Screening auf Gestationsdiabetes

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1 Dr. Bärbel Hirschhäuser Screening auf Gestationsdiabetes Quartals-Stammtisch der Gynäkologen 3. Mai 2012

2 Screening auf Gestationsdiabetes Medizinische Aspekte Anforderungen an Blutentnahme und Labor Praktische Umsetzung Wirtschaftliche Erwägungen 2

3 Screening auf Gestationsdiabetes Medizinische Aspekte Anforderungen an Blutentnahme und Labor Praktische Umsetzung Wirtschaftliche Erwägungen 3

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5 Definition DDG 2011 GDM ist definiert als eine Glucosetoleranzstörung, die erstmals in der SS mit einem 75-g-OGTT unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glucosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird. Die Diagnose ist bereits mit einem erhöhten Glucosewert möglich. 5

6 Gestationsdiabetes 2009: 3,4% GDM (AQUA-Institut) BRD HAPO-Studienkollektiv: 16,1 % 6

7 Gestationsdiabetes Neue DDG-LL 2011: neue Strategie Aufdecken von Diabetesrisiken in Früh-SS OGTT für alle in SSW Gewichtszielbereiche Einführung des generellen Screening auf GDM ab März

8 Differenzierung Diagnose eines manifesten Diabetes bei Erstvorstellung in der Schwangerschaft Diagnose eines Gestationdiabetes GDM im Laufe der Schwangerschaft 8

9 Rolle der Gynäkologen Ausschluß eines manifesten Diabetes bei Erstvorstellung Screening aller Schwangeren auf Gestationsdiabetes in SSW Initiierung eines 75-g OGTT v.a. bei Risikonstellation Pathologischer Biometrie Grenzwertigen BZ-Werten 9

10 Manifester Diabetes bei Erstvorstellung Risikoanalyse auf manifesten DM Alter >= 45 J. BMI >= 30 präkonzeptionell Körperliche Inaktivität DM 2 bei Eltern oder Geschwistern Ethnische Risikopopulation (Asien, Lateinamerika) Geburt eines Kindes >= 4500 Gramm Gestationsdiabetes in Vorgeschichte 10

11 Manifester Diabetes bei Erstvorstellung Risikoanalyse auf manifesten DM Arterielle Hypertonie (> 140/90) oder Therapie Dyslipidämie präkonzeptionell (HDL < 35 mg% u./od. Triglyceride >= 250 mg% Polyzystisches Ovarsyndrom Prädiabetes (IGT, IFG, HbA1c >= 5,7%) bei früherem Test außerhalb SS 11

12 Manifester Diabetes bei Erstvorstellung Risikoanalyse auf manifesten DM Klinische Zustände mit Insulinresistenz (z.b. Acanthosis nigricans) Vorbestehende KHK, pavk, zerebrale DBS Einnahme kontrainsulinärer Medikation (z.b. Glucocorticoide) 12

13 Manifester Diabetes bei Erstvorstellung Bei Erstbesuch in Früh-SS (< 24 SS-Wo) ausschließen bei allen Risiko-Patientinnen (DDG-LL) Anm.: Besser bei allen Patientinnen Durchführung Plasma-Glucose nüchtern oder Gelegenheits-Glucose Qualitätskontrollierte Methode! 13

14 Stellenwert des OGTT bei Risikokonstellation Keine generelle Empfehlung mehr für Durchführung des OGTT Bei Feststellung der SS, Woche 24 28, Woche Ggf. OGTT vor Woche 24 bei Hochrisiko (mehrere RF), individuelle Entscheidung! Grenzwertigen BZ-Werten 14

15 Manifester Diabetes bei Erstvorstellung Durchführung Untersucht mit qualitätskontrollierter Methode!! Venöse Gelegenheits-Plasmaglucose Nicht nüchtern >= 200 mg/dl venöse Nüchtern- Plasmaglucose Zweitmessung mg/dl Zweitmessung oder OGTT 15

