Die Erfordernisse klinischer Dokumentationen heute

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1 Die Erfordernisse klinischer Dokumentationen heute N. Roeder Unter den Bedingungen einer Finanzierung von Krankenhäusern auf der Basis eines DRG Systems ist die Qualität der klinischen Dokumentation die entscheidende Determinante für die Erlössituation eines Krankenhauses. Im Unterschied zu den heutigen additiven Vergütungsformen (Tagespauschalen plus Sonderentgelte oder Fallpauschalen plus Sonderentgelte plus Tagespauschalen) beinhaltet eine DRG die Gesamtleistungen für die komplette Behandlung innerhalb einer Behandlungsperiode im Krankenhaus. Diese Behandlungsperiode erstreckt sich von der Aufnahme bis zur Entlassung aus demselben Krankenhaus. Dabei ist es unerheblich, auf wie vielen Fachabteilungen der Patient innerhalb der gesamten Zeit behandelt wurde. Aufnahme Entlassung Abbildung 1 Behandlungsepisoden Diagnosis Related Groups repräsentieren als primär ökonomische Fallgruppen kostenhomogene Behandlungsfälle, welche einen ähnlichen Ressourcenaufwand im Mittel haben. Beschrieben werden diese Behandlungsfallgruppen durch Diagnosen und Prozeduren, also Haupt- und Nebendiagnosen sowie operative und nichtoperative Leistungen (1). Basierend auf der Hauptdiagnose erfolgt zunächst die Zuordnung zu einer Basis-DRG. Innerhalb der Basis-DRG kann es dann verschiedene DRG Schweregrade mit unterschiedlich hohen Vergütungen geben, deren Zuordnung überwiegend auf der Berücksichtigung der Nebendiagnosen, die Nebenerkrankungen oder Komplikationen im Aufenthalt ausdrücken, basiert. Sind Nebenerkrankungen nicht dokumentiert, kann auch keine Höhergruppierung des Falles in eine höher gewichtete und damit besser vergütete Fallgruppe erfolgen. Eine wesentliche Bedeutung im gesamten Eingruppierungsvorgang hat die Hauptdiagnose, welche den Patienten in der Regel zu einer von 23 verschiedenen Hauptdiagnosekategorien führt, die überwiegend Organgebiete reflektieren. So gibt es z.b. die Hauptdiagnosekategorie 1, in der die DRGs für Erkrankungen des

2 2 Nervensystems zusammengefasst sind, oder die Hauptdiagnosekategorie 2, in der die DRGs für die Erkrankungen der Augen zusammengefasst sind. Die Hauptdiagnose ist bei dem überwiegenden Anteil der Fälle damit ein wichtiges Kriterium für die Zuweisung zu einer Hauptdiagnosekategorie. Hiervon gibt es nur sehr wenige Ausnahmen, wie z. B. langzeitbeatmete Patienten, transplantierte Patienten oder Patienten mit HIV-Erkrankungen bzw. Neugeborene. Innerhalb der Hauptdiagnosekategorie kann der Patient nur einer einzigen DRG zugeordnet werden. Aus der Wahl einer falschen Hauptdiagnose kann somit eine nicht sachgerechte DRG- Eingruppierung resultieren und somit auch eine nicht sachgerechte Bewertung der erbrachten Leistungen. Der krankenhausinternen Definition und Ermittlung der DRG- Hauptdiagnose kommt damit eine sehr hohe Bedeutung zu. Hierin liegt ein sehr hohes Fehlerpotential in den meisten Krankenhäusern. Der primäre Focus der Optimierung der Kodierqualität sollte auf der Ermittlung der richtigen Hauptdiagnose liegen, deren Definition den von der Selbstverwaltung im April 2001 (allgemeinen) und im September 2001 (speziellen) Kodierrichtlinien entnommen werden kann ( Nachdem der Behandlungsfall einer DRG-Fallgruppe zugewiesen wurde, wird auf Basis der ökonomischen Bewertung dieser Fallgruppe, die über ein Relativgewicht erfolgt, durch Multiplikation dieses Relativgewichtes mit dem sogenannten Basisfallwert der Gesamterlös in DM oder Euro ermittelt. Die Rolle der Begleiterkrankungen bei der Ermittlung des ökonomischen Schweregrades innerhalb einer Basis-DRG soll an einem Beispiel verdeutlicht werden: Ein Patient mit einer Pneumonie entwickelt im Laufe der Therapie einen Pleuraerguss, der mit einer Bülaudrainage