Vorlesung Nuklearmedizin. Schilddrüse Diagnostik und Therapie

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1 Vorlesung Nuklearmedizin Schilddrüse Diagnostik und Therapie Univ.-Prof. Dr. med. O. Sabri Universitätsklinikum Leipzig Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin

2 Anatomische Grundlagen A. thyreoidea superior (aus A. car. ext.) V. jugularis int. A. thyreoidea inf. (aus A. subclav.) A. carotis comm. Gl. thyreoidea Trachea Plexus venosus thyreoideus impar

3 Regulation der Schilddrüsenfunktion

4 Erkrankungsformen der Schilddrüse Struktur Funktion - Vergrößerung ( Struma ) - Hypo-/Atrophie - Knoten - Bildung - solide - zystisch - benigne - maligne - Hyperthyreose - Autonomie (fokal/diffus) - M. Basedow (autoimmun) - Hypothyreose - Thyreoiditis (akut, subakut, chronisch) ( - Iodfehlverwertung)

5 Epidemiologie Knoten ± vergrößerte Schilddrüse haben 23,4 % der 18- bis 65-jährigen Screening von ca Berufstätigen Reiners et al. Thyroid ,2 % der 20- bis 79-jährigen (F: 52 % M: 29 % der jährigen) Screening von 3941 Personen (SHIP-Studie) Völzke et al. Thyroid 2003 Schilddrüsenknoten sind in Deutschland häufig! aber: maligne Prozesse sind selten (<5 % der kalten Knoten)

6 Verfahren der Schilddrüsendiagnostik Anamnese (!) Palpation Sonographie Labor Szintigraphie Größe? Knoten? Größe? Knoten? TSH? ft 3/4? Funktion? Echogenität? Auto-AK? global/regional ggf. Feinnadelpunktion, selten Röntgen Trachea, CT, MRT

7 Sonographie beurteilt Lage, Volumen und Gewebebeschaffenheit (Echomuster) von Parenchym und Herdbefunden Volumenbestimmung (Rotationsellipsoid): V Lä nge Breite Tiefe 0. 5 Normalbefund: Schilddrüsen- Parenchym ist feinkörnig homogen mäßig echodicht glatt konturiert Frauen max. 18 ml Männer max. 25 ml Längsschnitt Querschnitt

8 Szintigraphie Radiopharmaka ( Tracer ) Zerfallsart HWZ 99m Tc-Pertechnetat Gamma 6h 123 Iod-Natriumiodid Gamma 13,2h 131 Iod-Natriumiodid Beta- und Gamma 8 Tage

9 Verschiedene Strahler (Radionuklide) 99m Technetium Diagnostik Gamma-Strahler (Röntgenstrahlung) 131 Iod Therapie Beta-Strahler (Teilchenstrahlung) 123 Iod - Reichweite groß - Aktivitätsmenge gering - Strahlenexposition gering - Reichweite nur Millimeter - Aktivitätsmenge individuell - Strahlenwirkung im Gewebe erwünscht

10 Schilddrüsen-Physiologie Diagnostik Na [ 99m Tc]O 4 (Tc-99m Pertechnetat) Therapie Na [ 131 I] (Iod-131) Speicheldrüsen Iodidfalle unspezifisch Organische Iodbindung spezifisch Magen Blut Schilddrüse 30 min nach Spritzen von Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin 99m Technetium-Pertechnetat

11 Wann Szintigraphie? Technetium-99m-Pertechnetat (Tc-PTT) Knoten ab 1 cm Größe V.a. Autonomie bei Hyperthyreose Abgrenzung M. Basedow vs. Thyreoiditis Dokumentation Therapieerfolg nach definitiver Therapie Verlaufskontrolle bei unbehandelter Autonomie Iod-123 V.a. ektopes Schilddrüsengewebe Konnatale Hypothyreose Iod-Organifizierungsdefekte Iod-131 Radioiodtest vor Radioiodtherapie Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms

12 Technetium-99m PTT Szintigraphie beurteilt die globale und regionale Iodaufnahmefähigkeit der Schilddrüse 99m TcO 4- (Tc-Pertechnetat) wird wie Iodid über den Natrium-Iodid-Symporterin die Follikelzellen aufgenommen (nahezu identisches Anionenvolumen) keine Einschleusung in die Hormonsynthese über min gute Korrelation zwischen Iodidclearance und Tc-Aufnahme (Tc-Uptake)

