inimal chirurgische Therapie der Refluxerkrankung

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1 inimal chirurgische Therapie der Refluxerkrankung Dr. Sven-Oliver Gellersen Oberarzt Allgemein- und Viszeralchirurgie Prof. Dr. Brabender St. Antonius Krankenhaus

2 Hintergrund Long-Term Usage of Esomeprazole vs, Surgery for Treatment of Chronic GERD LOTUS Äquivalente Langzeit-Ergebnisse von konservativer (PPI) und chirurgischer Therapie (Fundo) LARS: 29 (250) Patienten PPI (85%), 1 Dilatation, 3 Komplikationen PPI 19(250) Keine Besserung durch PPI (92%) Weniger Reflux und Sodbrennen (8/16) aber mehr Meteorismus (40/28) und Dysphagie (11/5) im LARS-Arm Laparoscopic Antireflux Surgery vs Esomeprazole Treatment for Chronic GERD. The LOTUS Randomized Clinical Trial. JAMA 2011; 305:

3 Inhalt Therapiealgorhythmus GERD Indikation zur erweiterten Therapie Diagnostik Barrett s Minimal Invasive Verfahren Barrett s LYNX Fundo

4 Ursachen für die Entstehung der Refluxkrankheit 1. Ein inkompetenter unterer Ösophagussphinkter (UÖS) 2. Eine gestörte Clearance-Funktion des Ösophagus 3. Die Zusammensetzung des Refluats (Salz- und Gallensäuren, Pepsin etc.) 4. Eine ungenügende Abwehrfunktion der Schleimhaut (Bennett 1988, Dent 1987, Dodds 1988) 5. Das Vorliegen einer Hiatushernie 6. Erhöhter intraabdomineller Druck 7. Störungen der Magenentleerung Dent et al. Gut 1999; 44: S1-S16; Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:

5 Weitere Einflussgrößen Nahrungsmittel Essgewohnheit (Große Mahlzeiten, Spätes Essen) Übergewicht (intraabdomineller Druck) Schlafgewohnheiten (Links-SL, OK Hoch lagern) Magenentleerungsstörung (DM, Parkinson, Medikamente) Schnarchen Die Zusammensetzung des Refluats (Salz- und Gallensäuren, Pepsin etc.)

6 Vorgehen in der Praxis

7 Anamnese Zeitlicher Verlauf Charakter (Motilitätsstörung? ) Lokalisation Unzuverlässig Ansprechen auf Medikamente Zuverlässig (Cave Volumenreflux)

8 Diagnostik Anamnese Wichtig, Tagebuch Symptome unzuverlässig Endoskopie (Makro-/Mikroskopie) Wichtig, wenn richtig (4 Quadrantenbiopsien, NBI) Funktionsdiagnostik Präoperativ Ausschlussdiagnostik Patients with asymptomatic reflux disease at risk for cancer are missed. The majority of those developing GERD-induced esophageal adenocarcinoma are asymptomatic (Lagergren et al., NEJM 1999; 340: ).

9 Diagnostik

10 Ausschlussdiagnostik Ösophaguskarzinom (GG-Schluck, Endo) Dysplastische Veränderungen (Histo) Barrett s (4 Quad-Biopsien) Funktionelle Störungen (Achalasie, Sklerodermie, Spasmus)

11 Diagnostik-Magenspiegelung

12 Endoskopie-Zwerchfellbruch- Gallereflux

13 Klassifikation des Ösophago-gastralen Ventilmechanismus (Hill) The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJ, Aye RW, Mercer CD, Low DE, Pope CE 2nd. Gastrointest Endosc Nov;44(5):541-7.