drainiert werden muss. Wird nur die Pneumonie (Hauptdiagnose) und das Legen der Bülaudrainage (Leistungskode) dokumentiert, wird der Patient in die DRG E62C Atemwegsinfektion ohne KK (Komorbiditäten und Komplikationen) eingruppiert. Dieser Fall wird in Australien mit umgerechnet 3.486,00 DM vergütet. Wird die Ursache für die Bülaudrainage, nämlich der Pleuraerguss, mit dem ICD-10- Kode J90 kodiert, erfolgt allein auf Basis der Kodierung dieser Nebendiagnose die Eingruppierung in die höher bewertete Fallgruppe E62B Atemwegsinfektion mit schweren KK. Diese Fallgruppe wird in Australien mit 6.606,00 DM vergütet. An diesem Beispiel wird deutlich, dass nicht primär die Leistungen, sondern die Diagnosen Eingruppierungskriterium sind (3). Nichtsdestotrotz spielen aber auch die operativen und nichtoperativen Prozeduren in diesem System eine Rolle und müssen

3 3 verschlüsselt werden. Insbesondere die Verschlüsselung der nichtoperativen Prozeduren ist für die meisten nichtoperativen Fachgebiete neu und stellt einer große Herausforderung dar. Über die Kodierung der Diagnosen und Prozeduren hinaus spielen Beatmungszeiten, Aufnahmegewichte (bei Neugeborenen), und das Patientenalter eine Rolle bei der Zuordnung der Behandlungsfälle zu einer DRG Fallgruppe. Welche Veränderungen resultieren für den Klinikarzt aus den genannten Anforderungen? Der Klinikarzt muss die Kodierrichtlinien für sein Fachgebiet aber auch die notwendigen Diagnose- und Prozedurenkodes aus der ICD10 und der OPS Klassifikation kennen und täglich anwenden. Er muss sich bewusst werden, dass der zukünftige Erlös seines Krankenhauses erheblich von der Qualität seiner Kodierung und der zeitnahen Präsenz (die Daten müssen am Entlassungstag komplett vorliegen!) der kodierten Daten im EDV System der Klinik abhängt. Mit hohem Aufwand behandelte aber ungenügend kodierte Fälle werden nicht entsprechend der Fallschwere dargestellt und vergütet. Damit die Festlegung der Hauptdiagnose und die Kodierung der Nebendiagnosen in Passau genau so wie in Flensburg durchgeführt wird, müssen die schon erwähnten Kodierrichtlinien in allen Krankenhäusern angewendet werden. Die Kodierrichtlinien regeln in einem allgemeinen Teil die grundsätzliche Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen und in einem speziellen Teil Ergänzungen für einzelne Fachgebiete bzw. besondere Kodierkonstellationen. Im speziellen Teil werden auch Ausnahmen von den grundsätzlichen Regeln, also von den allgemeinen Kodierrichtlinien, definiert. Diese Ausnahmen müssen genau beachtet werden, da nur die richtige Anwendung dieser Ausnahmen auch gewährleistet, dass der Fall in die entsprechend des Behandlungsaufwandes gedachte DRG eingruppiert und vergütet werden kann. Dies soll am Beispiel der ischämischen Herzkrankheit und ihren verschiedenen Ausprägungen dargestellt werden. Kommt der Patient mit einer stabilen Angina Pectoris, ist der ICD-10-Kode I20.9 (Angina Pectoris nicht näher bezeichnet) als Hauptdiagnose zu kodieren. Dieses führt zur Eingruppierung des Falls in die DRG E66B, die in Australien mit ca ,00 DM vergütet wird. Zeigt der Patient aber im Unterschied zu einer stabilen Angina eine instabile Angina ist die instabile Angina (ICD-10 I20.0) zur Hauptdiagnose zu machen. Hierdurch erfolgt eine Eingruppierung in eine speziell hierfür geschaffene DRG, nämlich die DRG F72B (instabile Angina). Diese wird fast doppelt so hoch wie die F66 für die instabile