16 Manifester Diabetes bei Erstvorstellung Durchführung Untersucht mit qualitätskontrollierter Methode!! Nüchtern-Plasmaglucose Mindestens 8 Stunden nüchtern (nur Wasser darf getrunken werden) >= 92 mg/dl Zweitmessung oder OGTT 16

17 Flußdiagramm Glukosekategorien nach DDG LL 2011 Gelegenheits-Glukose oder Nüchtern-Glukose >= 200 mg/dl >= 92 mg/dl Nüchtern-Glucose-Zweitmessung < 92 mg/dl mg/dl >= 126 mg/dl o.b. GDM Diabetes 17

18 Flußdiagramm Glukosekategorien Gelegenheits-Glukose oder Nüchtern-Glukose >= 200 mg/dl >= 92 mg/dl Nüchtern-Glucose-Zweitmessung < 92 mg/dl mg/dl >= 126 mg/dl Kontrolle GDM Diabetes 18

19 Gestationsdiabetes GDM Risikogruppen für GDM (DDG LL 2011) Anamnestisch-internistische RF Erstgradig Verwandte mit DM 2 Übergewicht BMI >= 30 präkonzeptionell Erkrankungen mit Insulinresistenz (z.b. PCO) Kontrainsulinäre medikamentöse Therapie Glucocorticoide (systemisch) Beta-Blocker Einige Antidepressiva 19

20 Gestationsdiabetes GDM Risikogruppen für GDM (DDG LL 2011) Forts. Anamnestisch-internistische RF Nachgewiesene passagere Glucoseintoleranz in der Anamnese Ethnische Gruppe mit Disposition zum Diabetes Mittlerer Osten Süd- und Ostasien (Indien, Pakistan, Bangladesch) Afrika Mittelamerika Erhöhtes Alter Keine zuverlässigen Daten, Angaben schwanken zwischen > 25 und > 35 Jahren 20

21 Gestationsdiabetes GDM Risikogruppen für GDM (DDG LL 2011) Anamnestisch-geburtshilfliche RF Gestationsdiabetes in früherer Schwangerschaft Wiederholungsrisiko 30 70% Habitueller Abort (>= 3) Kind mit Geburtsgewicht >= Gramm Kind mit schwerer kongenitaler Fehlbildung 21

22 Gestationsdiabetes GDM Risikogruppen für GDM (DDG LL 2011) Aktuell während SS auftretende RF Glucosurie Auch bei normaler Glucosetoleranz bei bis zu 40% der Schwangeren auftretend wegen herabgesetzter Nierenschwelle Nur bei < 10% der Schwangeren mit GDM findet sich eine Glucosurie Übermäßige Gewichtszunahme s. Tab. Polyhydramnion Fetale Makrosomie 80% der makrosomen Neugeborenen werden von Müttern mit normaler Glucosetoleranz geboren 22

23 Gestationsdiabetes GDM Risikogruppen für GDM (DDG LL 2011) Präkonzeptioneller BMI in kg/m² Empfohlene Gewichtszunahme in SS lt. IOM Gewichtszunahme gesamt in SS in kg < 18,5 12,5-18 0,5-0,6 Gewichtszunahme / Wo im 2. u. 3. Trim. in kg 18,5 25,9 11,5 16 0,4 0,5 25,0 29,9 7 11,5 0,2 0,3 >= ,2 0,3 23

24 Gestationsdiabetes GDM DDG 2011 Beschränkung des Screening auf Schwangere mit RF würde 40% der Fälle nicht erkennen Alle Schwangeren screenen SSW 50 g Glucose Challenge Test GCT ist der beste Vortest (zweizeitiges Vorgehen) Aber bei Frauen mit hohem Risiko ineffizient, da er in hohem Masse positiv sein wird und dann ein zweiter Test nötig ist daher diese evtl. gleich mit 75-g-OGT testen Prinzipiell 75 g OGGT als Screening für alle SS das beste Vorgehen (einzeitig) 24

25 Screening auf Gestationsdiabetes Richtlinien Wiederaufnahme eines Screenings auf GDM in Mutterschafts-Richtlinien, gültig ab 3. März 2012 Inhalt der Bekanntmachung Zielgruppe: Jede Schwangere, die nicht bereits einen manifesten Diabetes hat 25

