ERMÄßIGUNGSANTRAG Fachbereich Kindertagesstätten

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1 ERMÄßIGUNGSANTRAG Fachbereich Kindertagesstätten Eingang: 1. Kind 2. Kind Name, Vorname Geburtsdatum Geschlecht weiblich männlich weiblich männlich Staatsangehörigkeit Name der Kindertagesstätte 1. Persönliche Daten der/des Antragsteller/s Name Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Verwandtschaftsverhältnis zum Kind Familienstand PLZ, Wohnort Straße, Hausnummer Telefon ausgeübte Tätigkeit (auch geringfügige Beschäftigungen oder Aushilfstätigkeiten) Arbeitgeber/Maßnahme (Name, Anschrift) Stand: /6

2 2. Weitere Personen im Haushalt Name Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Verwandtschaftsverhältnis zum Kind Nettoeinkommen Euro/mtl. Es wird nur eine Geschwisterermäßigung beantragt. (Dann ist es ausreichend, wenn Sie auf Seite 5 unterschreiben und die Anlage D beifügen.) 3. Wirtschaftliche Verhältnisse 3.1 Es gilt das Prinzip der Nachrangigkeit, d.h. vorrangige Ansprüche, z.b. gegenüber der Bundesagentur für Arbeit auf Gewährung von Kinderbetreuungskosten, oder gegen eine Krankenkasse, z.b. aufgrund von Kur- oder Rehabilitationsmaßnahmen, sind zunächst geltend zu machen. Eine auf Seite 1 aufgeführte Person hat vorrangige Ansprüche auf Kinderbetreuungskosten/-zuschüsse. ja Kostenträger mtl. Höhe 3.2 Eine auf Seite 1 aufgeführte Person erhält Leistungen nach dem SGB II (ALG II; Hartz IV) SGB XII (Sozialgeld) AsylbLG (Asylbewerber). ja Bescheid vom gewährt von bis 3.3 Wenn Ihr Kind/Ihre Kinder an der Mittagsverpflegung teilnimmt/teilnehmen: ja mein Kind/meine Kinder ist/sind im Besitz der Bildungskarte Kartennummer Kartennummer Es ist die Kartennummer von jedem an der Mittagsverpflegung teilnehmenden Kind einzutragen! Wenn ALG II, Sozialgeld oder Leistungen nach dem AsylbLG bezogen wird, bitte Bescheid des Jobcenters / Sozialamtes vorlegen, dann weiter mit 4. Stand: /6

3 3.4 Einkommen ART DER EINKÜNFTE Erwerbseinkommen brutto Erwerbseinkommen netto Arbeitslosengeld Lohnsteuerjahresausgleich Krankengeld Rente/n Wohngeld Kindergeld/-zuschlag Unterhalt/Unterhaltsvorschuss Elterngeld/Betreuungsgeld Sonstige Einkünfte (z.b. Zinsen, Mieten, Pachten) Euro/mtl. Euro/mtl. Selbständige, die ihr Einkommen nicht durch Vorlage der Gewinn- und Verlustrechnung bzw. Einnahmen-/Überschussrechnung und Steuerbescheid nachweisen können sind verpflichtet eine Selbsteinschätzung abzugeben. Art der selbständigen Tätigkeit: Voraussichtliche Betriebseinnahmen: Vom bis Hinweis: Von den Betriebseinnahmen werden pauschal 20% als Betriebsausgaben abgesetzt, sofern Sie nicht höhere Betriebsausgaben nachweisen. Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt. Änderungen meiner Einkommensverhältnisse werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Ort, Datum Unterschrift des Selbständigen Nur bei Selbständigkeit auszufüllen! Krankenversicherung (soweit nicht bereits beim Erwerbseinkommen Pflegeversicherung Rentenversicherung berücksichtigt, z.b. Beiträge zur freiwilligen Weiterversicherung bei einer gesetzlichen Krankenversicherung) Stand: /6

4 3.5 Ausgaben a) berufsbedingte Aufwendungen (Bitte Nachweise beifügen!) Fahrtkosten zur Arbeitsstätte Mutter/ Partnerin Vater/ Partner Bei Benutzung eines Kraftfahrzeuges Bei Benutzung Öffentlicher Verkehrsmittel Entfernung zur Arbeit (einfache Strecke in km) Anzahl Arbeitstage/Woche Kosten für Bus/Bahn Werbungskosten Es wird automatisch eine allgemeine Werbungskostenpauschale in Höhe von 16,67 monatlich je Erwerbstätige Person gewährt. Bei höheren Beiträge für Berufsverbände Arbeitsmittel Werbungskosten bitte Nachweise beifügen. Bis zu einem Brutto-Verdienst von einschließlich 400,00 werden keine Werbungskosten anerkannt. Mehraufwendungen infolge Führung eines doppelten Haushaltes Sonstige Art: b) Kosten der Unterkunft (Bitte Nachweise beifügen!) Miete inkl. Nebenkosten (kalt) Heizkosten Brennstoff Fernwärme Gas Öl Bei Wohnungs- und Hauseigentum bitte Anlage B ausfüllen und beifügen! c) Versicherungsbeiträge (Bitte Nachweise beifügen!) Kfz-Haftpflicht Bitte Nachweise Berufshaftpflicht beifügen! Privat-Haftpflicht Es wird automatisch ein Pauschbetrag in Höhe von 30,00 monatlich je volljähriger Person von deren Einkommen abgesetzt. Hausrat Riesterrente d) Unterhaltsverpflichtungen (Bitte Nachweise beifügen!) Empfänger Verwandtschaftsverhältnis Unterhaltsbetrag Stand: /6