4 4 Angina vergütet. Finden sich aber im Rahmen einer Aufnahme bei instabiler Angina schon Myokardinfarktzeichen, und entwickelt sich im weiteren Verlauf ein Myokardinfarkt, kann der akute Myokardinfarkt (Infarktereignis <28 Tage alt) mit der ICD-10- Ziffer I21.0 kodiert werden. In diesem Fall erfolgt die Eingruppierung in die DRG F60B (Kreislauferkrankung mit akutem Myokardinfarkt), die in Australien ungefähr dreimal so hoch wie die DRG für die stabile Angina Pectoris vergütet wird. An diesen drei Beispielen ist deutlich zu sehen, dass mit der sachgerechten Kodierung auch die Vergütung, also der Fallerlös, bestimmt wird. Hieraus kann die Aussage formuliert werden, dass mit der Kodierung der Arzt auch die Rechnung für das Krankenhaus schreibt. Eine weitere Anforderung an die klinische Dokumentation ist daher die Forderung nach medizinisch korrekter und sachgerechter Verschlüsselung im höchsten Differenzierungsgrad, den die ICD-10-Diagnoseklassifikation bietet. So sollte der Augenarzt nicht die senile Katarakt nicht näher bezeichnet (ICD-10 H25.9) kodieren, sondern aus über zehn verschiedenen spezifischeren Angeboten von ICD-10- Kodiermöglichkeiten für die entsprechende Katarakt in der höchsten Differenzierungsform auswählen. Kodierqualität entsteht nicht von alleine, sie muss organisiert werden. Hierzu müssen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Krankenhaus aufgeklärt, ausgebildet und motiviert werden. Dies kann nicht durch einmalige Kodierschulung erfolgen, sondern es ist ein permanenter Prozess, der auch eine hierfür verantwortliche Organisationseinheit innerhalb des Hauses voraussetzt, die sich um die dauerhafte Kontrolle der Daten, die Herausarbeitung von Problemen und die problemorientierte Schulung der Ärztinnen und Ärzte kümmern kann. In vielen Krankenhäusern wurde daher schon ein neuer Bereich, das Medizincontrolling, eingerichtet. Wesentlich für den Erfolg ist auch, dass den Ärztinnen und Ärzten zur zeitnahen Erfassung von Diagnosen und Prozeduren entsprechende Werkzeuge an die Hand gegeben werden. Hierzu gehört der komplette Ausbau der EDV-Infrastruktur mit ärztlichen Arbeitsplätzen am Ort der Diagnosestellung bzw. der entsprechenden Leistungserbringung. Wenn die Datenerhebung online neben der klinischen Tätigkeit direkt erfolgt und alle Daten nur einmal erhoben aber vielfältig weiterverarbeitet werden können, ist der Arbeitsaufwand durchaus tolerabel und nur mit geringem personellen Mehraufwand verbunden. In Münster präferieren wir daher diese arbeitsbegleitende Dokumentationsmethodik und haben im Laufe des Jahres 2001 unser Klinikum weitgehend mit

5 5 EDV-gestützten ärztlichen Arbeitsplätzen ausgerüstet. Dabei mussten wir allerdings feststellen, dass die zur Verfügung stehenden Systeme überhaupt noch nicht ausgereift sind und insbesondere von der Bedienung teilweise sehr umständlich zu handhaben sind. Wo wir noch keine EDV-gestützte Erfassung realisieren konnten, arbeiten wir mit einer papiergestützten Zwischendokumentation und anschließende Übertragung der Daten durch Eingabekräfte in das EDV-System. Wer dokumentiert was? Aus dokumentationsqualitäts- und personalökonomischen Gründen erscheint es sinnvoll, die während eines stationären Aufenthaltes notwendige Datenerhebung auf möglichst viele Personen zu verteilen (4). Eine Unterstützung der Dokumentation im Sinne einer Vor-Ort-Kontrolle kann wo nötig durch medizinische Dokumentationskräfte erfolgen, die aber nicht die Primärdokumentation selbst durchführen, sondern lediglich die Datenqualität kontrollieren und Fehler mit den Ärztinnen und Ärzten besprechen sollten (unterstützendes medizinisches Controlling). Diagnosen und Prozeduren sollten durch die Leistungserbringer selbst dokumentiert werden, da diese am besten wissen, was sie diagnostiziert und an Leistungen erbracht haben. Am Beispiel eines schwerkranken Patienten mit einer Herzklappenerkrankung, der in einer Herzchirurgie eine künstliche Herzklappe erhält, soll dies exemplarisch aufgezeigt werden. Der Patient wird in der Herzchirurgie eines Klinikums stationär aufgenommen. Im Rahmen der stationären Aufnahme erfolgt eine Aufnahmeuntersuchung. Die dabei festgestellten Diagnosen aber