14 Schliessmuskel-Magenausgang

15 Endoskopie-Histopathologie

16 Pathologie Chandrasoma et al. Eur Surg 2008; 40/4:

17 Endoskopische Diagnose von Barrett-Ösophagus Systematisches 4-Quadranten-Biopsie-Protokoll mit Biopsie-Entnahmen alle 2cm 2a- Wenn bei Biopsie-Ergebnis keine Dysplasien(PE-OM): PPI-Therapie, Endoskopie- Kontrolle alle 3 Jahre 2b- Wenn bei Biopsie- Ergebnis Dysplasien oder gar beginnendem Adenokarzinom: PPI-Therapie, Bestätigung des Ergebnisses von anderen Pathologen 3- Weiteres Vorgehen bei 2b je nach Dysplasie-Grad 3a- Wenn niedrig (Low-Grad-Dysplasia): Endoskopie-Kontrolle zweimal im Jahr 3b- Wenn hochgradig (High-Grad-Dysplasia) oder gar Adenomkarzinom: Staging mit endoskopischer Mukosa-Abtragung 4- Weiteres Vorgehen bei 3b je nach Staging-Ergebnis 4a- Hochgradige Dysplasie: Endoskopische Therapie oder Operation 4b- Adenokarzinom auf Mukosa beschränkt: Endoskopische Therapie oder Operation 4c- Invasives Adenokarzinom: Operation Prateek Sharma: Barrett's Esophagus. NEJM 2009, Volume 361:

18 Barrett- Interventionelle Verfahren

19 TNM-Klassifikation Ösophaguskarzinom

20 Funktionsdiagnostik Radiologie Gastrographinschluck, Solider Bariumschluck MRT Manometrie Liquide/Solide Schluckuntersuchung (Impedanz-Clearance der Speiseröhre) 24h ph Metrie/Impedanzmessung

21 Speiseröhrenschluck

22 Schluckvideo MRT

23 Speiseröhre-Clearance

24

25 Zwerchfell-Bruch

26 Diagnostik-Speiseröhrenfunktion

27 Hochauflösende Ösophagusmanometrie

28 Diagnostik-Refluxmessung

29 Impedanzmessung

30 Therapie

31 Therapiealgorhythmus-konservativ Patienten mit Refluxsymptomatik Initiale Therapie mit PPI, ggf H2RA (Cave: Placebo Effekt), mind 8 Wochen Gutes Ansprechen? Nein Step up Therapie +H2RA oder BID Wenn H2RA initial Wechsel zu PPI Wenn PPI zunächst doppelte Tagesdosis (BID) Ja Step down Versuch bis on demand Endoskopie bei V.a. Barrett Gutes Ansprechen? Nein Ja Endoskopie, 24h ph oder Impedanzmessung Abklärung möglicher anderer Ursache (Achalasie, Sklerodermie, sek. Motilitätsstörungen (DM,Parkinson, Medikamente)

32 Therapiealgorhythmus operativ Therapieresistenter GER /Patientenwunsch (Compliance) Keine Hernie(<2cm) -Esophyx Hernie mit möglichem direkten Zwerchfellverschluss-LARS Große Hernie/Symptomatischer intrathorakaler Magen-meist offene Fundoplikatio

33 Therapie Endoskopisch

34 Lynx System von Torax FDA Zulassung seit März 2012

35 Bolustransit bei LYNX

36 Implantation von LYNX

37 Therapie-Operativ

38 Operationstechnik Laparoskopie

39 Schaffung hinteres Fenster

40 Mobilisation des Fundos

41 Durchtrennung der hinteren gastrica brevis

42 Hiatoplastik

43 Verkleinerung der Zwerchfellücke

44 Anpassung des Fundoplikates

45 Fixierung des Fundoplikates

46 Fundoplikatio nach Toupet

47 Minimalinvasiver Zugang

48 Take home message Reflux im jungen Jahren sollte frühzeitig operativ behandelt werden. Barrett s Ösophagus bei niedriggradiger Dysplasie abladieren (+Fundo) Medikamentöse Therapie über mind. 6-8 Wochen Konservatives Vorgehen mit Blockierung der Magensäure zeitlich begrenzen (Nebenwirkungen!!) Operation zur Wiederherstellung der Anatomie bei Volumenreflux

49 Vielen Dank-Noch Fragen?