13 Quantitative Szintigraphie Quantifizierung der Tc-Aufnahme (Tc-Uptake): (Schilddrüsenakt. - Hintergrundakt.) x 100 [%] injizierte Aktivität Normalbefund: Homogene und volumenproportionale Aktivitätsverteilung in der Schilddrüse (Tc-Uptake 0,5 3,5 %) wichtigste Störgrößen: iodhaltige Medikamente/Kontrastmittel, Perchlorat (Irenat), Schilddrüsenhormone, Thyreostatika

14 Normalbefund Tc-99m PTT Szintigraphie Tc-Uptake: 2% ant. post. 30 min nach i.v.-injektion von 70 MBq 99m Technetium-Pertechnetat

15 Szintigraphie Veränderung des globalen Tc-Uptake der Schilddrüse: Tc-Uptake Tc-Uptake - Thyreoiditis - Iodmangel (subakut, atrophisch) - Autonomie - M. Basedow - Z.n. Radioiodtherapie - unter Thyreostatika - T 3 /T 4 -Einnahme - Perchlorat - Iodkontamination

16 Knoten im Szintigramm Tc-Uptake: 1,2 % Tc-Uptake: 10,3 % Tc-Uptake: 0,8 % heiß kalt gemischt

17 Hypofunktioneller ( kalter ) Knoten Speicherdefekt (TSH normal)

18 Hyperfunktioneller heißer Knoten Autonomes Adenom Fokale Mehrspeicherung (TSH supprimiert, manifeste Hyperthyreose)

19 Knotenstruma: Wesentliches Sonogramm und Szintigramm: immer vergleichend beurteilen und aktuellen TSH-Wert beachten (muss zwingend vorliegen!) Feinnadelpunktion (FNAZ) gezielt bei Befundmuster: Sono: solide, echoarm, unscharf, Mikrokalk, Hyperperfusion Szinti: kalt /indifferent OP bei Zytologie aus Feinnadelpunktion mit Tumorverdacht unklarer Zytologie bei Knotenwachstum ausgeprägten Lokalbeschwerden

20 Sonderfall Iodszintigraphie Patientin 84 J., latente Hyperthyreose, Sono: kleine SD bds., nach kaudal nicht sicher abzugrenzen Tc-99m Pertechnetat Uptake: 1,5 % Iod-123 Uptake: 30%

21 Morbus Basedow (Graves disease) - Autoimmunthyreopathie: AK (+/-) gegen TSH-Rezeptor (oft auch Anti-TPO, seltener Anti-Tg) - Ursachen: multifaktoriell (genetisch, immunologisch, Umweltfaktoren, psychosozial) - extrathyreoidale Manifestationen möglich: endokrine Orbitopathie, prätibiales Myxödem Merseburger Trias (1840) - Struma - Exophthalmus (endokrine Orbitopathie) - Tachykardie (Hyperthyreose) Robert James Graves Carl A. von Basedow

22 Autoimmunhyperthyreose Morbus Basedow Tc-Uptake 14 % Globale Mehrspeicherung von Tc-99m Pertechnetat (TSH supprimiert, manifeste Hyperthyreose) Sonographie Echoarmes, inhomogenes Parenchymmuster

23 Radioiodtherapie

24 Radioiodtherapie Radioiod = Iod-131 ß - -Strahlung (81%; max. 806 kev) γ-strahlung (19%; 364 kev) Therapiewirkung durch selektive Bestrahlung (mittl. Reichweite 0,44 mm; max. 2,2 mm) Therapiekontrolle Dosimetrie, Lokalisation Strahlenschutz Behandlung nur stationär

25 131 Iod mittlere ß - - Reichweite I-131: 500 µm SD-Follikel 200µm

26 Radioiodtherapie Indikationen benigne Autonomie der Schilddrüse (alle Formen) - manifeste Hyperthyreose - latente Hyperthyreose (- Euthyreose bei kompensierter Autonomie und klin. Symptomatik) Morbus Basedow - manifeste Hyperthyreose Struma (insbes. Rezidiv) - mit oder ohne Autonomie

27 individuelle Aktivitätsplanung keine Standardaktivität! Marinelli Formel: A = Aktivität F = volumenbezogener Dosisfaktor D = Zieldosis V = Zielvolumen (Sonographie) U = % Iod-Uptake Schilddrüse T = effektive HWZ der Iodspeicherung Therapieplanung A F D = V U T