auch die durchgeführten Leistungen werden durch den Aufnahmeuntersucher dokumentiert. Dieser ordnet Laboruntersuchungen und radiologische Diagnostik an, welche durch die Leistungserbringer (Labor, Radiologie) dokumentiert werden. Im Rahmen der präoperativen Risikoabklärung wird ein Kardiologe hinzugezogen, ebenso erfolgt eine konsiliarische Begutachtung durch den Dermatologen und die Abklärung einer möglichen Zahninfektion durch die hauseigene zahnmedizinische Abteilung. Auch eine nuklearmedizinische Herzwanddiagnostik erfolgt bei diesem schwer herzinsuffizienten Patienten auf Empfehlung des Kardiologen. Die Kodierung all dieser im Rahmen der Diagnostik erbrachten Leistungen und der daraus resultierenden Diagnosen erfolgt durch die jeweiligen Leistungserbringer. Es ist zu beachten, dass nicht zu jeder Leistung eine korrespondierende Diagnose dokumentiert werden muss, Normalbefunde sind beispielsweise nicht zu dokumentieren. Die Definition für

6 6 die Nebendiagnosen (5) schreibt vor, dass als Nebendiagnosen nur Diagnosen zu dokumentieren sind, die im laufenden Aufenthalt die Diagnostik, Therapie oder Pflege des Patienten beeinflusst haben. Hierzu gehören erfragte Diagnosen aus der Vorgeschichte des Patienten sicher nicht (z.b. Zustand nach Beinbruch vor 10 Jahren), wenn sie im laufenden Aufenthalt keine Rolle spielen. Entlassung Aufnahme Lab, Rad Diagnosen und Leistungen aus allen Bereichen IT Datensatz Patient Kard Jeder dokumentiert - was er diagnostiziert hat - was er geleistet hat OP Nuk Derma, ZMK Alle Daten laufen im Patientendatensatz zusammen Labor, Radiologie, Kardiologie, Dermatologie, Nuklearmedizin, IT-Intensivtherapie Abbildung 1 Wer kodiert was? Letztendlich wird der Patient operiert und erhält eine neue Herzklappe. Die OP-Diagnose sowie die operativen Prozeduren sind durch den Operateur zu dokumentieren. Zur postoperativen intensivmedizinischen Betreuung wird dieser Patient in die im betrachteten Haus nicht zur Herzchirurgie gehörenden Fachabteilung Intensivtherapie verlegt. Während der Intensivphase entwickelt sich eine Niereninsuffizienz, die mit 3 Dialysen behandelt werden muss. Diagnose und Leistung sind durch den Intensivmediziner zu dokumentieren, da er der behandelnde Arzt zu diesem Zeitpunkt ist. Der Intensivmediziner muss nach der hier vorgeschlagenen Organisation nur seine selbst gestellten und für die intensivmedizinische Behandlung wichtigen Diagnosen dokumentieren und nicht die von den Vorbehandlern gestellten Diagnosen redundant noch einmal aufschreiben. Am Ende wird der Patient erfolgreich behandelt und komplikationsfrei entlassen. Bei Entlassung finden sich im elektronischen Patientendatensatz alle Daten zum Patienten, die DRG Gruppierung und die darauf aufsetzenden Abrechnung können durchgeführt werden. Fehlkodierung zur Erlösoptimierung Bewusste Fehlkodierung mit dem Ziel der Erlösoptimierung sollte unbedingt vermieden werden. Schon heute bietet die Softwareindustrie Programme an, die unter Nutzung softwaretechnischer Algorithmen die Falldaten eines Patienten prüfen

7 7 und die Konstellationen bezüglich Haupt- und Nebendiagnosen ermitteln, die den höchsten Fallerlös für diesen Patienten erwarten lässt. Bei dieser Ermittlung werden die Kodierrichtlinien in der Regel ignoriert. Im Ergebnis kann dann nicht erwartet werden, dass die so aufbereiteten Patientendaten den Patienten sachgerecht unter Berücksichtigung der Kodierrichtlinien abbilden. Da 2800 Diagnosen im australischen System potentiell schweregradsteigernd sind, könnte der Anreiz zur großzügigen Interpretation der Kodierrichtlinie für Nebendiagnosen bestehen. Nebendiagnosen sind nach Kodierrichtlinie alle Diagnosen, die im laufenden Aufenthalt diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Aufwand verursachen. Da der Aufwand für die meisten