.

51 Prüfungsfragen (3) Welche Aussage trifft für die Invagination nicht zu? A Sie ist neben der inkarzerierten Hernie die häufigste einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter. B Die häufigste Form ist ileocoecal oder ileocolisch. C Der überwiegende Teil der Fälle tritt in den ersten beiden Lebensjahren auf. D Es stülpt sich ein distales Darmsegment in einen proximal gelegenen Darmabschnitt. E Eine wirksame Frühbehandlung stellt die Röntgenkontrastfüllung des Kolons dar.

52 Prüfungsfragen (4) Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu? A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination feststellen. B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine. C der Wahl ist die sofortige eration. D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens. E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokardenartigen Doppelkontur.

53 Prüfungsfragen (5) Wobei ist am wenigsten mit der Entstehung einer Darminvagination zu rechnen? Bei A einer Rotavirus-Enteritis B einem Meckel-Divertikel C einer Purpura Schoenlein-Henoch (Purpura abdominalis) D einer zystischen Fibrose E einem Megacolon congenitum (Morbus Hirschsprung)

54 Prüfungsfragen (6) Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Untersuchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schießscheiben-Phänomen). Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrscheinlichsten um: A Appendizitis B virale Gastroenteritis C Dickdarmvolvulus D Invagination E toxisches Megakolon

55 Prüfungsfragen (7) Ein 6-monatiger Knabe ist seit drei Tagen an einer Gastroenteritis erkrankt. Er wird von den Eltern gegen Uhr in die Notaufnahme gebracht, nachdem er nach Aussage der Mutter plötzlich um Uhr wegen offensichtlicher extremer Bauchschmerzen zu schreien begonnen habe. Den zur Beruhigung angebotenen Tee hätte er wieder erbrochen. Welche der n ist am wahrscheinlichsten? A akute Appendizitis B sog. Nabelkolik C Invagination D paralytischer Ileus E Pneumonie

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