26 Screening auf Gestationsdiabetes Richtlinien Ablauf Aushändigung eines Merkblattes frühzeitig zur Information der Schwangeren Durchführung zw. SSW und orale Gabe von 50 g Glucoselösung Unabhängig vom Zeitpunkt der letzten Mahlzeit Blutzuckermessung eine Stunde später BZ >= 135 mg/dl und <= 200 mg/dl 75-g-OGTT anschließen BZ >= 200 mg/dl = manifester Diabetes 26

27 Screening auf Gestationsdiabetes Medizinische Aspekte Anforderungen an Blutentnahme und Labor Praktische Umsetzung Wirtschaftliche Erwägungen 27

28 Screening auf Gestationsdiabetes Richtlinien Empfehlungen zur Qualitätssicherung Blutzucker-Bestimmung im Venenblut mittels standardgerechter und qualitätsgesicherter Glucosemessmethodik Angabe des Ergebnisses als Glucosekonzentration im venösen Plasma Geeignete Massnahmen zur Vermeidung von Verfälschungen der Messwerte durch Glykolyse vorsehen 28

29 Screening auf Gestationsdiabetes Richtlinien Werden Unit-use-Reagenzien und die entsprechenden Messsysteme in der patientennahen Sofortdiagnostik angewendet Herstellerangaben beachten Gilt RiliBÄK, insbesondere Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätskontrolle der Messsysteme Teil B1, Abschnitt u

30 Screening auf Gestationsdiabetes RiliBÄK KBV-Rundschreiben März 2011 POCT mittels unit-use-reagenzien sind von Ringversuchspflicht ausgenommen KBV Information 28/201 v. 22. Feb.2012 DDG Screening auf GDM Partner der Bundesmantelverträge haben noch keine Vereinbarung zu Qualifikations- und Qualitätsanforderungen vereinbart Zusätzliche externe Qualitätssicherung 30

31 Screening auf Gestationsdiabetes Anforderungen an Blutentnahme Nur Venenblut zulässig Plasma oder Vollblut Glycolysehemmung Entnahme mit speziellen Röhrchen Andere Verfahren nicht praktibel Alternative: sofortige Bestimmung POCT (z.b. Hemocue) aus EDTA-Blut 31

32 Glykolysehemmung NaFl alleine Glycolysehemmung nicht ausreichend Setzt erst nach 4 Stunden ein BZ-Abfall um bis zu 7% in 4 Std. NaFl und Citrat Praktisch vollständige Glycolysehemmung BZ-Abfall 0,3% in 2 Std.; 1,2% in 24 Std. EDTA als Antikogulans Terumo: VenoSafe Glycemia (DDG empfohlen) Sarstedt: GlucoExact (keine offiz.empfehlung bislang) 32

33 Blutentnahmesysteme Terumo VenoSafe Glycemia Evakuierte Röhrchen (Vakutainer) NaFl/Citrat als Trockensubstanz Gutes Mischen unbedingt notwendig Schlechte Kanülen, aktuell keine Sicherheitskanülen Zuhilfenahme von BD Vacutainer Safety-lok blood collection Set (kostet zusätzlich) Sarsted GlucoExact Nicht extrahiert Flüssiges NaFl/Citrat Gemisch Vollständige Füllung nötig 33

34 POCT mit Hemocue Plasmareferenziertes Gerät Venöse Blutentnahme mit EDTA-Monovette Gutes Durchmischen des Blutes (10 x kippen) Öffnen der Monovette Abpipettieren des venösen Vollblutes Aufbringen des Blutes auf Parafilm (hydrophobe Oberfläche) Ansaugen in Hemocue-Messküvette Sofortige Messung 34

35 POCT mit Hemocue Vollblutkalibriertes Gerät Bestimmung wie mit plasmakalibriertem Gerät Multiplikation des gewonnenen Wertes mit Faktor 1,11 (11%) 35