Diagnosen nicht vorgegeben ist, kann er unterschiedlich interpretiert werden. Was ist eine aufwandssteigernde Linksherzinsuffizienz, was ist ein Harnwegsinfekt oder ein Pleuraerguß? Wer hier zu großzügig vorgeht, wird einen größeren Anteil der Patienten in höher bewerteten Schweregrad-DRGs haben, als vergleichbare Krankenhäuser. Dies wird im Vergleich auffallen und sicherlich für den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) Kriterium für die Auswahl der zu überprüfenden Krankenhäuser sein. Die rechtliche Grundlage hierfür bietet das Fallpauschalengesetz welches die stichprobenmäßige Überprüfung der Kodierqualität ohne besonderen Überprüfungsgrund durch den MDK zulässt. Bei der Anwendung der geschilderten Optimierungsmöglichkeiten wird darüber hinaus verkannt, dass es immer zwei Möglichkeiten der Optimierung gibt: 1. Optimierung mit dem Ziel, den höchsten Fallerlös zu erwirtschaften 2. Optimierung mit dem Ziel, den niedrigsten Fallerlös zu erwirtschaften Wenn die Softwareindustrie Programme zur Ermittlung des höchsten Fallerlöses zur Verfügung stellt wird sie natürlich auch Programme zur Ermittlung des niedrigsten Fallerlöses zur Verfügung stellen, die dann bei den Krankenkassen oder beim medizinischen Dienst der Krankenkassen zum Einsatz kommen können. Mit Hilfe solcher Programme kann relativ problemlos eine auf ein Krankenhaus bezogene Auffälligkeitsanalyse durchgeführt werden. Der Konflikt ist also vorprogrammiert, Rechnungsstreitigkeiten mit daraus resultierenden Verzögerungen beim Rechnungsausgleich sind in großem Umfang zu befürchten. Es kann den Häusern daher nur sehr dringend angeraten werden, unter

8 8 Berücksichtigung der Kodierrichtlinien korrekt und vollständig zu kodieren. Wer bewusst fehlkodiert, insbesondere um höhere DRG-Schweregrade zu erreichen, produziert ein virtuelles Krankengut für sein Krankenhaus, welches nicht die Wirklichkeit widerspiegelt. Solch ein Vorgehen könnte unter strategischen Gesichtspunkten interessant erscheinen, um den hausindividuellen Basisfallpreis zu "pflegen" und nach unten zu korrigieren. Wenn dann allerdings im Rahmen der Auffälligkeitsanalyse das Haus überprüft und die Unrichtigkeit der Kodierung festgestellt wird, bricht das mit viel Aufwand konstruierte virtuelle Krankengut wie ein Kartenhaus zusammen. Damit steigt der Basisfallpreis als rechnerische Größe (Budget/Casemix) eventuell schlagartig an und die im Fallpauschalengesetz formulierten Sanktionsmechanismen kommen zusätzlich zur Anwendung. Je nach Umfang der zuvor durchgeführten Erlösoptimierung kann dies zum Ruin des Hauses führen. Da in Kliniken solche Erlösoptimierungsmechanismen auch ohne Wissen der Klinikleitung in einzelnen Fachabteilungen zum Tragen kommen könnten, muss das hausinterne Medizincontrolling einerseits dafür sorgen, dass die Fälle ausreichend genug (korrekt und vollständig) dokumentiert werden, andererseits aber auch nicht überdokumentiert wird (Upcoding). Dies ist eine schwierige Aufgabe, die nur durch stichprobenmäßige Überprüfung von Krankenakten durch Vergleich der Originaldokumentation mit dem medizinischen Datensatz im EDV-System bewerkstelligt werden kann. Fazit Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass vielfältige neue Aufgaben auf den Klinikarzt zukommen. Ohne EDV-Unterstützung am ärztlichen Arbeitsplatz ist eine zeitnahe und effektive Dokumentation der medizinischen Leistungserbringung und Diagnostik nur schwer vorstellbar. Mit einem abschließenden Beispiel soll die Relevanz der Kodierung noch einmal illustriert werden. Hierzu werden Informationen aus einem Originalarztbrief aus einer internistischen Abteilung herangezogen. Es ist sehr umfangreich im Kopfbereich des Briefes dokumentiert worden, welche anamnestischen und aktuellen Diagnosen bei dem Patienten vorlagen (Abbildung 3).