28 Radioiodtherapie Beispiel bifokale Autonomie prätherapeutisch manifeste Hyperthyreose posttherapeutisch Euthyreose

29 Radioiodtherapie Beispiel Autoimmunhyperthyreose Morbus Basedow prätherapeutisch posttherapeutisch manifeste Hyperthyreose Hypothyreose 40 ml SD-Volumen 7 ml SD-Volumen 2042/05

30 Radioiodtherapie Beispiel großes autonomes Adenom (Pro-OP?) prätherapeutisch posttherapeutisch manifeste Hyperthyreose Euthyreose 58 ml 7,5 ml 2080/05

31 Malignome der Schilddrüse Epidemiologie (Mitteleuropa) 1 % der malignen Tumore 95 % Karzinome - ca. 2/3 papillär (66 %) - ca. 1/4 follikulär (27 %) Differenziertes SD-Ca (DTC) - je < 5 % medullär und anaplastisch < 5 % Sarkome, Lymphome (NHL), Hämangioendotheliome, Metastasen

32 Differenziertes Schilddrüsen-Ca Epidemiologie (Mitteleuropa) Frauen : Männer = 2-3 : 1 mittleres Erkrankungsalter J gute Prognose! 10 J Überleben: % papillär % follikulär

33 Beispiel DTC präoperativ kalter Knoten 62 J. Tc-Uptake: 0,55 % TSH = 0,38 mu/l Sonografie: Knoten links, echoarm, Größe: >6 x 5 x 5 cm Histologie: follikuläres Schilddrüsen-Ca, TNM: pt3 (8 cm) pn0 cm0 R /06

34 Radioiodtherapie Indikationen maligne Differenziertes Schilddrüsenkarzinom (papillär und follikulär) adjuvant: kurativ/palliativ: - Ablation von SD-Restgewebe nach OP - Lokalrezidive - LK-/Fernmetastasen - inoperable/nicht vollständig entfernbare Tumore Voraussetzung: - keine (weitere) operative Option - Iodspeicherung des Gewebes

35 Radioiodtherapie Setting Unter TSH-Stimulation (endogen oder rhtsh) Risikoadaptierte Standardaktivitätsmengen von 2,0-3,7 (bis 7,4) GBq 3x tägl. Dosisleistungsmessung mittels Bettsonde Entlassung nach Unterschreiten eines gesetzlichen Grenzwerts Messsonde Messfeld

36 Radioiodtherapie maligne - Beispiel ant ant post - 39 J., weibl. - papillär - pt2 pn0 R0 nach RIT -Thyreoglobulin nicht messbar -Tg-AK negativ Posttherapie-Scan 3,5 Monate später Iod-131 3,9 GBq/105 mci 0,6 GBq/16 mci 6653/06

37 Follikuläres SD-Ca mit ossärer Met Iod-123 Szintigraphie Skelettszintigraphie

38 Follikuläres SD-Ca mit ossärer Met ant post - 50 J., männl. - follikulär (grob invasiv) - pt4 Nx M1(OSS) x Hochdosis-Radioiod, negativer Diagnostik-Scan 3 Monate später sichtbarer Tumor supraklavikulär links, Lokalbeschwerden - Thyreoglobulin = ng/ml > 9 J. Überlebenszeit! Post-Therapie I-131-Scan 9,2 GBq/249 mci U.B /06

39 Radioiodtherapie Beispiel: papilläres SD-Karzinom mit Lungenmetastasen weibl., Dg.-Stellung 21. Lj. pt2a(3cm) pn1b M1 R0 G1 12/2003 LK-Exstirp. li. zervikal lat., danach totale Thyreoidektomie 01/2004 LK-Exstirp. li. lat. und bds. submandib. 3 x RIT 2015: Tg < 0,10 ng/ml 05/ / /2005

40 Zusammenfassung Schilddrüsenszintigraphie regelhaft mit Tc-99m Pertechnetat Iodszintigraphie beim Schilddrüsenkarzinom Kenntnis der Sonomorphologie und Stoffwechsellage essenziell zur Interpretation des Szintigramms Radioiodtherapie mit Iod-131 (kombinierter β - /γ -Strahler) von benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen als effektives Therapieverfahren große Mehrzahl der Patienten mit DTC kann geheilt werden auch Metastasen sprechen meist auf wiederholte hochdosierte RIT an Radioiodtherapie wirkt zielgerichtet mit vergleichsweise geringen Nebenwirkungen