36 POCT mit Patientenmessgeräten Unzulässig zur Diagnosestellung Auch wenn Geräte nach DIN EN ISO verwendet werden CE-Kennzeichnung ist keine Zulassung und kein Gütesiegel Anforderung: 95% der Messwerte dürfen max. abweichen BZ-Bereich >= 75 mg/dl: +-20% (evtl. neu: 15%) BZ-Bereich <= 75 mg/dl: +-15% (evtl. neu 10%) Prüfung durch unabhängige Stelle ist keine Pflicht 36

37 Durchführung des 50 g OGTT Testes OGTT Lösung 50g/200 ml nicht kommerziell verfügbar 50 g wasserfreie Glucose abpacken lassen in Apotheke und in 200 ml Wasser rühren Nur 2/3 der üblichen Accuchek OGTT Lösung trinken lassen 37

38 Screening auf Gestationsdiabetes Medizinische Aspekte Anforderungen an Blutentnahme und Labor Praktische Umsetzung Wirtschaftliche Erwägungen 38

39 Screening auf Gestationsdiabetes Wirtschaftliche Erwägungen Bislang keine EBM Leistung Abrechnung nach GOÄ Anm.: Schwangere hat Anrecht auf Untersuchung, auch wenn Handling noch umständlich ist GKV zur Erstattung in voller Höhe verpflichtet OGTT Lösung oder Glucose kann auf Sprechstundenbedarf bezogen werden 39

40 Screening auf Gestationsdiabetes Wirtschaftliche Erwägungen Aktuell keinen neuen Hemocue anschaffen Kein Vorteil der kapillären Blutentnahme mehr Qualitätsanforderungen noch unklar 40

41 Fazit Screening auf GDM Screening als Leistung GKV positiv Aktuelles Handling noch umständlich DDG LL 2011 Rolle der Gynäkologen hervorgehoben Erkennung des manifesten DM bei Risiko Mehr Risikogruppen! Screening aller SS auf GDM Konsequente Umstellung auf qualitätsgesicherte Blutzuckerbestimmung! 41

42 Fazit Screening auf GDM DDG LL 2011 Forts. Offene Fragen: Welche Schwangeren sollen nach der 28. Woche nochmals bzgl. Entwicklung GDM untersucht werden und wie? Wäre es nicht sinnvoll bei allen Schwangeren einen manifesten DM auszuschließen auch aus praktischen Überlegungen = Vereinfachung bei vielen definierten Risikogruppen? 42

43 Rolle der Diabetes- Schwerpunktpraxen Mit-Betreuung der Patientinnen mit gesichertem GDM oder manifestem DM Ggf. Durchführung 75-g-OGTT bei positivem Screening 43

44 Kooperation in der Betreung von Schwangeren mit GDM/DM Wichtig!!!!! Gegenseitige Information Gynäkologe : Biometrie-Ergebnisse Indikation zur Insulintherapie unter Berücksichtigung der Biometrie Therapiezielmodifikation unter Berücksichtigung der Biometrie Diabetologe Insulintherapie Complianceprobleme 44

45 Modifizierte Therapieziele bei bekanntem Abdominalumfang AU-Messungen ab SSW 24, Kontrolle alle 2 3 Wochen < 10. Perzentile V.a. Wachstumsretard. Pathol. Doppler Perzentile > 75. Perzentile Asymmetrische Makrosomie NÜ < 105 mg/dl 1 h < 160 mg/dl NÜ < 95 mg/dl 1 h < 140 mg/dl NÜ < 85 mg/dl 1 h < 120 mg/dl 45

46 Wünsche und Vorschläge Eintragung der Biometriedaten Für Diabetologen verständlich Abdominalumfang mit Perzentilangabe Entwicklung gemeinsamer Kriterien für Betreuung von Risikopatientinnen nach SSW 28? BMI > 30, GMD, pathol. Biometrie, DM in Familie, HbA1c, grenzwertige BZ-Werte, ethn.risikogruppe Entwicklung von Informations-Tools? 46

47 Screening auf Gestationsdiabetes Ziele

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