5 e) Mehrbedarfe Unter bestimmten Voraussetzungen können Mehrbedarfe berücksichtigt werden. Dies gilt für alle Angehörigen innerhalb des Haushaltes. Ein(e) Angehörige(r) innerhalb der Haushaltsgemeinschaft ist schwanger. (Legen Sie bitte den Mutterpass vor!) Name, Vorname:... voraussichtl. Entbindungstermin:. gehört zum Personenkreis der schwer behinderten Menschen und erhält Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. (Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid vor!) Name, Vorname:... Bedarf aus medizinischen Gründen einer kostenaufwändigen Ernährung. (Zum Nachweis der Erforderlichkeit und der Art des Mehrbedarfes ist der anliegende Vordruck (Anlage C) von Ihrem Hausarzt auszufüllen. 1. Name, Vorname: Name, Vorname: Erklärungen Werden sich die Einkommensverhältnisse in den nächsten 12 Monaten voraussichtlich ändern? ja, weil... nein Es ist bekannt, dass die vorstehenden Angaben für die Gewährung von Ermäßigungen notwendig sind. Die mitgeteilten Daten werden ausschließlich für diesen Zweck erhoben und gespeichert. Eine Weitergabe erfolgt nicht. Ich versichere/wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben und verpflichte(n) mich/uns, Änderungen unverzüglich mitzuteilen. Mir/Uns ist bekannt, dass eine Ermäßigung auch rückwirkend aufgehoben und höhere Gebühren/Teilnahmebeiträge nachgefordert werden können, wenn vorsätzlich oder grob fahrlässig falsche oder unvollständige Angaben gemacht wurden. Mit der Unterschrift trete(n) ich/wir meinen/unseren Anspruch gegen den Kreis Segeberg bzw. die Stadt Norderstedt als Träger der öffentlichen Jugendhilfe auf Ermäßigung des Teilhaberbetrages für mein(e)/unser(e) Kind(er) an den Kindergartenträger ab Ort, Datum Unterschrift(en) des/der Sorgeberechtigten Hinweise Der Teilnahmebeitrag ist bis zur Entscheidung über Ihren Antrag auf Ermäßigung in voller Höhe zu zahlen. Um Verzögerungen bei der Bearbeitung Ihres Antrages zu vermeiden, achten Sie bitte darauf, dass Sie Ihre Angaben zu Ihren wirtschaftlichen Verhältnissen durch entsprechende Unterlagen nachweisen. Stand: /6

6 Folgende Unterlagen/Nachweise werden unbedingt benötigt: Brutto- und Nettoverdienstbescheinigungen der 12 vorangegangenen Monate sowie Nachweise über Sonderzuwendungen, z.b. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld (soweit diese nicht der Verdienstbescheinigung entnommen werden können). Am einfachsten ist es, wenn Sie die Anlage A von Ihrem Arbeitgeber ausfüllen lassen. Lohn- bzw. Einkommensteuerbescheid. Selbständige legen die Gewinn- und Verlustrechnungen bzw. Einnahmen-/ Überschussrechnungen und Steuerbescheide der letzten 3 Jahre oder ggf. eine Bescheinigung des Steuerberaters sowie Nachweise über die private Krankenversicherung, Unfallversicherung und Leistungen für die Altersversorgung vor. Leistungen der Sozialversicherungsträger (Agentur für Arbeit, Krankenkasse, BfA, LVA) z.b. Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld, Krankengeld, Altersrente, Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeitsrente etc., sind durch die entsprechenden Bewilligungsbescheide nachzuweisen. Wer Arbeitslosengeld II bzw. Sozialgeld erhält, braucht lediglich den aktuellen Bescheid über diese Leistung vorlegen. Nachweis über die Höhe des Kindergeldes/-zuschlages. Nachweis über Unterhaltszahlungen (auch Unterhaltsvorschussleistungen durch das Jugendamt). Wohngeldbescheid (unbedingt auch ablehnende Bescheide vorlegen). Bescheid über die Höhe des Elterngeldes nach dem Bundeselterngeld- und elternzeitgesetz (BEEG) Bei Mietverhältnissen den Mietvertrag und die letzte Mietänderungsmitteilung vorlegen. Hieraus müssen die Angaben über die aktuelle Kaltmiete, die Heizkosten sowie die Nebenkosten und die Wohnfläche zu ersehen sein. Bei Wohnungs- und Hauseigentum die entsprechenden Darlehensverträge, aus denen sich die Höhe der Leistungsraten ergibt (Zins- und Tilgungsplan), sowie Nachweise über die Bewirtschaftungskosten, z.b. Wasser/Abwasser, Grundsteuer, Schornsteinfegergebühr, etc. vorlegen. (Anlage B) Die Höhe der Versicherungsbeiträge ist durch die Vorlage von aktuellen Beitragsabrechnungen nachzuweisen. Kapitalbildende Versicherungen können nur unter besonderen Voraussetzungen, Rechtsschutzversicherungen können nicht anerkannt werden. Bei Kindergärten in Trägerschaft der Kirchen und Freien Träger die Anlage D. Wenn Sie Bezieher von Arbeitslosengeld II, Sozialgeld, Wohngeld oder Kindergeldzuschlag sind und Ihr Kind/Ihre Kinder an der Mittagsverpflegung teilnehmen ist außerdem die Bildungskarte vorzulegen. Stand: /6

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