9 9 Abbildung 3 Auszug aus einem Arztbrief Erst auf Seite drei des Arztbriefes findet sich der folgende Text: wegen rezidivierender fieberhafter Harnwegsinfekte während des stationären Aufenthaltes mehrfach eine antibiogrammgerechte antibiotische Therapie erforderlich. Wird der Fall unter Berücksichtigung der im Kopfbereich des Briefes vorliegenden Informationen im DRG-System gruppiert, erfolgt eine Eingruppierung in die Fallgruppe B70C (Apoplex ohne sonstige KK) mit einem Erlös in Australien von 6.048,00 DM. Wäre der Harnwegsinfekt als Nebendiagnose mit kodiert worden, würde eine Eingruppierung in die höher bewertete Fallgruppe B70A (Apoplex mit schwerer komplizierterer Diagnose / OP) erfolgen, welche in Australien mit ,00 DM vergütet wird. Die Dokumentation sollte daher dem Grundsatz Klasse statt Masse folgen. Der Mediziner schreibt im DRG-System durch seine Kodierung die Rechnung und bestimmt das wirtschaftliche Ergebnis der Klinik. Umfangreiche Schulungsmaßnahmen und Maßnahmen zur dauerhaften Motivation der Ärztinnen und Ärzte sind notwendige Investitionen in die Organisation der Kodierung. Gut informierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind aktiver und motivierte. Investitionen in diesen Bereich sind derzeit die besten Investitionen, die ein Krankenhaus tätigen kann. Erfolgsfaktor für die Krankenhäuser ist auch in Zukunft die ausgezeichnete medizinische Leistungserbringung. Ebenso wichtig ist aber auch die Darstellung der erbrachten Leistungen. Dieses gelingt nur mit korrekter und vollständiger Kodierung,

10 10 da diese Leistung im DRG System fast ausschließlich an den dokumentierten Daten gemessen und bewertet wird. Literatur 1. Rochell B., Roeder N., (2001), DRG-gerechte Dokumentation. Leistungstransparenz oder Datenfriedhof?, Deutsches Ärzteblatt, 15:A Sitzler G., Morzinck T., (2001), DRG: Dokumentation und Kodierung, EDV ist kein Allheilmittel, KMA, 65: Roeder N., Rochell B., (2001), Im DRG-System schreibt der Arzt mit der Kodierung die Rechnung, f&w, 2:162 ff. 4. Roeder N., Rochell B., Prokosch H. U., Irps S., Bunzemeier H., Fugmann M., (2001), DRGs. Qualitätsmanagement und medizinische Leitlinien - Medizinmanagement tut Not, das Krankenhaus, 2: Kodierrichtlinien: Autor PD Dr. N. Roeder Universitätsklinikum Münster Leiter Stabsstelle Medizincontrolling des Klinikumsvorstandes DRG Research Group Westfälische Wilhelms-Universität Domagkstr Münster Fon: Fax: NR@thgms.uni-muenster.de Web: