Bauchschmerz. Prof. Alois Sellmayer Facharzt für Allgemeinmedizin Internist, Angiologie

Transkript

1 Bauchschmerz Prof. Alois Sellmayer Facharzt für Allgemeinmedizin Internist, Angiologie

2 Bauchschmerz AS 06/13 Was erwartet Sie? Problem Bauchschmerz in der Allgemeinarzt-Praxis Diagnostik und diagnostische Schwierigkeiten Entscheidungsfindung zum weiteren Vorgehen

3 Problem für Arzt und Patient 1. Sorge Arzt: Übersehen eines abwendbar gefährlichen Verlaufs (AGV), Überdiagnostik, Übertherapie 2. Besorgnis Patient: schwere Erkrankung 3. Vorsicht mit Telefondiagnose: nur bei hoher Sicherheit oder klarer Notwendigkeit der stationären Einweisung 4. Sofortiger Hausbesuch oder Notarzt oder Patient in Praxis kommen lassen 5. Dringlichkeit des weiteren Vorgehens und der weiteren Diagnostik

4 Bauchschmerz AS 06/13 Fallbeispiel 35-jährige Frau; akuter, heftiger Dauerschmerz im Unterbauch, Übelkeit; kein Erbrechen, keine Diarrhoe, keine Dysurie RR 104/76 mm Hg; PF 100/min; Temp 37,5 C; AF 20/min Abdomen: geringe Darmgeräusche, deutlicher Druckschmerz linker UB, lokale Abwehrspannung Urin: o.p.b.; Leuko ca /µl Sono: viel Luft im UB, freie Flüssigkeit linker UB Arbeitshypothese? Was tun?

5 Bauchschmerz AS 06/13 Fallbeispiel Arbeitshypothese? Vorgehen? Akutes Abdomen (Gyn.: EUG, Komplikation bei Ovarialzyste?, GI: Divertikulitis?, Blutung,???) Vorgehen: Notfall-Versorgung und per NAW einweisen

6 Einteilung nach Dringlichkeit 1. Akut vs. langsam(er) beginnend vs. chronisch 2. Zustand des Patienten: Schock, sehr schlechter AZ, relativ guter AZ 3. Vitalparameter und orientierende Untersuchung Akutes Abdomen => sofortige Einweisung, ggf. mit Notarzt Kein akutes Abdomen => primär weitere Untersuchung zur Klärung der Ursache und des Vorgehens

7 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438

8 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438

9 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438

10 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438

11 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438

12 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438

13 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438

14 Einteilung nach Schmerzausstrahlung Linke Schulter Pankreas, Pleura links, Milz, Herz Rechte Schulter perforiertes Ulcus duodeni, Pleura rechts Rechts subskapulär Gallenblase Leistengegend und Harnröhre Appendix, Urogenital, Leistenhernie Steißbeinregion Rektum, Genitale

15 Einteilung nach Schmerzlokalisation MMW 2013; 155: 1438

16 Bauchschmerz AS 06/13 Fallbeispiel 56-jähriger Metzger, 4 Tage vor Weihnachten; seit 1 Tag Druck und dumpfer Schmerz mittlerer Oberbauch, Unwohlsein, kein Erbrechen, keine Diarrhoe, kein Fieber; Beschwerden so stark, dass Arbeit beendet RR 156/78; PF 88/min Abdomen weich, geringe DG, kein Druckschmerz, kein Klopfschmerz Nierenlager; Völlegefühl epigastrisch EKG unauffällig Wie geht es weiter?

17 Fallbeispiel Arbeitsdiagnosen: Unklare epigastrische Beschwerden: Ulcus duodeni oder ventriculi, Pankreatitis, Cholecystitis, Choledochopathie, aortale Erkrankung,. Weitere Diagnostik in Praxis: Labor, Sono Abdomen

18 Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung Charakterisierung des Bauchschmerzes: Charakter des Schmerzes: viszeral vs. somatisch

19 Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung Charakter des Schmerzes: viszeral vs. somatisch Viszeral: dumpf, drückend, evtl. krampfartig; schlechte genaue Lokalisation; unruhiger Patient; Schwitzen, Übelkeit, Blässe; Auslöser: Reizung des Peritoneum viscerale Somatisch: scharf, schneidend, brennend, stechend; gut lokalisierbar; Patient vermeidet Bewegung; Auslöser: Reizung des Peritoneum parietale

20 Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung Charakterisierung des Bauchschmerzes: Charakter des Schmerzes Lokalisation und Ausstrahlung des Schmerzes Dauer und Verlauf des Schmerzes Anamnese Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente

21 Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung 1 Inspektion: Bauchglatze, Spider naevi, Prellmarken Cullen-Zeichen: periumbilikale Zyanose bei Pankreasprozessen

22 Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung 1 Inspektion 2 Auskultation: z.b. metallische, hoch gestellte Darmgeräusche (wie ein Tropfen in einer Höhle), Pressstrahlgeräusche

23 Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung 1 Inspektion 2 Auskultation 3 Palpation: Patient dabei anschauen! Peritonismus: Abwehrspannung, Loslassschmerz Murphy: Schmerz GB bei tiefer Inspiration Courvoisier: schmerzlose Resistenz re. OB Rovsing: Schmerz re. UB bei Druck linker UB

24 Bauchschmerz AS 06/13 Strukturierte Anamnese und körperliche Untersuchung 1 Inspektion 2 Auskultation 3 Palpation 4 Perkussion: z.b. Dämpfung UB und Flanken bei Aszites, hypertympanitischer KS bei Überblähung

25 Bauchschmerz AS 06/13 Apparative Diagnostik hausärztlich 1 Ultraschall

26 Akute Cholecystitis bei GB-Steinen Ultraschalluntersuchung

27 Ultraschalluntersuchung Hydronephrose

28 Bauchschmerz AS 06/13 Apparative Diagnostik hausärztlich 1 Ultraschall 2 EKG 3 Labor BB (+ Diff.BB), BZ, Elektrolyte, CRP, ygt, GPT, GOT, Bilirubin, APH, Lipase, Kreatinin, Troponin Schwangerschaftstest Urin ggf. elektiv: Porphyrine im Urin, Anti- Transglutaminase-Antikörper

29 Bauchschmerz AS 06/13 Apparative Diagnostik fachärztlich 1 Röntgen Thorax

30 Röntgen Thorax Freie intraperitoneale Luft

31 Bauchschmerz AS 06/13 Apparative Diagnostik fachärztlich 1 Röntgen Thorax 2 Endoskopie 3 CT oder MRT 4 Spezialuntersuchungen auf z.b. Laktose- / Fruktose- Intoleranz

32 Bauchschmerz AS 06/13 56-jähriger Metzger Fallbeispiel Sono: unauffällig Labor: nur CRP mäßig erhöht (22 mg/l; n: < 5 mg/l). wg. Dringlichkeit der Abklärung CT Abdomen: ödematöse Kopfpankreatitis ohne Nekrosen oder Pseudozysten Symptomatische Therapie + PPI

33 Bauchschmerz AS 06/13 Fallbeispiel 43-jährige Frau, akut aufgetretene, dumpfe Schmerzen im rechten UB, unruhig, schlechter AZ, keine Dysurie; zus. Kopfschmerzen und Übelkeit und Temperatur bis 39 C RR 145/86; PF 92/min Abd. weich, dtl. DS rechter UB ca. Mc Burney, kein Psoasschmerz, Loslassschmerz, kein KS Nierenlager Leukozyten ca /µl Sono: keine Kokarde, V.a. freie Flüssigkeit re. UB Arbeitsdiagnose? Weiteres Vorgehen?

34 Variable Lage der Appendix

35 Ultraschalluntersuchung Akute Appendizitis

36 Fallbeispiel Arbeitsdiagnose: V.a. Appendizitis Vorgehen: Krankenhauseinweisung Definitive Diagnose: Harnwegsinfekt

37 Bauchschmerz AS 06/13 Diagnostische Probleme Bei Anamnese und Untersuchungsbefund Frühsymptomatik Abwendbar gefährlicher Verlauf Abwartendes Offenhalten Atypischer Verlauf Multimorbidität Bei der apparativen Diagnostik keine komplette Untersuchungsmöglichkeit falsche Befunde

38 Sieb- und Koordinationsfunktion des Hausarztes 1. Entscheidung der Dringlichkeit weiterer Maßnahmen, Diagnostik und/oder (probatorischer) Therapie 2. Abwartendes Offenhalten mit ggf. täglichen klinischen Kontrollen 3. Einleitung einer gezielten fachärztlichen Diagnostik 4. Kontrolle und ggf. Anpassung der medikamentösen Therapie

39 Bauchschmerz AS 06/13 Take-Home-Messages Bauchschmerz in der Allgemeinpraxis relativ häufig; oft harmlose Erkrankungen, aber Vorsicht vor gefährlichen Ursachen Akutes Abdomen selten, jedoch sofortige Notfallmaßnahmen erforderlich Diagnostik oft kausale Abklärung, teils jedoch nur orientierend möglich Koordination weiterer fachärztlicher Untersuchungen

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Mitarbeit